Control prenatal: recomendaciones para promoción de la salud y prevención de enfermedades

Recomendaciones
de control
prenatal
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
De acuerdo a Guías Mexicanas de Práctica
Clínica:
• IMSS-028-08 (2010): Control prenatal
con enfoque de riesgo
• IMSS-028-08 (2017): Control prenatal
con atención centrada en la paciente
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Hospital General de Zona 02 – UMF 023
Rotación de GyO Internado médico de Pregrado
Pascacio Hernández Emmanuel MIP

Aspectos conceptuales
• Conjunto de acciones que involucra una serie de visitas
de parte de la embarazada a la institución de salud y la
respectiva consulta médica.
Definición
• Prioridad que forma parte de las políticas públicas como
estrategia para optimizar resultados del embarazo y prevenir
mortalidad materna-perinatal.
• Permite identificar complicaciones del embarazo y establecer
medidas preventivas oportunas de acuerdo al contexto clínico.
• Contribuye a asegurar mejores resultados para la madre y el
recién nacido.
Importancia
1/21/2023
I. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS. Pp. 8-9
II. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. pp. 7.
2

1/21/2023
I. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS. Pp. 9 3
• Tétanos neonatal
y materno
• Anemia
• Transmisión de
VIH
• Elaboración
de plan
previo al
parto
• Cicatrices uterinas
• Presentación
anormal
• RPM
• Preeclampsia
• Sangrado en el
embarazo
• Hipertensión arterial
• Diabetes gestacional
• Sífilis
• Infección de vías
urinarias
• Infección por VIH
• Malnutrición
Tamizaje,
tratamiento
y vigilancia
Evaluación-
detección de
factores de riesgo,
y manejo de
complicaciones
obstétricas
Prevención
sistemática
de
patologías
Planificación
Objetivos

¿Importancia?
Características de las defunciones fetales registradas en México durante 2020. Comunicado de Prensa No. 504/21. INEGI. 1/21/2023 4
Características de la defunción fetal
• 2020: 22,637 defunciones fetales (1.79 x
10,000 habs.)
• SSA-IMSS atendieron 67.3% de casos
• 82.9% de casos anteparto; 15.6% casos
durante parto y 1.5% no especificado
Características del embarazo y el parto
• 81.7% mujeres sí recibieron atención
prenatal, pero 65.4% solo de 1-5 consultas.
Características del feto o producto
• Muertes fetales tardías representan 42.4% de
casos (>28 SDG)
• Mayor frecuencia en fetos de sexo masculino

Mortalidad materna
I. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS. Pp. 9 1/21/2023 5

1/21/2023
II. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. pp. 10-13.
6
Actividad física
• Actividad sexual y ejercicio físico
anaeróbico moderado son
seguros durante el embarazo
• Evitar ejercicios que involucren:
riesgo de trauma abdominal,
caídas o excesivo esfuerzo
articular; deportes de alto
impacto, deportes de contacto y
vigorosos (tenis, buceo)
• Se recomienda ventine minutos
de ejercicio ligero 5 días/semana
Recomendaciones de acuerdo a GPC
Promoción a la salud

Uso de multivitamínicos
• Recomendable en:
• Mujeres con bajo peso
• Fumadoras
• Si hay consumo de sustancias ilícitas
• Vegetarianas
• Gestación múltiple
Uso de ácido fólico
• Dosis recomendada mínima: 400 µg/día en
toda embarazada
• Dosis alta de 5 mg: solo en caso de
contextos clínicos seleccionados
1/21/2023
II. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. pp. 10-13
7
Dosis altas de ácido fólico:
• Embarazo previo con feto y
defecto de tubo neural
• Miembros de la familia con
defecto de tubo neural
• Uso de fármacos con efecto anti-
folato
• Mutaciones genéticas de la vía
metabol. del ácido fólico y/o sus
receptores
• Diabetes mellitus tipo 1 o 2 mal
controlada
• Pobre ingesta de ácido fólico en
la dieta
• Tabaquismo activo o pasivo
• Antecedente de anticonceptivos
orales
• Enfermedad intestinal
inflamatoria (celíaca o Crohn)

Dieta balanceada proteínico/energética
• Reduce riesgo de bajo peso fetal al nacer
• Consumo de dos porciones de pescado y
mariscos por semana (fuente Omega-3)
• Reducción de la ingesta de cafeína a <2 tazas
diarias (<182 mg/día)
• Desaconsejar consumo de alcohol (síndrome
de alcohol fetal)
• Ingesta de vitamina A (prevención ceguera
nocturna, anemia materna)
Ingesta de Vitamina A
• Prevención de ceguera nocturna y anemia
materna
1/21/2023
8
No se recomienda
suplementación
rutinaria de:
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina E

