1. Anamnesis Pediátrica
Dr Yuri E. Toala
Cátedra de Pediatría I / Columbus University
2. Definición
Es el conjunto de
documentos relativos que
contiene los datos ,
valoraciones , e
informaciones de
cualquier índole sobre la
situación y la evolución
clínica de un paciente a lo
largo del proceso
asistencial .
Es el elemento principal
de la relación
médico/paciente .
3. Cuál es el papel del médico en la
relación médico – paciente
Siempre deberá tener en cuenta el médico , la
Preocupación , el estrés y hasta el enojo del
Familiar .
Lo único que desean los familiares es que se
Ayude al hijo enfermo .
4. Claves
Atención continua :puerta cerrada y sin
interrupciones.
Privacidad de ser posible
Tiempo suficiente
Comunicación médico-paciente adecuada
Escuchar a los padres y a los niños .
5. Estructura
Ficha de identidad : Nombre
Cédula , edad , sexo , Fecha de nacimiento ,
dirección , teléfono , fecha de elaboración
de la historia clínica , religión, relación del
informante con el niño y su nombre ,
confiabilidad del informante, número de
expediente .
6. Padecimiento Actual
Descripción de síntomas , y los días con estos .
inicio del padecimiento , factores atenuantes y
exacerbantes
Síntomas generales :astenia , adinamia ,hiporexia ,
perdida de peso , detención del crecimiento .
Fiebre , tos , rinorrea , dificultad respiratoria ,
vómitos , dolor .
La información debe ser registrada informando el
número de días antes de la consulta . Si el niño (a)
toma algún medicamento se debe registrar
7. La cantidad , nombre y frecuencia de la
administración , así como desde cuando
empezó a tomarlo .
Consignar diagnósticos , exámenes de
laboratorio , radiológicos previos durante el
padecimiento actual.
Para el niño sano será suficiente expresar
una frase como “sin síntomas “
8. Describir la semiología de cada uno de los
síntomas y signos del padecimiento actual
en orden cronológico .
Anotar número de consultas previas y
tratamientos recibidos .
Ejm : Fiebre --------- 3 días
Tos -------------2 días
Dificultad para respirar --6
horas
Cianosis ---- 1 hora
9. Antecedentes heredofamiliares :Iniciar con padres
y hermanos , posterior abuelos , primos , tíos , etc
edades, escolaridad , profesión , sueldo ,
aportación a la casa , tabaquismo , alcoholismo ,
drogas , enfermedades actuales , enfermedades de
la infancia , alergias , tipo de vínculo de los padres
Hermanos : edad , sexo , enfermedades , alergias .
Personas que viven la casa ,Antecedente de
Combe
10. Antecedentes prenatales y perinatales :
Control del embarazo , lugar y fecha de inicio ,
frecuencia , hábitos maternos durante la gestación
, enfermedades durante el embarazo,
medicamentos recibidos , antecedentes de
traumatismo , radiografías , intervenciones
quirúrgicas , uso de tabaco , alcohol y drogas .
11.
12. Parto : Vía de nacimiento , causa de cesárea ,
,ruptura de membranas , características del
liquido , quien atendió el parto
Neonatales : APGAR , peso , talla ,
circunferencia craneana , maniobras recibidas, uso
de oxígeno ictericia , hospitalizaciones , egreso
con su madre , lactancia materna , vacunas
recibidas , onfalorexis . ingesta de medicamentos
parálisis , hemorragia , convulsiones ,
malformaciones congénitas , dificultad para
succionar
13.
14. Alimentación :
seno materno o lactancia artificial ( edad en que
se inicio , como se prepara ), tipo de leche , edad
de ablactación , con que se ablactó , alimentación
actual( detalle de horarios ) , uso de biberón o
vaso , suplementos vitamínicos , hierro
Descripción de la dieta antes de enfermar el niño
15.
16. Inmunizaciones : PAI y
control privado
Dentición : cuantas piezas tiene ,
edad de aparición
Desarrollo psicomotor : establecer
la edad de la aparición de los
principales logros en el área
motora gruesa , fina , lenguaje y
sociabilidad ( Tabla de Gessel )
Escala de Denver
A mayor edad del niño menos
recuerdan los padres ( preguntar
edad de marcha , control de
esfínteres )
17. Desempeño escolar :
Logros de aprendizaje
Dislexia
Trastornos del lenguaje
Relaciones sociales con sus compañeros
Escala de Bailey , Escala de Brazelton
18. Antecedentes personales :
hospitalizaciones , secuelas , seguimiento ,
hábitos del sueño ( sueño , hábito intestinal
) . Algún retraso psicomotor .
Casa : agua potable , luz, gas , drenaje ,
depósito de excretas , depósitos de basura ,
donde duerme el niño , con quién
Alergias a medicamentos , polvo , alimentos
19. Interrogatorio por Aparatos y
Sistemas
Respiratorio : problemas al respirar , tos ,
cianosis , sonidos al respirar , secreciones ,
color del esputo.
Cardiovascular : Fatiga al comer , cianosis ,
hipertensión , hipotensión , soplos ,
detención del crecimiento .
