historia clinica

1. ACTACT
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

2. DefiniciDefinicióónn
?? La historia clLa historia clíínica es el documentonica es el documento
mméédico legal que contiene todos losdico legal que contiene todos los
datosdatos psicobiopatolpsicobiopatolóógicosgicos de unde un
paciente. Es importante reiterar elpaciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a losvalor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley enpreceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de sucuanto a la veracidad de su
contenido.contenido.

3. DefiniciDefinicióónn
?? ““es el arma bes el arma báásica del msica del méédicodico””;;
?? ““es la narracies la narracióón escrita, ordenada (clara, precisa,n escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermodetallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actualsirven de juicio definitivo de la enfermedad actual””;;
?? ““es el arte de ver, oes el arte de ver, oíír, entender y describir lar, entender y describir la
enfermedad humanaenfermedad humana””..
?? Su importancia se resume en otra expresiSu importancia se resume en otra expresióón:n: ““elel
camino del progreso de la medicina estcamino del progreso de la medicina estáá
empedrado de historias clempedrado de historias clíínicasnicas””..

4. Tipos de Historias ClTipos de Historias Clíínicasnicas
?? Historia ClHistoria Clíínica Mayor o Completa.nica Mayor o Completa.
?? Historia ClHistoria Clíínica Menor.nica Menor.
?? Historia ClHistoria Clíínica de la Emergencianica de la Emergencia

5. ORGANIZACIORGANIZACIÓÓNN
?? Cada instituciCada institucióón o servicio tiene diferentesn o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clorganizaciones de la historia clíínicanica
relacionado a sus objetivos y necesidades.relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la CLa que sigue la Cáátedra de Semiologtedra de Semiologíía de laa de la
Facultad de Medicina de la UniversidadFacultad de Medicina de la Universidad
Nacional de TucumNacional de Tucumáán tiene dos partesn tiene dos partes
bbáásicas:sicas: anamnesisanamnesis y examen fy examen fíísico.sico.

6. ANAMNESISANAMNESIS,, INTERROGATORIOINTERROGATORIO
?? El interrogatorio oEl interrogatorio o anamnesisanamnesis es eles el
arte que aprende y desarrolla elarte que aprende y desarrolla el
mméédico para averiguar y conocer adico para averiguar y conocer a
travtravéés del relato oral o gesticulaciones,s del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para eldatos fundamentales para el
diagndiagnóóstico de la enfermedad actual.stico de la enfermedad actual.
?? Es el primer paso de la historia clEs el primer paso de la historia clíínicanica
y el mas dify el mas difíícilcil

7. InterrogatorioInterrogatorio
?? Datos filiatoriosDatos filiatorios
?? Motivo de consultaMotivo de consulta
?? Enfermedad actualEnfermedad actual
?? Antecedentes enfermedad actualAntecedentes enfermedad actual
?? Antecedentes personalesAntecedentes personales
?? Antecedentes familiares (convivientes)Antecedentes familiares (convivientes)
?? Antecedentes hereditarios (consanguAntecedentes hereditarios (consanguííneos)neos)

8. EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
?? El examen fEl examen fíísico es el conjunto desico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende ydestrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el mdesarrolla el méédico para reconocerdico para reconocer
por la inspeccipor la inspeccióón, palpacin, palpacióón, percusin, percusióónn
y auscultaciy auscultacióón, caractern, caracteríísticas desticas de
normalidad y/o detectar la presencianormalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.de signos que identifican enfermedad.

9. EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
?? Examen fExamen fíísico generalsico general. Proporciona. Proporciona
datos que se obtienen con la soladatos que se obtienen con la sola
observaciobservacióón o inspeccin o inspeccióón del paciente.n del paciente.
?? Examen fExamen fíísico especialsico especial. Estudia aparatos. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismoo sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel,(piel, celularsubcutcelularsubcutááneoneo, respiratorio)., respiratorio).
?? Examen fExamen fíísico segmentariosico segmentario. Comprende. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemasel examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.en forma individual.

