1. organising training and setting up networks on the
European Coordination of Social Security Schemes
in the 27 Member States
LA ASISTENCIA SANITARIA EN
EL REGLAMENTO 883/2004
SEVILLA 25-3-2010

2. COMPLEJIDAD EN LA COORDINACIÓN
• FACTORES CRÍTICOS DE LA GESTIÓN DE LA SALUD:
– Creciente movilidad.
– Progresivo envejecimiento .
– Alto coste de los servicios sanitarios.
– Sofisticación de los tratamientos.
• DIVERSIDAD DE LOS MOTIVOS QUE DAN LUGAR A LA COODINACIÓN:
– Trabajadores Fronterizos.
– Pensionistas.
– Familiares.
– Estancia Circunstancial.
– Estancia programada.
– Residencia en otro Estado.
– Diversidad de Estados Competentes.
• DIVERSIDAD DE MODELOS:
– De Gestión:
• Directa.
• Concertada.
• Reembolso.
– De Financiación:
• Cotizaciones sociales.
• Impuestos.
– Copago.

3. DERECHO A LA SALUD EN EL DERECHO
•
ORIGINARIO DE LA UE
DERECHO FUNDAMENTAL.
– Art. 34 CDFUE: Derecho a las prestaciones de Seguridad Social en los
desplazamientos.
– Art. 35 CDFUE: Derecho a la prevención y atención sanitaria.
• GARANTÍA DE LAS LIBERTADES DE CIRCULACIÓN, SERVICIOS Y
CAPITALES.
– Art. 48 TFUE. Garantía a los trabajadores de la conservación de los derechos
en curso de adquisición y la conservación de los derechos adquiridos.
• POLÍTICA PÚBLICA.
– Arts. 6, 151 y 168 TFUE. La UE a la hora de definir y ejercutar las políticas un
alto nivel de protección de la salud.
• CONCLUSIONES. Cavas y Sánchez Trigueros:
– Distinción entre Derecho a la Salud y la Asistencia Sanitaria.
– La UE se limita a coordinar, impulsar y completar las políticas.
– Cada Estado presta la Asistencia Sanitaria de acuerdo con su Legislación.
– Conexión entre Seguridad Social y Asistencia Sanitaria.

4. LA COORDINACIÓN DE LA PRESTACIONES SANITARIAS
EN LOS RGTOS. 2004/883/CE Y 2009/987/CE
• RGTO. 2004/883/CE 29-4-2004. Título III, Capítulo I arts. 17 a 35.
– CUESTIONES RELEVANTES:
• Simplificación.
• Reenvío de los Principios Generales a una regulación común.
• Delimitación del ámbito subjetivo.
• Reelaboración de las normas sobre autorización previa.
• Tratamiento específico de solicitantes de pensión, pensionistas y sus familiares.
• Tratamiento específico de trabajadores fronterizos en activo y pensionistas y sus
familiares.
• Disposiciones específicas anticúmulo de prestaciones en metálico y en especie.
• RGTO. 2009/987/CE 16-9-2009. Título III, Capítulo I arts. 22 a 35.
– CUESTIONES MÁS RELEVANTES.
• Cooperación entre Estados.
• Procedimientos para el reparto de cargas.
• Cobertura de los gastos derivados de tratamientos en otro Estado.
• Agilización de los procedimientos de pagos de créditos entre Estados.

5. CUESTIONES COMUNES A LA COORDINACIÓN DE LAS
PRESTACIONES DE ENFERMEDAD
• 1.- DETERMINACIÓN DE LA LEY APLICABLE PARA RECONOCER O
CONSERVAR LAS PRESTACIONES DE ENFERMEDAD.
– Regla General de Determinación de Ley aplicable. Legislación del lugar de
prestación de servicios. (art. 11.3.a) Rgto. 2004/883/CE, aplicable a las
prestaciones en metálico.
– Regla Aplicable a las prestaciones en Especie: ley del lugar de residencia (art.
17 Rgto. 2004/883/CE.
• 2.- PRINCIPIOS DE COORDINACIÓN APLICABLES:
– Principio de Igualdad de Trato (art. 4 Rgto. 2004/883/CE9
– Principio de Conservación de los derechos en curso de adquisición. (art. 5
Rgto. 2004/883/CE).
– Principio de Conservación de Derechos Adquiridos. (art. 7 Rgto. 2004/883/CE).
– Principio de colaboración administrativa. (arts. 71 y 72 Rgto. 2004/883/CE)