Suplementación con hierro
• Reduce incidencia de anemia materna
• A partir de las 20 SDG idealmente
• Dosis: 30-60 mg/día
Suplementación con calcio
• Reducción de riesgo de hipertensión
gestacional y preeclampsia
• Recomendado en pacientes con baja
ingesta dietética (<600 mg/día)
• Dosis: baja ingesta: 1 gr/día; puede
aumentarse de 1.5-2 gr/día
1/21/2023
9

Respecto al estreñimiento
• Recomendable que toda persona
embarazada tenga un consumo total
de agua de 3.1 litros en promedio
(ingesta de líquido de 2.3 litros)
• Si hay estreñimiento, recomendado
incremento de ingesta de fibra
dietética por comida (Plantago
psyllium, 2 cucharadas en agua a
dosis respuesta)
• Considerar uso de laxantes
1/21/2023
10
No se recomienda
consumo asiduo
de:
Agua con sabor
Bebidas
carbonatadas
Bebidas
energéticas
Bebidas de frutas

Educación para la salud
• Educar sobre conocimiento
adecuado de signos de
alarma obstétrica
• Falta de
identificación/reconocimi
ento oportuno de tales
signos puede complicar
el curso del embarazo y
pone en riesgo la salud
materna y perinatal
1/21/2023
11
Considerar:
• Cefalea intensa
• Zumbido de oídos
• Visión borrosa con fotopsias
• Náuseas/vómitos frecuentes
• Hipomotilidad fetal >2 horas si >28 SDG
• Palidez marcada
• Edema de pies, manos o cara
• Pérdida de líquido o sangre por vía transvaginal
• Aumento de peso >2 kg/semana
• Fiebre
• Contracciones uterinas de 3-5 minutos de duración en
<37 SDG
• Dolor abdominal persistente (bajo vientre) de cualquier
intensidad
• Dificultad para respirar
• Aumento de número de micciones y molestias al orinar
• Convulsuones

Prevención de enfermedades
Vacunación
• Embarazo no es una
contraindicación absoluta
para vacunación
• Vacuna TDPA.
• Vacuna de influenza
trivalente inactivada
• Vacuna de hepatitis B
siempre haya factores de
riesgo de infección durante
embarazo
1/21/2023
12
Insoinmunización materno-fetal
• Medidas preventivas más efectivas
• Determinar en período
preconcepcional o primer trimestre
gestacional ABO/RhD materno
• Identificar existencia de
isoinmunización con prueba de
Coombs directo en pacientes de
riesgo
• Antecedente de inmunización previa
• Aplicar g-globulina anti-D: si hay
factores de riesgo y de acuerdo a
recomendaciones de GPC
• Reducir número de embarazos

Riesgo de sensibilización en la persona embarazada
Rh negativa
Embarazada Rh(-) con
pareja Rh(-)
Implica que ambos padres con homocigotos (dd) y no habrá
necesidad de pruebas adicionales
pareja Rh(+)
Existe incompatilibilidad al Rh. Se debe definir si la madre está o no
sensibilizada por medio de historia obstétrica indagando sobre
abortos, partos pretermino, muertes intrauterinas, estado de las
personas recién nacidas, antecedente de ictericia neonatal, uso de
fototerapia o exanguíneo-transfusión durante periodo postnatal. Se
complementará estudio con prueba de Coombs indirecta.
incompatibilidad al Rh y
Coombs indirecto (-)
Valorar la posibilidad de alounmunización durante el embarazo y tratar de
detectar lo más pronto posible
incompatibilidad al Rh y
Coombs indirecto (+)
SENSIBILIZADA
Requerirá seguimiento, vigilancia y tratamiento dirigido
1/21/2023
Prevenció, diagnóstico y manelo de la aloinmunización materno-fetal. México. Secretaría de Salud. 2011. 13

Prevención de enfermedades: aplicación inmunoglobulina anti-D
1/21/2023
14
• Aplicar nueva dosis a las 28 semanas de gestación
• Si aplicación previa entre 13-20 semanas, repetir dosis a las 34 semanas de
gestación
Persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada y con
aplicación de vacuna durante primer trimestre
• Aplicar segunda dosis 13 semanas después
Si primera aplicación posterior a las 21-27 semanas
• Aplicación dentro de primeras 72 horas postparto
Primera dosis posterior a las 28 semanas de gestación