10. ComunicaciComunicacióónn……
?? Los mLos méédicos tienendicos tienen
derecho a equivocarse,derecho a equivocarse,
y los pacientes ay los pacientes a
reclamar por susreclamar por sus
errores, cosa queerrores, cosa que
resulta cada vez mresulta cada vez mááss
frecuente. Pero,frecuente. Pero, ¿¿ccóómomo
atajar la judicializaciatajar la judicializacióónn
de la prde la prááctica mctica méédica?dica?

11. ComunicaciComunicacióón !!!n !!!

12. ComunicaciComunicacióón !!!n !!!
EficienteEficiente……..
?? "Comenzamos ahora a comprender tambi"Comenzamos ahora a comprender tambiéén en todo sun en todo su
alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabraalcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra
es el medio mes el medio máás poderoso que permite a un hombres poderoso que permite a un hombre
influir sobre otro...influir sobre otro...““ S. Freud, 1905S. Freud, 1905
?? AdquirirAdquirir
?? ComprenderComprender: pues lleva incorporado un s: pues lleva incorporado un sóólido componentelido componente
social y cultural.social y cultural.
?? Emplear y emplear bienEmplear y emplear bien
?? Este tema se relaciona con laEste tema se relaciona con la comunicacicomunicacióónn, en particular, en particular
con la comunicacicon la comunicacióón y la relacin y la relacióón mn méédicodico--pacientepaciente--comunidad.comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.

13. BarrerasBarreras yy recursosrecursos en laen la
comunicacicomunicacióónn clclíínicanica
““ElEl masmas hondohondo fundamentofundamento de lade la medicinamedicina
eses elel amoramor…… SiSi nuestronuestro amoramor eses grandegrande,,
grandegrande serseráá elel frutofruto queque dede ééll obtengaobtenga lala
medicinamedicina; y; y sisi eses menguadomenguado,, menguadosmenguados
tambitambiéénn serseráánn nuestrosnuestros frutosfrutos.. PuesPues elel amoramor
eses elel queque nosnos hacehace aprenderaprender el arte, yel arte, y fuerafuera
dede ééll, no, no nacernaceráá ningningúúnn mméédicodico””
ParacelsoParacelso,, SpitalbuchSpitalbuch..
PedroPedro LaLaíínn EntralgoEntralgo
LaLa relacirelacióónn mméédicodico--enfermoenfermo

14. Cual es el instrumento masCual es el instrumento mas
importante de la medicina?importante de la medicina?
La silla!!!La silla!!!
Gregorio Marañon

15. BarrerasBarreras yy recursosrecursos en laen la
comunicacicomunicacióónn clclíínicanica
““ ElEl pacientepaciente eses unauna persona ...persona ...
no unno un problemaproblema mméédicodico aa resolverresolver””
Fundamental Skill of Medical PracticeFundamental Skill of Medical Practice

16. ?? ComunicaciComunicacióónn
?? DisponibilidadDisponibilidad
?? CalidadCalidad yy experienciaexperiencia
La buena práctica médica se basa
en...

17. ?? EntenderEntender
?? EscucharEscuchar activamenteactivamente
?? InterpretarInterpretar
?? NoNo debedebe centrarsecentrarse ssóólolo enen loslos
ssííntomasntomas sinosino en la persona.en la persona.
Entrevista médica

18. ¿¿ParaPara ququéé sirvesirve??
LaLa relacirelacióónn mméédicodico--pacientepaciente,, comocomo
todotodo actoacto mméédicodico,, tienetiene unauna finalidadfinalidad
terapterapééuticautica..
AunqueAunque enen ellaella podamospodamos distinguirdistinguir
momentosmomentos cognoscitivoscognoscitivos
((diagndiagnóósticossticos) y) y momentosmomentos operativosoperativos
((terapterapééuticosuticos).).
TodaToda ellaella ESES terapterapééuticautica

19. PorquePorque elel mméédicodico eses elel
primerprimer medicamentomedicamento
yy
lala palabrapalabra susu tratamientotratamiento
mmááss eficazeficaz..

20. ¿¿CCóómomo sese realizarealiza elel actoacto mméédicodico??
TratandoTratando dede dardar respuestarespuesta aa trestres
problemasproblemas fundamentalesfundamentales::
VERDADVERDAD
PADECIMIENTOPADECIMIENTO
MUERTEMUERTE

21. Manejo de la verdadManejo de la verdad
ElEl óórgano mrgano mááss
importante para elimportante para el
manejo de la verdad esmanejo de la verdad es
el oel oíído no la lengua.do no la lengua.

