SNM

1. HOSPITAL Dr. ADOLFO PRINCE LARA
PUERTO CABELLO EDO. CARABOBO
SERVICIO DE PEDIATRIA
CASO CLINICO
Residente del 1er nivel Dra Marian Herrera
Tutores: Dra. Córdova A.
Dr. Pérez N.

2. CASO CLINICO.
PACIENTES: A. P. S. L
EDAD: 9años + 2meses
F/I 28-2-2016
F/E 10/2/2016.
Motivo de ingreso: violación
Enfermedad actual: Se trata de escolar femenina de 9 años
+ 6meses de edad, natural de puerto cabello, procedente de
Morón quien es traída a este centro por funcionarios policiales
y abuela. Quien no precisa inicio de enfermedad actual pero el
día de ayer 27/02/2016 un día previo a su ingreso, la paciente
se escapa de su residencia donde vive con su padre quien la
golpea y abusa sexualmente de la paciente ( referido por la
misma paciente) acude hacia una vecina quien se comunica
vía telefónica con funcionarios policiales y a la abuela y es
traída a este centro donde se valora y se ingresa en estables
condiciones generales.

3. CASO CLINICO.
 Datos obstétricos .
 Productos de madre a los 15 años de edad IIG, IP, Embarazo no
planificado, deseado, desconoce números de controles, niega
complicaciones obstétricas , desconoce inmunizaciones y inductores de
maduración pulmonar durante el embarazo. Obtenido por parto eutócico
simple sin complicaciones. DATOS APORTADO POR LA ABUELA .
 PERIODO NEONATAL: Respiro y lloro al nacer , desconoce peso y talla
al nacer.
 Hábitos psicológicos: no aporta datos.
 Inmunizaciones. Desconoce
 ANTECEDENTES PERSONALES: Abuela niega alergia a medicamento,
enfermedades eruptivas de la infancia, niega hospitalizaciones previas.
HISTORIA FAMILIAR : Madre viva (29años) (actualmente no vive con la
paciente ) con antecedente de asma bronquial , Padre vivo no aporta
datos, hermanos 3 vivos, aparentemente sano. Abuela 60años viva
aparentemente sana. Vivienda: casa de bloque, platabanda, piso de
cemento , 1 baño, 4 habitantes. (2) inquilinos . Cuenta con todos los
servicios básicos . Desconoce graffar.


4. CASO CLINICO.
Examen físico
 Peso 25,6 talla : 1, 32cm P/E P40 T/E P75 P/T P40.
CC 53cm Temp 37°C FR 19rrm FC 83lpm
 PIEL normotérmica al tacto, turgencia y elasticidad conservado,
llenado capilar 2 seg, se evidencia cicatriz de BCG en región
deltoides derecha, se evidencia múltiples cicatrices de aprox 1
a 2cm a predominio de extremidades inferiores.
 CABEZA Normocefalo, sin reblandecimiento ni puntos
doloroso, cabello bien implantado, distribuido, color marrón
claro resistente a la tracción
 OJOS. Apertura ocular espontanea, globos oculares presente,
conjuntivas normocoloreada, pupilas isocoricas, normorectiva a
la luz, movimientos oculares conservados.
 ORL: Tabique nasal central, mucosa rosada, fosas nasales
simétrica sin secreciones , vibrinas presentes, faringe
normocoloreada sin presencia de exudado. BOCA labios
simétricos, dentadura acorde a edad, mucosa húmeda, lengua
central , móvil , OIDOS: pabellones auriculares
normoimplantados, simétricos, se evidencia lesiones costrosa a
nivel de lóbulo derecho. Conductos auditivos permeable se en
evidencia escasa cantidad De cerumen Membrana timpánica

5. se evidencia escasa cantidad de cerumen.. Membrana
timpánica hiperemica. Oído derecho se evidencia secreción
purulenta de moderada cantidad, no se evidencia membrana
timpánica
 CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico , normoexpansible,
normoelástico, ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitórax sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos,
normofonético. Sin soplo.
 ABDOMEN: se evidencia cicatriz umbilical de 2x2cm,
ruidos hidroaereos presentes , blando, depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, no impresiona
viscemegalia .
 GENITALES : Aspecto y configuración femenina tanner I ,
Labios mayores que cubres labios menores , clítoris de
0,6cm , orificio uretral 0.3cm , no se evidencia membrana
hemineal , solo esbozo de la misma en hora 3-6– 11, orificio
vaginal de 0,5cm sin salida de secreción
 ANO: orificio anal de 3mm de diámetro , hipotónico con
ausencia de pliegue en hora 6-7-9 sin fisura.
 EXTREMIDADES: simétricos, móviles sin edema.
 NEUROLOGICO: consciente , orientada en tiempo , lugar y
espacio, lengua coherente , responde a estímulos externos .