Depresión en el
embarazo
• Es recomendable realizar
tamizaje de la depresión en la
persona embarazada y en el
periodo postparto.
• Se recomienda utilizar escala
de Edimburgo.
• Fomentar en la pareja
participación y apoyo
emocional durante
gestación.
1/21/2023
15
• Ansiedad materna
• Acontecimientos vitales
estresantes
• Antecedentes
personales de depresión
• Falta de apoyo social
• Violencia doméstica
• Embarazo no deseado
• Dinámica de relación de
pareja
Factores de riesgo

1/21/2023
16
Enfermedad periodontal
• Se asocia a parto
pretérmino/peso bajo para edad
gestacional y el riesgo parece
incrementarse cuando esta
evoluciona durante la
gestación.
• Probablemente debido a la
transmisión hematógena de los
microorganismos patógenos y a
la liberación de mediadores
inflamatorios y prostaglandinas
a la circulación materna.
Acciones de
prevención en salud
Promoción de la salud oral
Limitar dieta
azucarada
Uso de
productos de
limpieza
Búsqueda
intencionada
de casos
Tratamiento
oportuno

Promoción de la salud
Toxicomanías
• Se debe
recomendar:
• Evitar consumo
de tabaco
• Evitar consumo
de marihuana
1/21/2023
I. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. pp. 13-18 17
Infecciones adquiridas por
alimentos
• Relacionado principalmente a
infecciones por Salmonella:
• Evitar ingesta de huevos crudos o
parcialmente cosidos o alimentos
que los puedan contener (mayonesa
casera)
• Evitar ingesta de alimentos
parcialmente cosidos (sobre todo
aves)
• Dar medidas de higiene básicos,
evitar consumir alimentos callejeros

I. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS. Pp. 28-34 1/21/2023 18
Cribado sistemático
• En primera consulta de control prenatal
(idealmente <13 SDG), solicitar:
• Biometría hemática completa
• Grupo sanguíneo y Rh
• Química sanguínea: glucosa, creatinina,
ácido úrico
• Examen general de orina
• Urocultivo (detección de bacteriuria
asintomática)
• VDRL/VIH (prueba rápida voluntaria)
• Serología para Hepatitis A, B y C (de contar
con el recurso)
• Papanicolau
Tamizaje de patologías

Diabetes gestacional
• Se recomienda evaluar el riesgo de diabetes
gestacional en toda persona embarazada desde
primera consulta prenatal
• Realizar glucosa plasmática en ayuno en primera visita
prenatal o <13 SDG
• Realizar curva de tolerancia a la glucosa entre
semana 24-28 de gestación en mujeres de
moderado o alto riesgo que obtuvieron resultado
normal de glucosa en primera visita prenatal
• Si se cuenta con resultado de glucosa en ayunas >92
mg/dl, realizar búsqueda de DMG en uno o dos pasos
de acuerdo a criterio médica e infraestructura médica
de la unidad
• ¿Diabetes pregestacional? Hacer diagnóstico <13
SDG de acuerdo a criterios estándar para DM2.
• Se recomienda realizar pruebas si hay presencia de
glucosuria en exámenes rutinarios
• Glucosa plasmática en ayuno: >92 mg/dl
• Glucosa plasmática 1 hora poscarga: >180
mg/dl
• Glucosa plasmática 2 horas poscarga: >153
mg/dl
• Diagnóstico con 1 valor alterado
Criterios diagnósticos en 1 paso
• Glucosa plasmática en ayuno:
COUSTAN/CARPENTER >95 mg/dl; NDDG
>105 mg/dl.
• Glucosa plasmática 1 hora poscarga:
>190 mg/dl.
• Glucosa plasmática 2 horas poscarga:
>165 mg/dl.
• Glucosa plasmática 3 horas poscarga:
>145 mg/dl
• Diagnóstico con 2 valores por encima de
valores de referencia
Criterios diagnósticos en dos
pasos:

Evaluación
de riesgo
de diabetes
gestacional
1/21/2023 20
Riesgo bajo
• Grupo étnico con bajo riesgo de diabetes
• Sin diabetes conocida en familiares de primer grado
• Edad menor a 25 años
• IMC normal antes del embarazo
• Peso normal al nacer
• No antecedente de alteración en metabolismo de la glucosa, sin
historia de pobres resultados obstétricos
Riesgo intermedio
• Mujeres que no cumplan criterios de bajo ni alto riesgo
Riesgo alto
• Obesidad severa
• Diabetes conocida en familiares de primer grado
• Antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa (diabetes o
intolerencia) en embarazo previo
• Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa; diagnóstico previo
de síndrome de ovarios poliquísticos
• Antecedente de productos macrosómicos (>4 kg al nacer)
• Presencia de glucosuria

