1. “Ventana sobre la memoria”
Introducción
El presente trabajo, se enmarca dentro del curso: “Intervención en crisis”
realizado en el Instituto AGORA, (Instituto de Intervenciones Psicoanalíticas
Focalizadas).
Nos posicionamos formando parte de un equipo de salud ubicado en una
mutualista e integrado por personal de enfermería con nurse a cargo, personal
médico (Ginecólogo, Pediatra, Neonatólogo), equipo de psicólogos, personal
de servicio y tisanería.
Nuestra intervención se inicia a partir de la solicitud de valoración por parte
del personal médico del equipo, en relación a una paciente internada
recientemente con diagnóstico de cáncer broncopulmonar. La paciente se
encuentra transitando el puerperio, ya que dio a luz a un bebe de sexo
masculino hace menos de un mes, encontrándose en riesgo de muerte
inminente, dado lo avanzado de su proceso tumoral.
La información obtenida, fue lograda a través del contacto directo con la
abuela paterna del niño, por intermedio de un familiar de una de las
integrantes del equipo.
Para abordar la situación y a efectos prácticos, nos proponemos dos
momentos en nuestra intervención: uno breve, intrahospitalario y otro
extrahospitalario una vez acontecido el fallecimiento de la paciente.
La primera ayuda psicológica (momento intrahospitalario) prioriza una
intervención que disminuya los riesgos y permita sobrevivir a los primeros
momentos (días y semanas) posteriores al evento traumático. Quien brinde
ayuda (no necesariamente técnico en salud mental) debe sostener y contener,
pero también, funcionar como un yo auxiliar que salga al rescate de un yo
desbordado, para evitar daños que pueden llegar a ser dramáticos y de
permanencia en el tiempo.
La intervención en crisis de segundo orden (momento extrahospitalario) de
acuerdo a lo que plantea Slaikeu, debe tener en cuenta cinco componentes:
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hacer contacto psicológico, examinar las dimensiones del problema,
explorar las soluciones posibles, ayudar a tomar acciones concretas y efectuar
el seguimiento correspondiente. Según este autor, se apuesta siempre a que la
reorganización tenga como meta el crecimiento y no el debilitamiento.
Presentación del caso Carla
Carla era una mujer de 33 años, agradable, de complexión mediana, alta
(1.80), cabello largo, oscuro y ondulado, casada en primeras nupcias con Julio,
de 39 años, alto (1.90) de complexión grande. Llevaban 9 años de matrimonio y
dos de noviazgo, sin hijos hasta el momento. Carla cursaba su último año de la
Carrera de Ciencias Económicas en UDELAR, a su vez, trabajaba desde hace
muchos años en un Estudio Contable, de 9 a 18 hs, lo que le había dificultado
la finalización de la carrera.
Julio también poseía formación Universitaria, estaba finalizando la carrera
de Arquitectura; si bien actualmente trabajaba en una carpintería
desempeñando tareas de diseño. Había estado algún período desocupado.
Ambos vivían solos en un apartamento alquilado en el barrio Buceo, próximo al
domicilio de la madre de Carla y bastante cercano al de la madre de Julio.
Pertenecían a familias de nivel socio-económico medio (Julio) y medio bajo
(Carla). Ambos realizaban las tareas del hogar. A Julio le gustaba cocinar, lo
hacía regularmente. Frecuentemente asistían a reuniones sociales en casa de
amigos, que tenían desde hace muchos años. Se destaca que Julio en su niñez
debido a cuadro que aparentemente fue catalogado de asma, recibió
prednisona durante un período prolongado, que podría explicar un hábito
cushinoide (redistribución de la grasa corporal). Hecho que colaboró en la
sobreprotección materna.
Destacamos que la madre de Julio, había convivido con la pareja
aproximadamente durante dos años, debido a su reciente separación conyugal.
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En cuanto al núcleo familiar primario de Carla, destacamos que pertenecía
a una familia integrada por su padre, madre (ambos de 62 años
aproximadamente), trabajadores en actividad. La madre de Carla se
desempeñaba como telefonista en un colegio privado, aunque en sus
comienzos y durante muchos años había trabajado como auxiliar de servicio.