6. PRESTACIONES EN METÁLICO
• RÉGIMEN JURÍDICO: arts. 21, 22 y 29 Rgto. 2004/883/CE; ARTS. 27 Y 28 Rgto. 2009/883/CE.
• SON PRESTACIONES EN METÁLICO:
– Las abonadas por la Administración de la Seguridad Social o por el propio empresario por razón de la
incapacidad temporal.
– Las prestaciones en metálico de Dependencia y Cuidados Domiciliarios. Asunto Molennar C-100/96,
asnto Jauch ´-215/99, asunto Hosse C-288/03.
– Requisitos:
• Que se pague un subsidio periódico no supeditado a realización o justificación.
• Que la cuantía sea independiente de los gastos efectuados.
• Que el beneficiario tenga amplia libertad en la determinación del destino.
• INSTITUCIÓN COMPETENTE: La del lugar de afiliación o de prestación de servicios, salvo que
por acuerdo se facilite por la Institución del Estado de residencia con cargo al Estado
Competente y aplicando la legislación del Estado Competente.
• CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN:
– Sobre ingresos medios: Exclusivamente los cubiertos bajo la legislación del Estado Competente.
– Sobre ingresos a tanto alzado. Exclusivamente los cubiertos bajo la legislación del Estado
Competente.
• PENSIONISTAS: Art. 29 Rgto. 2004/883/CE: si el titular del derecho a la prestación en
metálico recibe una o varias pensiones de conformidad con la legislación de uno o varios
Estados, recibirá las prestaciones en metálico de la Institución de la que recibe las
prestaciones en Especie.

7. PRESTACIONES EN METÁLICO
• PROCEDIMIENTO. Arts. 27 y 28 Rgto. 2009/987/CE:.
– Los certificados de Incapacidad se emitirán por los facultativos de los Estados de
Residencia.
– La institución del Estado de Residencia a petición del Estado competente, podrá realizar
los actos de comprobación o reconocimientos médicos necesarios.
– La Institución Competente se puede reservar la facultad de someter a la persona
asegurada a un exámen médico.
• ABONO DE LAS PRESTACIONES: Directamente por la Institución Competente.
• DENEGACIÓN. Se comunicará al interesado y a la Institución del Estado de
residencia.
• PRESTACIONES EN METÁLICO PARA CUIDADOS DE LARGA DURACIÓN:
– La solicitud se presenta ante la Institución Competente.
– La Institución del lugar de residencia previa solicitud de la Institución Competente debe
comprobar el estado de salud de la persona asegurada.
– La Institución competente puede someter al asegurado a examen médico o de otro
perito.
– La Institución competente reconocerá el derecho y lo abonará.

8. PRESTACIONES EN ESPECIE
• Con independencia de lo que determine los
Catálogos de Prestaciones se CONSIDERAN:
– Los cuidados sanitarios de los servicios de salud o de
terceros proveedores.
– Las prestaciones accesorias de otras prestaciones.
– Las prestaciones sanitarias de prevención o readaptación.
– Las prestaciones del Seguro de Dependencia que consistan
en la provisión o reembolso de servicios médicos, cuidados
especiales, tratamientos domiciliarios o en centros
especializados, equipamiento u obras.

9. PRESTACIONES EN ESPECIE
• RESIDENCIA EN ESTADO DISTINTO DEL
COMPETENTE. Art. 17 Rgto. 2004/883/CE:
• Será prestada por el Estado de Residencia con cargo
al Estado competente como si se tratara de un
asegurado de su propio sistema.
• REGLAS APLICABLES A LOS MIEMBROS DE LAS
FAMILAS DE LOS TRABAJADORES FRONTERIZOS.
Art. 19 Rgto. 2004/883/CE. Tendrá derecho a recibir
la asistencia sanitaria en su estancia en el Estado
competente. Si el Estado estuviera incluido en el
Anexo III sólo se tendrá derecho a las prestaciones
en especie en las condiciones de estancia temporal.

10. PRESTACIONES EN ESPECIE
• ESTANCIA EN PAÍS DISTINTO DEL ESTADO COMPETENTE. Art. 19 Rgto.
2004/883/CE.
• Las personas aseguradas, tendrán derecho a las prestaciones en especie necesarias desde el
punto de vista médico, durante la estancia tomando en consideración:
– la naturaleza de las prestaciones,
– Duración de la estancia.
– No es necesaria la urgencia ni inmediatez.
• PRESTACIÓN: Con cargo al Estado de Estancia con cargo al Estado competente como su
fueran asegurados del primer Estado.
• ACREDITACIÓN DEL DERECHO: Tarjeta Sanitaria Europea.
• PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSO:
– Si el asegurado ha sufragado todo o parte de las atenciones sanitarias y la legislación del Estado de
Estancia permite el reembolso, se solicitará a este de acuerdo con su legislación
– Si no se hubiera solicitado, la Institución Competente reembolsará a la persona interesada los gastos
soportados o en su caso el importe que debería reembosar a la Institución de Estancia.
– La Institución podrá hacerse cargo de los gastos con los límites de su legislación si existe acuerdo con
la persona asegurada.
– Si la legislación del Estado de Estancia no prevé el reembolso, la institución competente podrá
efectuar el reembolso de los gastos dentro de los límites y las condiciones aplicables a los
porcentajes establecidos en su legislación.
– Gastos importantes, se podrán realizar anticipos.