Hipertensión gestacional/preeclampsia
• Se recomienda evaluar factores de riesgo
para detección oportuna
• Realizar verificación de signos vitales (esencial
TA) en todas las consultas prenatales
• Mantener cifras de TA con PAS 115-120 y PAD
65-80 mmHg durante primer trimestre
• Se recomienda medir índice de pulsatilidad de
arterias uterina y cálculo de índice de
pulsatilidad medio entre 11-13.6 SDG (en caso
de contar con recurso
• Persona embarazada diagnóstica o con riesgo
elevado de desarrollo, es recomendable solicitar
recolección de orina en proteína de 24 horas en
cada visita de control prenatal
Factores de riesgo asociados
a estados hipertensivos del
embarazo
• Paridad
• Historia familiar de
preeclampsia
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial crónica
• Enfermedad autoinmune
• Presión arterial materna
• Edad materna
• Índice de masa corporal
• Raza
• Estado socioeconómico

Infección por VIH
• Durante primera visita prenatal, se
debe ofrecer información e investigar
probabilidad de infección por VIH
• Realizar prueba rápida en primera
instancia
• Búsqueda intencionada de factores de
riesgo socioculturales/geográficos
• Realizar consejería individualizada
• Realizar investigación más profunda en
caso de contar con sospecha clínica
firme
Factores de riesgo
socioculturales/geográficos
• Mujeres que han tenido
contacto sexual con
compañeros infectados por
VIH
• Antecedente de infecciones
de transmisión sexual
• Trabajadoras sexuales
• Antecedente de uso de
drogas intravenosas
• Historia de transfusión (<
1986)
• Relaciones sexuales sin
protección con más de una
pareja

Parto pretérmino
• Durante primera visita prenatal, se debe
identificar factores de riesgo para parto
pretérmino
• Sistema de cuantificación sólo por historia
clínica no son recomendados como
herramienta única
• Se recomienda cribado de longitud cervical (si
se cuenta con recurso) en mujeres con
factores de alto riesgo para parto pretérmino
• No se recomienda la medición de longitud
cervical rutinaria como método de
screening y predictor de parto pretérmino
en mujeres sin factores de riesgo

Factores de
riesgo para
parto
pretérmino
1/21/2023 24
Riesgo bajo
• Mujeres que cumplan al menos uno de los siguientes factores de riesgo
• Raza africana y afrocaribeña
• Peso bajo materno
• Obesidad materna
• Enfermedad periodontal
• Tabaquismo (>10 cigarrillos/día)
• Vaginosis bacteriana
• Sangrado transvaginal en 2do trimestre
• Embarazo con técnica de reproducción asistida
• Miomatosis uterina submucosa
• Periodo intergenésico menor a 18 meses
Riesgo alto
• Mujeres que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo
• Antecedente de parto pretérmino previo
• Antecedente de 3 pérdidas o antecedente de parto pretérmino espontáneo <34 SDG
• Gestación gemelar
• Mujeres con embarazo único y longitud cervical menor de 25 mm medida por ecografía
transvaginal entre 20-24 semanas
• Mujeres con embarazo y longitud cervical menor de <15 mm a las 14-15 semanas
• Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto
• Gestación múltiple
• Polihidramnios
• Defectos mullerianos (útero didelfo, septado, unicorne, arcuato)
• Antecedente de cono cervical (vol. 2.6 cms cúbicos o escisión >15 mm de profundidad en
zona de transformación
• Más de dos factores de riesgo bajo

Estratificación de riesgo Papiernik-Berhauer modificado por
Gonik-Creasy para parto pretérmino
1/21/2023 25
PUNTAJE
ESTATUS
SOCIOECONÓMICO
HISTORIA OBSTÉTRICA PREVIA HÁBITOS DIARIOS EMBARAZO ACTUAL
1 2 hijas(os) en casa
Bajo estatus
socioeconómico
1 aborto con intervalo
intergestacional <1 año
Trabajo fuera de casa Fatiga no usual
2 <20 años; >40 años;
madre soltera
2 abortos Tabaquismo >10 cigarrillos/día;
subir >3 pisos por escaleras sin
elevador
Ganancia de peso <13 kg a las 32 SDG;
albuminuria, hipertensión, bacteriuria
3 Muy bajo nivel
socioeconómica; talla
<150 cm, peso >45 kg
3 abortos Trabajo pesado; viajes diarios con
trayectos largos fatigantes
Pérdida de peso >2 kg, cabeza fetal
encajada a las 32 semanas
4 <18 años Pielonefritis Sangrado después de 12 SDG, cérvix
corto, borramiento y dilatación cervical,
actividad uterina
5 Malformación milleriana, aborto
2do trimestre, exposición a
dietilestilbestrol
Placenta previa
Polihidramnios
10 Parto pretérmino previo, aborto 2do
trimestre de repetición
Embarazo gemelar, cirugía abdominal
Puntuación > 10 se clasifica como de alto riesgo de trabajo de parto pretérmino.