Carla era la hija mayor del matrimonio, su hermana (29) casada, con un hijo
varón de 1 año, vivía en forma independiente, y un hermano (31) que vivía con
sus padres. Si bien ambos trabajaban, profesionalmente su hermano había
obtenido importantes logros laborales (encargado en inmobiliaria de gran
prestigio), por lo que sus padres estaban orgullosos. La madre de Carla fuera
de su horario de trabajo cuidaba de su nieto.
Por otra parte, Julio pertenecía a una familia integrada por su padre (63),
madre (62) separados desde hace unos años. Ambos en actividad. Su madre
trabajaba como maestra especializada en discapacitados intelectuales y en
hogar INAU. Es importante destacar que ayudó económicamente en distintos
momentos a la pareja, fundamentalmente en aquellos en los que Julio estuvo
desocupado. Es preciso señalar que con motivo de la separación conyugal
(infidelidad de su esposo), ésta presentó un cuadro de depresión que requirió
medicación, así como apoyo psicológico por un tiempo prolongado.
En relación a su padre, un elemento a tener en cuenta se refiere al hecho
de que en los últimos tiempos había perdido contacto con éste. Se trata de una
persona depresiva, con un IAE con arma de fuego a nivel del tórax hace
aproximadamente 3 años y un alcoholismo crónico. Julio tenía un único
hermano de 41 años, que poseía formación universitaria, divorciado, con tres
hijos, dos hijas del primer matrimonio de 11 y 13 años y un hijo de 3 años del
segundo matrimonio.
El hermano de Julio vivía solo con su madre y eventualmente los domingos
llevaba a sus hijos de visita allí. Julio tenía un buen vínculo con su hermano. En
estos momentos estaba atravesando la reciente separación con la pareja de
su segundo matrimonio. Si bien la familia de Julio hacía más de 20 años que
estaba radicada en Montevideo, procedía del interior del país, por lo que
contaban con gran parte de la familia allí.
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Tanto Carla como Julio visitaban a su núcleo familiar primario los fines de
semana.
Carla queda embarazada, embarazo que por otra parte era buscado desde
hacía poco tiempo, ya que si bien ella desde hace muchos años quería tener
un hijo, Julio accedió después de que Carla le dijo “es ahora o nunca”.
Fue un embarazo controlado regularmente, “aparentemente normal”. Sin
embargo, aproximadamente en el 7º mes consulta por tos persistente y fatiga.
El cuadro era de significación, ya que los accesos de tos le provocaban fatiga,
llevando a Carla a retirarse momentáneamente mientras duraba el episodio.
Pese a la consulta específica y a los subsiguientes controles, fue desestimado
por el ginecólogo tratante. Destacamos que si bien Carla era fumadora,
suspendió el consumo de éste cuando se enteró de su embarazo, así mismo,
no utilizó ningún medicamento u otro tipo de sustancia sin previa prescripción.
En setiembre del año 2004 nació Joaquín Ignacio, de parto normal,
presenciado por su padre, obteniendo ambos el alta a las 48hs. Joaquín fue un
recién nacido normal sin elementos clínicos a destacar por el neonatólogo.
Los nombres habían sido elegidos previa y exclusivamente por Carla.
Ya instalados en su domicilio, en el segundo día de estadía, Carla presenta
episodio de hemoptisis, por lo que consulta en Emergencia de su mutualista
quedando internada en maternidad a partir de ese momento. Al ingresó se
planteó la posibilidad de una BK (tuberculosis pulmonar). Posteriormente, de
los estudios realizados se constata que padece un CBP (Cáncer Bronco
Pulmonar), en etapa avanzada, con compromiso sistémico, principalmente a
nivel de SNC y abdomen. En esta oportunidad, se les informa que dado lo
avanzado del estadío en que se encuentra la enfermedad, su pronóstico vital
es reservado. En este sentido, queremos destacar la actitud de Carla en esos
angustiosos momentos, frente al llanto de Julio, ella adoptó una actitud
protectora y contenedora hacia él.
Queremos destacar que Joaquín, permaneció con su madre durante el
período de internación de ésta. Se postergó el primer baño esperando que su
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madre pudiera mantenerse de pie para poder llevarlo a cabo, lográndolo a los
21 días.