11. PRESTACIONES EN ESPECIE
• TRATAMIENTOS PROGRAMADOS. Art. 20 Rgto. 2004/883/CE
– Previa Autorización se recibirá un tratamiento adecuado a su estado de salud por la Institución con
cargo al Estado Competente.
• AUTORIZACIÓN será siempre concedida.
– La prestación esté en el catálogo de prestaciones.
– Habida cuenta el Estado de Salud y la evolución probable no pueda ser dispensada en plazo
razonable desde el punto de vista médico.
• DENEGACIÓN: Interpretación restrictiva y basada en criterios objetivos, no discriminatorios y
conocidos de antemano.
• PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN: Electrónico y documentos portables.
• ASISTENCIA PROGRAMADA Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS:
– Sentencias Kohll C-158/96 y Decker C-120/95.
– Müller-Fauré C-385/05
– Vanbraekel C-368/98; Smiitts y Peerboooms C-372/00; Emm van Riet C-395799.
– Watts C-372/04.
– Directiva asistencia Sanitaria Transfronteriza,
• COBERTURA FINANCIERA: Arst. 25 Rgto. 2004/883/CE y 25 Rgto. 2009/987/CE. Gastos según
el coste real y diferencia con el coste teórico.

12. PRESTACIONES EN ESPECIE
• SOLICITANTES DE PENSIONES: Recibe la prestación sanitaria por el Estado de
residencia a cargo del que reconozca la pensión.
• PENSIONISTAS Y FAMILIARES.
• Regla General. Art. 23 Rgto. 2004/883/CE. Si se reciben pensiones de varios Estados y uno de
ellos es el Estado de residencia, se recibirá con cargo exclusivo al estado de Residencia, salvo
que realice un trabajo por cuenta ajena o propia.
• Si no tiene derecho a la AS con cargo al Estado de Residencia. Se recibirán por el Estado de
Residencia con cargo a:
– Al Estado con el que tenga derecho.
– Si tuviese derecho con cargo a varios Estados, el coste correrá a cargo del que hubiera estado más
tiempo.
• Si se tiene derecho por recibir pensiones con cargo a uno o varios Estados y el Estado de
residencia lo reconoce sin hacerlo depender a las condiciones de seguro o actividad. Se
aplican las dos reglas anteriores.
• Estancia en Estado distinto del que residan. Reglas aplicables a las personas aseguradas.
• Trabajadores transfronterizos jubilados.
– Derecho a continuación de asistencia anterior.
– Opción si estuvo 2 años de trabajador fronterizo en los últimos 5 años y figuren en el Anexo V..
– También los familiares y superstites.

13. PRESTACIONES EN ESPECIE
• REEMBOLSO DE PRESTACIONES ENTRE DITINTOS
ESTADOS. Art. 35 Rgto. 2004/883/CE.
– Derecho al reembolso íntegro.
– Justificación de gastos reales.
• Determinación de una cantidad a tanto alzado. Anexo 3 Rgto
2009/987/CE, que se aplicará a:
– Miembros de la Familia que residan en otro estado distinto.
– Pensionistas y miembros de su familia que residan en un Estado
distinto del competente.
• CALCULO DEL TANTO ALZADO
– Coste medio por persona por categorías de edad y un coeficiente
reductor del 20% con carácter general y del 15% para pensionistas.

14. PRESTACIONES EN ESPECIE
• OTRAS DISPOSICIONES: Arts. 32,33 y 34 Rgto.
2004/883/CE y Art. 32 Rgto. 2009/987/CE.
• Prioridad del derecho a prestaciones en Especie con
título propio sobre el derivado.
• Prestaciones de Gran Importancia.
• Acumulación de prestaciones asistenciales.
• Otras normas particulares:
– Personas exentas.
– Funcionarios.
– Residencia de personas exentas y funcionarios en Estado
en el que el derecho sea Universal.

15. CONCLUSIONES
• Simplificación.
• Racionalización del ámbito Subjetivo.
• Modernización en la gestión.
• Mejora prestacional. Automaticidad de la Asistencia
en el caso de Urgencia vital.
• Mejora en el reembolso a los beneficiarios.
• Mejora y agilización en los procedimientos de
reembolso entre Estados.
• Queda pendiente la plasmación positiva de la
doctrina del TJUE en relación a la prestación de
servicios.