22. VerdadVerdad
ElEl conocimientoconocimiento de lade la verdadverdad llevalleva
implimplíícitacita lala obligaciobligacióónn deldel secretosecreto..
““No leNo le pareceparece al amigoal amigo ponerponer enen
corazcorazóónn ajenoajeno lolo queque sacasaca deldel propiopropio””
TomTomááss dede
AquinoAquino

23. PadecimientoPadecimiento
No es objetivo.
Se vive como una “expropiación”
* Placer
* Libertad
* Sentido
* Futuro

24. MuerteMuerte
Toda enfermedad por “muy banal” que parezca nos
hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad,
es decir nuestra mortalidad.
En definitiva, de un modo próximo o
remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
mas atávico: desaparecer…

25. ?? BrindeBrinde calidezcalidez ((tengatenga buenbuen humor)humor)
?? DescubraDescubra laslas razonesrazones de lade la visitavisita
?? Examine alExamine al pacientepaciente
?? DiscutaDiscuta sussus hallazgoshallazgos
?? EstablezcaEstablezca un plan deun plan de tratamientotratamiento
?? DejeDeje establecidoestablecido un canal deun canal de
comunicacicomunicacióónn
Cómo se establece en la práctica

26. ?? PreguntarPreguntar eses unauna dede laslas mejoresmejores manerasmaneras dede
saber.saber.
?? 6060--80% de80% de loslos diagndiagnóósticossticos sese establecenestablecen concon
elel interrogatoriointerrogatorio..
?? MejoraMejora lala comprensicomprensióónn deldel ssííntomantoma
((padecimientopadecimiento yy significadosignificado))
?? MejoraMejora elel cumplimientocumplimiento deldel tratamientotratamiento porpor
parteparte deldel pacientepaciente..
Evidencias de la utilidad de la
comunicación

27. ?? LaLa comunicacicomunicacióónn conduce aconduce a mejoresmejores
diagndiagnóósticossticos..
?? VisitasVisitas mmááss prolongadasprolongadas hacenhacen queque elel
pacientepaciente sese sientasienta masmas confortableconfortable yy
enriquecidoenriquecido..
Qué se necesita?...Tiempo

28. MejoresMejores cuidadoscuidados
Previene incomprensiones, errores y
conflictos
Evita intervenciones innecesarias
Es la mejor prevención de la mala
praxis...

29. ?El lenguaje técnico es incomprensible para
el paciente.
?En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
común.
? Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.
Barreras: combatir la jergafasia y el
infantilismo

30. ?? DesconecteDesconecte elel teltelééfonofono..
?? RolesRoles activosactivos yy pasivospasivos..
?? En 1984 seEn 1984 se demostrdemostróó queque en EEUU el 69%en EEUU el 69%
dede loslos mméédicosdicos interrumpinterrumpííanan alal pacientepaciente
luegoluego de 18de 18 segundossegundos
?? AAúúnn cuandocuando elel mméédicodico puedapueda interrumpirinterrumpir
parapara obtenerobtener detallesdetalles......
–– PuedePuede llevarllevar aa queque elel pacientepaciente nono cuentecuente lolo queque
creecree queque nono eses importanteimportante......
–– ResultarResultar enen ppéérdidardida dede informaciinformacióónn importanteimportante..
Barreras: interrupciones

31. ?? ““DescenderDescender”” aa nivelnivel deldel pacientepaciente
?? EstarEstar genuinamentegenuinamente interesadosinteresados enen atenderatender
amablementeamablemente..
?? CreerCreer alal pacientepaciente comocomo narradornarrador dede sussus dolenciasdolencias
?? Ser sensible alSer sensible al estadoestado emocionalemocional yy ffíísicosico dede loslos
pacienespacienes..
?? MonitorearMonitorear loslos ttéérminosrminos queque utilizautiliza..
?? ExplicarExplicar sussus actosactos mientrasmientras examinanexaminan..
?? ComprometerComprometer alal pacientepaciente en laen la tomatoma dede decisionesdecisiones
Cómo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden …

32. Muchas graciasMuchas gracias
porpor susu atenciatencióónn