Posteriormente, el personal de enfermería le informa que no es posible
continuar amamantando a Joaquín, debido a la medicación que debía recibir
(comitoína). Sin embargo, Carla decide hablar con el Ginecólogo ya que quería
continuar con la lactancia, petición a la que se niega el facultativo. Destacamos
que éste quedó muy conmovido y emocionado frente a su actitud.
Es preciso aclarar, que conforme transcurrieron los días, Joaquín comenzó
a presentar dificultades para conciliar el sueño, por lo que se sugirió por parte
del equipo de enfermería-nurse, que permaneciera en la habitación contigua a
la de su madre acompañado por algunos familiares, debido al clima de dolor y
angustia reinante en la habitación materna. La madre de Julio, estuvo
acompañándola todos los días (pidió licencia en ambos trabajos), durante la
mayor parte del día en el sanatorio. La madre de Carla concurría en los
horarios de visita, extendiendo un poco los mismos cuando el cuadro comenzó
a agravarse. A su vez, tanto el hermano de Julio, como los hermanos de Carla
y su padre, concurrían diariamente. Asimismo, una tía de Carla, que ya no se
encontraba en actividad, concurría asiduamente. Cabe aclarar que ningún
sobrino de la pareja concurrió al Sanatorio en dicho período, puesto que los
adultos a cargo, consideraron que podría ser perjudicial para ellos dadas las
condiciones físicas en las que se encontraba Carla.
Debido al agravio encefálico que Carla padecía frecuentemente, y muy
especialmente en los últimos días, se veía comprometida su conciencia,
aunque sin embargo, en uno de sus momentos de lucidez, y como “buscando
los ojos” de la madre de Julio, le dijo: “estoy jugada, cuidámelo, yo quiero que
tú te encargues de él”.
Carla fallece a los pocos días, un mes después del ingreso al sanatorio, por
lo que nunca regresó a su casa.
Después del fallecimiento, Joaquín vivió en su casa con su padre y su
abuela paterna hasta aproximadamente los cuatro meses, quedando durante
ese tiempo bajo el cuidado de una tía abuela materna y la abuela paterna. A
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partir de los cuatro meses, la abuela paterna retorna a su casa con el niño y se
hace cargo en forma exclusiva de su crianza. El contacto de Joaquín con su
padre fue de visitas ocasionales. A partir de ese momento la familia materna
mantiene un contacto casual.
Actualmente Joaquín tiene 6 años, pesa 40kg. cursa preparatorio (nivel 5),
está bajo tratamiento con psiquiatra, psicólogo y psicomotricista. Recibe
tratamiento farmacológico consistente en clorpromazina, valproato. En el curso
de este año, fue expulsado del colegio al que concurría por problemas de
conducta y posteriormente del club deportivo. Hasta aproximadamente los tres
años llamó mamá a su abuela; y hubo colecho aproximadamente hasta la
misma edad. Se destaca que no hubo en ningún momento y hasta
aproximadamente los tres años de Joaquín, apoyo profesional de ningún tipo.
¿Por qué elegimos este caso?
Lo consideramos pertinente, puesto que para nosotras representa una
crisis, una ruptura en la vida que estas personas llevaban hasta el momento;
ameritando una intervención de urgencia. Es una situación de crisis de muy alto
riesgo; ya sea de riesgo biológico para el bebé recién nacido, de riesgo en
salud mental para el esposo y/o familiares cercanos de Carla, así como de
riesgo en el vínculo padre-bebé.
Asimismo, creemos oportuno trabajar con Carla en el tiempo que le queda
de vida, también con el objetivo de prevenir riesgos inminentes en el entendido
de que ella puede colaborar en este sentido.
¿Por qué crisis?
Si pensamos en la definición de crisis que efectúa Slaikeu 1 queda claro que
lo ocurrido a la familia de Carla se inscribe en este contexto.
A punto de partida de un suceso que lo precipita (muerte de Carla en un
breve lapso de curso de enfermedad) su entorno se vio potencialmente
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Slaikeu K.A. (1987): “Intervención en Crisis: manual para práctica e investigación”. México. D.F. Ed.
El Manual Moderno, S.A de C.V.