Infección de vías urinarias
• Se recomiendan modificaciones en estilo de vida:
micción frecuente y completa, micción posterior a
relaciones sexuales, consumo de líquidos
abundantes (>2 l), técnicas de limpieza urogenital
• Pacientes deben ser evaluadas para detectar
bacteriuria asintomática en primera consulta de
control prenatal (↓ riesgo pielonefritis y
complicaciones materno-fetales): tamizaje con
EGO a 12-16 semanas de gestación
• EGO de seguimiento: 18-20 y 32-34 SDG.
• Se debe otorgar tratamiento para bacteriuria
asintomática (4-7 días tratamiento)
• Se recomienda considerar de igual forma
tratamiento para vaginitis infecciosa
Recomendaciones específicas
• Bacteriuria asintomática:
indicado solo al comienzo del
segundo trimestre del
embarazo.
• Elección de ATB acorde a
resultado de antibiograma.
• De elección, uso de
amoxicilina (toxicidad fetal
mínima) a dosis de 500 mgs
cada 6 horas (esquema
recomendado monoterapia).
• Esquema doble:
nitrofurantonína 100 mgs cada
6 horas + amoxicilina 500 mgs
cada 6 horas.

1/21/2023 27
¿Cuántas consultas
prenatales?
• Primera consulta debe ser lo
más temprano posible
(primer trimestre); enfocarse
a descartar y tratar
padecimientos subyacentes.
• OMS: 5 consultas mínimas
• Embarazadas de bajo
riesgo: 4 consultas
mínimas
Evaluación clínica: intervenciones
I. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. pp. 18-32

1/21/2023 28
Recomendaciones de intervención por consulta/edad gestacional
•<12 SDG
•Dar información, discutir problemas y resolver
preguntas
•Identificar mujeres con alto riesgo de
resultados adversos del embarazo
•Descartar incompatilibilidad a grupo/Rh,
anemia hipocrómica/megalobástica, sífilis
•Solicitar grupo/Rh, biometría hemática, EGO,
VDRL, urocultivo
•Calcular fecha probable de parto por FUR
•Calcular y registrar IMC, TA
Primera
consulta
• Revisar, discutir y registrar
resultados de todos los
exámenes
• Considerar suplementación de
hiero obligatoria si Hb <11 g/dl
• Medir y registrar TA
• Dar información y educación
para la salud del embarazo
16 SDG • Realizar USG para detectar
anomalías estructurales
• Medir y registrar TA
• Si hay placenta previa,
recomendar realizar otro USG a
la semana 36
18-20 SDG

1/21/2023 29
• Medir fondo uterino,
presión arterial y
descartar proteinuria
• Dar información y
educación para la
salud del embarazo
25 SDG en
primigestas
• Nuevo examen para detección de
anemia/células atípicas;
suplementar si Hb <10.5 g/do
• Ofrecer antivacuna anti-Rh-
negativo si es necesario
• Medir TA, fondo uterino y
descartar presencia de proteínas
en orina
• Realizar tamiz para DG
28 SDG • Medir fondo uterino, presión
arterial y descartar proteinuria
• Identificar mujeres
embarazadas que requieran
cuidados especiales
• Dar información con la
oportunidad de discutir dudas y
problemas
31 SDG

1/21/2023 30
• Ofrecer segunda dosis de vacuna
anti-Rh en mujeres Rh negativo
• Medir fondo uterino, TA y
descartar proteinuria
• Revisar estudios de control en
mujeres con tratamiento por
anemia
• Dar datos de alarma para
patologías de tercer trimestre
34 SDG
• Medir fondo uterino, presión
• Determinar posición fetal
preferente por USG
• En pacientes con reporte de
placenta previa realizar nuevo
USG para verificar posición de la
placenta
36 SDG • Descartar presentación
anormal del producto y
asegurar una atención
oportuna para evitar
posmadurez
37 SDG

1/21/2023 31
• Medir fondo uterino,
TA y descartar
proteinuria
• Insistir en medidas
preventivas de
embarazo posmaduro
38 SDG
• Medir fondo uterino, presión
• Dar información con oportunidad
de descutir dudas y problemas
• Valorar envío a urgencias gineco-
obstetricia para valorar inducción
del trabajo de parto
>40 SDG

