1. INCON 2012 – Congreso Internacional de Nutrigenómica
¨La interacción de los genes y la dieta en la medicina personalizada y la prevención de enfermedades¨
San José, Costa Rica 1-4 octubre, 2012
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA PARCIAL PARA ESTUDIANTES DE
LICENCIATURA Y POSGRADO
I. Información Personal
Nombre y Apellidos: ___________________________________________________
Sexo: ( ) Mujer ( ) Hombre
Nacionalidad: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________________________
País de residencia: __________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________________________
Carrera que cursa actualmente: ________________________________________
Nivel: ______________________________________________________________
En el caso de estudiantes de Posgrado: indicar la carrera de origen, en caso que
fuera diferente al posgrado: __________________________________
___________________________________________________________
Idiomas (indicar grado de dominio de conversación y escritura): ________________
_____________________________________
Teléfono habitación: __________________ Celular: ________________
Correo electrónico 1: ____________________________________________________
Correo electrónico 2: _____________________________________________________
Secretaría del Congreso: Tel. (506) 2224-2257. Fax. (506) 2253-7695. E-mail: nutrigenomica2012@gmail.com www.nutrigenomica2012.org

2. INCON 2012 – Congreso Internacional de Nutrigenómica
¨La interacción de los genes y la dieta en la medicina personalizada y la prevención de enfermedades¨
San José, Costa Rica 1-4 octubre, 2012
En un máximo de 300 palabras, justifique su interés en el Congreso y porqué
solicita la beca.
Secretaría del Congreso: Tel. (506) 2224-2257. Fax. (506) 2253-7695. E-mail: nutrigenomica2012@gmail.com www.nutrigenomica2012.org