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expuesto a experimentar una gran desorganización emocional, perturbación y
trastorno en las estrategias previas de afrontamiento.
Fue de duración breve; esta familia tomó decisiones rápidamente.
La vida de ésta familia transcurría con tranquilidad, la tranquilidad que se
puede esperar en el existir humano. En ese equilibrio es que irrumpe el
descontrol, la mayúscula alteración. Según Lent: “…la crisis es un estado de
paralización en la resolución de un problema” 2. La misma, como pudo, sin
orientación de ninguna índole, a través de las decisiones que tomó, nos
permite advertir la presencia de algunas características que hacen
precisamente a la situación de crisis desde el punto de vista de este autor:
1) La dificultad del análisis: un padre en shock, una abuela que recibe el
mandato de su nuera para ocuparse del niño, una familia materna con poca
presencia, tal vez, fruto del impacto, pero también posiblemente de una historia
previa en el vínculo establecido con Carla.
2) La presencia de la ambigüedad: distintas personalidades con mayor o
menor deficiencia a la hora de percibir la situación, de analizarla, de sintetizarla
y de tomar acciones (ejecutivas) concretas en la dirección de la reducción de
daños: en primer lugar pudiendo considerar al más frágil, indefenso y
vulnerable de todos los afectados: el niño.
También nos resultó interesante, complementario de otros enfoques el
aporte que hace Moffatt 3 respecto a los aportes de la filosofía existencialista a
la hora de pensar los conceptos de salud y enfermedad (a la luz de la teoría de
crisis): mirar hacia adelante, sin olvidar que -como dice este autor- el futuro
está conformado con trozos del pasado. De ahí que propone pensar a los
mecanismos de defensa como forma de evitar el vacío presente y no tanto la
culpa por los deseos sexuales reprimidos.
2
Lent, C.: “Hay crisis y crisis”. Revista Argentina de Psicología. Tomo IV. Nº 15
3
Moffatt, A. (1982): “Terapia de crisis”. Teoría temporal del psiquismo. Bs. As. Ed. Búsqueda.
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En esta misma dirección, cobra importancia entonces, una noción
fundamental: la reconstrucción del sentido de la vida (constructo mencionado
por la Ps. Denise Defey)4
Sabemos que en un primer momento no hay espacio en medio de una
crisis desatada para acceder a este nivel de reflexión, no obstante puede ser
de gran utilidad para que nos acompañe a nosotros en el “mientras tanto”, para
que oficie de sostén -entre otros- frente al desasosiego, la angustia, la
impotencia, la desesperanza, que, por qué no, podría estar acechándonos y
por supuesto siendo generadora de efectos en nuestra práctica. (Más adelante
ampliaremos respecto a aspectos contratransferenciales).
La Logoterapia, por ejemplo, también tiene mucho para aportar/nos al
respecto. Su teoría psicoterapéutica se basa en una concepción de la persona
integral que incluye el ser biológico, psicológico y espiritual. Con esta idea
antropológica, estudia la situación del hombre de nuestro tiempo y encuentra
en la búsqueda de sentido, la más profunda tarea existencial del mismo. En
este marco, ser hombre significa sobre todo la facultad de ir más allá de todos
los condicionamientos, ya que lo más valioso de la existencia humana se
encuentra en la propia autotrascendencia. Ser persona sería entonces, estar
volcado hacia algo o hacia alguien. De esta concepción resulta un claro
compromiso con los otros, con la comunidad, con el mundo a través de la
realización de valores libremente elegidos.
Consideramos que este niño podrá dar un nuevo sentido a su vida, a pesar
de haberla iniciado con lo que a priori es un condicionamiento de profundas
raíces. Para que el hecho traumático de haber perdido a su madre no se
convierta en determinante del resto de su existencia, contamos con aspectos
propios del niño y por supuesto con lo que el entorno (significativo) pueda
aportarle, lo cual dependerá a su vez de cómo todos a su alrededor
resignifiquen lo sucedido.
4
Defey, Denise (1994): “Los límites de la vida: Aportes para una teoría de la técnica de la intervención en
crisis”. Inédito.
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9. “Ventana sobre la memoria”
¿Por qué crisis traumática?