1/21/2023 32
Control de comorbilidades durante el embarazo
I. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS. Pp. 35-48,
Recomendaciones generales
• Se recomienda no suspender uso de metformina en embarazadas con diabetes pregestacional y adecuado
control metabólico u hiperglucemia condicionada por otras comorbiidades (p. ej., SOP)
• Exámenes de laboratorio recomendados para monitoreo de trastornos hipertensivos del embarazo:
hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, AST, ALT, DHL, creatinina y cuantificación de proteínas en
orina de 24 horas, medición de ácido úrico (marcador de gravedad)
• Ajuste de terapia antihipertensiva en pacientes embarazadas al inicio de la gestación; fármacos
reomendados: alfametildopa, labetalol, hidralazina, nifedipino, metoprolol/propanolol
• Tiroidopatía: realizar pruebas de función tiroidea si hay historial previo, realizar ajuste de tratamiento de
reemplazo para mantener niveles adecuados (especialmente, primer trimestre)
• Enfermedad convulsiva: cambiar politerapia a monoterapia + suplementación de ácido fólico
• En caso necesario, investigar factores maternos que influyen en transmisión de VIH (cuenta baja CD4,
enfermedad avanzada, infecciones de transmisión sexual)
• Si hay sensibilización a antígeno RhD, realizar títulos por mes hasta las 24 SDG; posteriormente cada 2
semanas
• Realizar medición de la velocidad sistólica máxima de la arterial cerebral media en todos los casos que se
detecte Coombs indirecto positivo (anemia fetal severa)
• Recomendable evaluar niveles de hemoglobina en cada trimestre del embarazo; suplementar si hay niveles
<11 g/dl

1/21/2023 33
Recomendaciones generales de
evaluación
• Medir y registrar peso y estatura en cada cita
• Evaluar presentación fetal mediante
maniobras de Leopold especialmente a >36
SDG
• Realizar USG transabdominal en toda mujer
embarazada a las 36 SDG para confirmar
presentación y descartar placenta previa
asintomática
• Determinar altura del fondo uterino
• Registrar frecuencia cardíaca fetal con
dophtone
• Enviar a valoración de urgencias gineco-
obstétrica >41 SDG para valorar inducción del
trabajo de parto
Síntomas/situaciones especiales
• En caso de hiperémesis gravídica, canalizar al
ginecoobstetra
• Aconsejar a mujeres que presenten pirosis
durante embarazo modificar estilo de vida y dieta
• Investigar datos clínicos para preeclampsia si
hay epigastralgia >20 SDG
• Realizar recomendaciones para constipación
• Informar a las mujeres sobre falta de evidencia
de actividad en el tratamiento de hemorroides
durante el embarazo; recomendar modificación
dietética
• Dar información sobre presencia de venas
varicosas como síntoma común del embarazo
• Dar educación sobre alteraciones de la secreción
vaginal (infecciones vulvovaginales)
• Informar sobre fisioterapia y masajes para aliviar
el dolor de espalda durante el embarazo

1/21/2023 34
Datación de edad gestacional
• Importante estimar de forma precisa,
en semanas.
• Puede considerarse usar FUR si es
confiable y con ciclos menstruales
regulares.
• Métodos clínicos de evaluación: historia
clínica (FUM para calcular FPP), examen
físico (AFU)
• USG de primer trimestre es el
predictor más preciso para calculo de
EG (hasta 13.6 SDG; variación ±5-7 días
respecto a FUR; medición de longitud
cráneo-caudal)
• Una AFU anormal para EG justifica
realizar USG obstétrico complementario
Respecto a los métodos de datación…
• Regla de Naegele es el método más común
para establecer FPP
• Factores que limitan exactitud de FUR:
ciclos menstruales no regulares,
variaciones cronológicas entre fertilización-
implantación, no recuerdan FUR, sangrado
precoz o uso reciente de anticonceptivos
hormonales
• Estimación por AFU: patologías pueden
distorsionar evaluación (miomatosis uterina,
obesidad, polihidramnios, etc)
• Falta de correlación entre medición de AFU
y EG sigue siendo forma de suponer
alteración del crecimiento fetal >22 SDG
• No se recomienda estimar gestaciones
postérmino por FUR.