Algo del orden de lo inesperado aconteció en la vida de Carla y su familia.
El inicio fue brusco, repentino y agudo. No hubo preparación, sí ruptura de
un determinado equilibrio preexistente.
No hay datos al respecto en la descripción del caso, pero nos preguntamos
si, como suele ocurrir en las crisis traumáticas, pudo haber en esa familia una
mirada dirigida hacia el pasado inmediato que adquiriría la forma de
interrogantes que intentarían dar causalidad a lo ocurrido.
El Yo se derrumba: toda la familia primaria de Carla (padres y hermanos)
quedan paralizados, no pueden decidir; lo mismo ocurre con su esposo.
(Veremos más adelante qué sucedió con su suegra). Posiblemente esta crisis,
este acontecimiento traumático rompía con proyectos de vida, con el presente,
generando además la sensación de que el futuro también estaba
comprometido, casi sin posibilidad de mejoría. En definitiva, todos se vieron
enfrentados a sus propias limitaciones.
Dado que con frecuencia en las crisis traumáticas se ve afectado el
equilibrio físico y psicológico, presentándose como verdaderas urgencias, las
estrategias de intervención deben tener en cuenta: -una valoración rápida de
las prioridades y -la consiguiente ejecución de etapas de acción apropiadas
( ambos aspectos a desarrollar en este trabajo).
Tampoco debemos olvidarnos del impacto potencial sobre la familia
teniendo que enfrentar la pérdida de Carla al tiempo que ocuparse de la vida de
un ser absolutamente dependiente. En este proceso peligro y oportunidad son
dos caras de una misma moneda, ya que la crisis vivida reactivará conflictos
previos no resueltos permitiendo reelaborarlos o precipitándolos al derrumbe:
por ejemplo, quizás este momento traumático pudo haber sido una oportunidad
para alcanzar una reestructuración positiva en los vínculos de la familia
primaria de Carla.
En definitiva -crisis mediante- sobreviene la desorganización, pero a la vez
hay que tener presente que se inicia alguna forma de reorganización que
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ofrece la posibilidad de conducir, en este caso a la familia de Carla a niveles de
funcionamiento altos o bajos (Slaikeu). Tampoco se desprende del relato que la
primer opción haya sido la que aconteció.
¿Por qué crisis evolutiva?
Para Julio, esta fue también una crisis evolutiva: el nacimiento de un hijo,
pero cuya gestación está enmarcada en el “ultimátum” que su esposa dirige
hacia él.
Una crisis evolutiva estaría enmarcada dentro de lo que Lent 5 llama crisis
previsibles cuyo estímulo: es esperable, se trata de un momento transicional y
constituye una situación pautada. En este caso, el peso de lo traumático es tal,
que lo evolutivo como esperable, transicional y pautado, parece diluirse frente a
la muerte inminente de Carla.
De todos modos, aún concentrándonos en los ribetes evolutivos que esta
crisis pudiera tener para Julio, nos resulta difícil imaginar cómo hubiera podido
adaptarse a la presencia de ese nuevo integrante. ¿Hubiera contado con
posibilidades de organizar exitosamente la situación nueva e inevitable de
modo creativo (Lent)?6 Quizás sí hubiera podido, pero llegado este punto no
resulta fácil pensar en las características psicológicas de Julio y en sus
antecedentes en relación a sus vínculos primarios. Nuevamente: sabemos que
en una intervención en crisis no hay tiempo, ni es el objetivo concentrarnos en
tales aspectos. No obstante, sentimos nos ayuda a ampliar nuestra capacidad
de comprensión respecto a su accionar para con su hijo. Algo similar nos
ocurre con la familia materna de origen.
Por otro lado, no debemos olvidar que Carla estaba iniciando la etapa
puerperal (puerperio entendido como crisis vital) cuando se le da el diagnóstico
de cáncer.
El puerperio es un período de alta vulnerabilidad en el que habrá un
necesario cambio en la estructura psíquica de la madre, asumiendo una nueva
identidad. La ambivalencia (sentimientos encontrados) es una de las
5
Lent, C.: “Hay crisis y crisis”. Revista Argentina de Psicología. Tomo IV. Nº 15
6
Ídem.
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