1/21/2023 35
Primer trimestre
• Es recomendable ofrecer
a persona embarazada
USG
• Determinar edad
gestacional y número de
fetos
• Determinar marcadores
de aneuploidía y riesgo de
preeclampsia (si se
cuenta con recursos)
Tercer trimestre
• Evaluación de EG por
USG del tercer trimestre
es el método menos fiable
(variación ±21-30 días)
• Mayor riesgo de datar feto
como pequeño en reporte
de USG: se recomienda
repetir (intervalo 15 días)
para estimar intervalo de
crecimiento

I. Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica
Clínica. México, IMSS. Pp. 35-48
II. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. pp.
18-32
1/21/2023 36
Cardiopatía en el embarazo
• Búsqueda de signos/síntomas:
• Síntomas: síncope, disnea paroxística nocturna,
disnea en reposo, tos crónica o persistente,
hemoptisis, clínica de angina
• Signos: infarto, estertores, hepatomegalia,
cardiomegalia, taquicardia sostenida, arritmia
documentada, aparición de nuevos soplos,
cianosis, anasarca, ingurgitación yugular
persistente
• Se recomienda medición de PA y exploración
del área cardíaca en cada consulta prenatal
(debut en el transcurso del embarazo)

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Trastornos hipertensivos del
embarazo
• Persona embarazada con baja sospecha
de preeclapmsia deben ser evaluada
para detección de proteinuria en cada
visita prenatal a través de tira reactiva
• Toma de ácido acetilsalicílico (80-150
mg/día) en paciente con factores de riesgo
para estos trastornos tienen mejores
resultados en prevención de preeclampsia.
• Inicio tardío de toma de AAS se asocia con
desprendimiento prematura de placenta
normoinserta (>16 SDG) y toma prematura
(<12 SDG) se asocia con defectos
congénitos de pared abdominal
Examen de senos
• No se recomienda el examen de
rutina de senos durante la atención
prenatal para la sola promoción de
la lactancia materna posnatal
•Examen pélvico
• Realizar de forma selectiva acorde
a condiciones clínicas y
sintomatología de cada paciente
• Contextos: anomalías anatómicas,
presencia de infecciones vaginales,
pelvimetría, condiciones clínicas
del cuello uterino (signos de
incompetencia cervical)

1/21/2023 38
Evaluación del fondo uterino
• Primera herramienta de
detección en caso de sospecha
de alteración del crecimiento
fetal.
• Se recomienda registro de AFU
para identificar a quienes requieran
evaluación sonográfica del
crecimiento fetal.
• En cada cita se debe determinar la
altura del fondo uterino para
detecta productos mayores o
menores para edad gestacional
Altura uterina esperada en
función del trimestre de
gestación
Altura uterina
(centímetros)
Semanas de
gestación
20 18
24 22
28 26
32 30
34 33

1/21/2023 39
Evaluación fetal
• Permite identificar fetos en riesgo de
lesión y muerte intrauterina
• Objetivos: prevenir muerte fetal,
prevenir/minimizar morbilidad
perinatal, evitar intervenciones
innecesarias (esp. feto prematuro,
embarazo de alto riesgo)
• Se recomienda auscultar la frecuencia
cardíaca fetal en cada consulta prenatal
• Frecuencia de pruebas prenatales deben
ser individualizadas: considerar historia
obstétrica materna, evolución de la
gestación, edad gestacional
Riesgo
• Resultados adversos
fetales: muerte fetal,
acidosis metabólica al
nacimiento
• Resultados adversos
neonatales: mortalidad,
acidosis metabólica, daño
renal por hipoxia,
enterocolitis necrotizante,
hemorragia intracraneal,
convulsiones, parálisis
cerebral

Factores de
riesgo fetal
asociados a
resultados
adversos
1/21/2023 40
Historia obstétrica previa
• Factores maternos: trastornos hipertensivos del embarazo,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
• Factores fetales: restricción del crecimiento intrauterino,
muerte fetal
Embarazo actual
• Factores maternos: embarazo pos-término, trastornos
hipertensivos del embarazo, diabetes mellitus pregestacional,
diabetes gestacional que requiere tratamiento insulínico,
ruptura prematura de membranas, isoinmunización materno-
fetal, accidente en vehículo automotor durante el embarazo,
sangrado vaginal, obesidad mórbida, edad materna avanzada
y embarazo, embarazo logrado por técnicas de reproducción
asistida
• Factores fetales: decremento de movimientos fetales,
restricción de crecimiento intrauterino, sospecha de
oligohidramnios/polihidramnios, embarazo múltiple, parto
pretérmino

1/21/2023 41
Consideraciones:
• Propósito del conteo es
evaluar: fetos saludables,
fetos estructuralmente
normales pero con riesgo
de resultados adversos
(evaluar monitoreo de
movimiento fetal diario),
fetos con malformación
anatómica (mayor
prevalencia de
hipomotilidad fetal)
• Fetos saludables:
actividad fetal >6
movimientos en
intervalos de 2 horas
• Reporte de reducción de
movimientos fetales está
asociado a incremento de
muerte fetal
Evaluación fetal
• MOVIMIENTOS FETALES
• Considera realización de prueba de condición fetal sin
estrés en embarazadas que reporta hipomotilidad fetal y
que no se conozcan con riesgo de resultados adversos
• Feto estructuralmente normal en riesgo de resultados
adversos: realizar PSS a intervalos establecidos de tiempo;
considerar adición de otros estudios (USG)
• Feto con movimientos disminuidos: si no se ha realizado
ecografía anatómica, requiere exploración para descartar
malformación fetal antes de considerar intervención para el
bienestar fetal
• Se sugiere monitoreo de movimientos fetales entre 26-
32 hasta el término en embarazo con factores de riesgo
perinatal adverso
• Embarazo sin factores de riesgo: puede sugerirse
conteo de movimientos fetales desde tercer trimestre

1/21/2023 42
Prueba fetal sin estrés
• Premisa: FCF en feto sin acidosis ni depresión neurológica
puede temporalmente aumentar con movimiento fetal. Es
un buen indicador de función autómica fetal normal.
• Considerar cuando hay presente factores de riesgo perinatal
adverso
• Requisitos: vejiga vacía, posición semifowler o decúbito lateral
izquierdo, ausencia de actividad uterina, periodo de la prueba
por 20 minutos
• Se recomienda iniciar a partir de las 32-34 SDG; empezar
antes si existen condiciones de alto riesgo para madre/feto
• Se recomienda realizar de forma semanal en embarazo de alto
riesgo a >32 SDG
• Se recomienda interpretar como: trazo reactivo o no reactivo
• Alta tasa de falsos positivos y bajo valor predictivo positivo:
recomendable complementar con otras pruebas si se obtiene
registro no reactivo (perfil biofísico, flujometría Doppler).

Clasificación
anteparto de la
PSS
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1/21/2023 44
Prueba fetal sin estrés y
corticoesteroides
• La administración antenatal de
corticoesteroides se asocia con cambios
transitorios en la frecuencia cardíaca
fetal y cambios en la variabilidad.
• Revierte tras 4 días de primera dosis de
corticoesteroide.
• PSS no reactiva o perfil biofísico puede
ocurrir entre el 2do y 3er día posterior a
la administración (máxima actividad del
corticoesteroide).

1/21/2023 45
Ultrasonidos
• Se recomienda en aquellos casos en que se sospeche
patología placentaria (considerar recursos a mano)
• Se recomienda medición del índice de pulsatilidad de arterias
uterinas y cálculo del IP medio entre semana 11-13.6 SDG para
predicción de riesgo de preeclampsia y restricción del
crecimiento fetal intrauterino.
• En todas las embarazadas se debe efectuar USG entre
semanas 18-22 para detectar anomalías estructurales
• Es recomendable realizar USG en el segundo trimestre para
exploración de corazón fetal
• Ecografía obstétrica básica debe incluir evaluación de las cuatro
cámaras, tracto de salida derecho-izquierdo y tres vasos
• Se debe realizar USG obstétrico en toda mujer embarazada a
las 36 SDG para confirmar presentación y descartar placenta
previa asintomática

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Prevención
•Planificación familiar
• Recomendable realizar consejería en planificación familiar para elección de método acorde a
necesidad y preferencias
•Lactancia materna
• Es recomendable proporcionar información, capacitar, fomentar y brindar apoyo a la
embarazada y pareja sobre benéficas de la lactancia materna durante citas de control prenatal
•Trabajo de parto
• Informar sobre:
• Identificación del trabajo de parto y en que momento acudir a urgencias
• Aspectos relacionados con el dolor y la identificación de contracciones uterinas
• Cuidados generales del puerperio, cambios emocionales y situaciones de riesgo
• Cuidados generales de la persona recién nacida

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Prevención
•Datos de alarma durante el puerperio
• Sangrado vaginal abundante en las primeras 4 horas después del parto
• Dolor de cabeza
• Cansancio importante
• Desmayo
• Falta de apetito
• Mareo fácil
• Presencia de secreción vaginal fétida o purulenta
• Fiebre
• Palidez marcada
• Dificultad para respirar
• Convulsiones
• Desinterés o rechazo para atender a recién nacido o tristeza durante la mayor parte del día que
puede prolongarse por semanas
• Dolor en sitio de herida quirúrgica (cesárea o episiotomía)

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Recomendaciones de referencia a segundo nivel

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