6. Ordenes medicas
• Hospitalizar a cargo del modulo de infectologia .
• Régimen nutricional( 83kcal/kg/día) 2125cal distribuida en
tres comida, dieta Acorde a edad.
• Omeprazol (1mg/kg/día) 26mg OD vev
• Ampicilina Sulbactan (200mg/kg/ dia): 1,2g c/6hrs vev
• Azitromicina (10mg/kg/dia) 260mg OD Por 3 dias vev
• Ceftriaxone (150mg/kg/dia): 1 gr c/12hrs vev
• laboratorios: HC+PLAQUETA, examen de orina, examen de
heces, serología hepatitis B y C, VEB, Citomegalovirus,
citología de secreción vaginal.
• interconsulta servicio social, protección del niños, niñas y
adolecentes
• Rx survey óseo
• control de signos vitales
• avisar eventualidad.

7. Evolución Medica.
Comentarios en Revista Modular
Pendientes Hepatitis B y C, ASTO, coproanalisis , citología
vaginal.
 valoración servicio social.
29/02/201
6 DH 1er.
01/03/2016
10:00am
DH: 2do
•
Se realiza valoración Ginecológica:
Vagina de aspecto y configuración normal
se evidencia erosicion con macula
hipocromía en el vestíbulo del labio mayor
derecho, erupción de 3*4mm en vestíbulo
vulvar de labio menor derecho e izquierdo,
protruccion de la membrana uretral con
zona uretral color violáceo, orificio vaginal
con escotadura en hora 1-4-5 que llega esta
la base membrana himeneal
Se evidencia engrosamiento en hora 6-10, e
menos engrosada 2-5 y ausencia de la

8. Evolución Medica
Comentario No se toma muestra para citología en vista que la
abuela no cuenta con recursos económicos para procesar su
muestra, se entrega informe a servicio social para canalizar
el mismo.
01/03/2016
10:00am
Ano: Esfínter hipotónico , se evidencia
lesiones cicatrízales en hora 6y 7. 11-12

9. Evolución Medica
02/03/2016
10:00am
Omiten Metronidazol
 Inicia retrovirales:
1. Lopinavir+ Ritonavir: 1 tableta V.O
c/12hrs
2. Tenvir:1 Tab V.O OD.
•Asocian Metronidazol (30mg/kg/dia)
• Pendiente Respuesta del servicio social
• Revaloración por Psicología.
.
01/02/2016
6:30pm

10. Evolución Medica
Pendiente Hepatitis ByC
Solicitud EB, CMV.
 Procesar citología de secreción vaginal.
Cumplir Retrovirales a la cual esta canalizado por
la CHET.
 Respuesta por protección del niño, niña y
adolecentes.
 Revaloración de Psicología
 Survey óseo.
03/03/2016
Mantienen Manejo.
04/03/2016

11. Evolución Medica
05/03/2016
4:30pm
Visita del Servicio de protección del niño de Morón
.
06/03/2016
 continuar con Retrovirales y
antibioticoterapia.
8/03/2015
9:30am Replantean caso a servicio social para realización
de serología para hepatitis B y C a la cual indican
que se mantienen en espera por medios
económicos.
 Entregan sobre remitido de citología vaginal
tomado el día 07/03/2016 a la cual servicio social
entregara en 20dias.
 Canalizan nuevamente retrovirales por la CHET.

12. Evolución Medica
Se recibe respuesta del consejo de protección del niño, quien
otorga custodia a la abuela materna.
09/03/2016
4:30pm
10/03/2016
11:00am Egresa
1. Síndrome Niño maltratado
1.1Maltrato Físico
1.2 Maltrato Psicológico
1.3 Situación especial
1.4 Abuso sexual :
 Incesto
Violación
Felación
Sodomía
Vejación
2. Otitis media derecha.

14. Síndrome de niño
maltratado.
Guía de maltartato
infantil de la
asociación andaluza
ADIMA: “cualquier
acción u omisión, no
accidental por parte
de padres o
cuidadores que
compromete la
satisfacción de las
necesidades básicas
del menor”

15. Toda Forma De Maltrato Físico Y/O
Emocional, Abuso Sexual, Abandono O Trato
Negligente, Explotación Comercial O De Otro
Tipo, De La Que Resulte Un Daño Real O
Potencial Para La Salud, La Supervivencia, El
Desarrollo O La Dignidad Del Niño En El
Contexto De Una Relación De
Responsabilidad Confianza O Poder.

16. Agresor
Entorno
Familiar
Niño Agredido

17. Factores de
Riesgo.
Historia de
malos tratos
“Niño
maltratado,
futuro
maltratador”
Aprobación cultural
del castigo físico
Medio de
violencia y
agresión.
Factores de riesgo
del niño: no
deseado,
hiperactivo, familia
numerosa,
discapacidades.

18. Síndrome del niño maltratado.
COMUNES POCO COMUNES
MALTRATO FISICO SINDROME DE MUNCHAUSEN
ABUSO SEXUAL ABUSO INFANTIL (RITUAL O
RELIGIOSO)
ABUSO PSICOLOGICO O
EMOCIONAL
NIÑOS DE LA GUERRA O DE LA
CALLE
PRIVACION SOCIAL MALTRATO ETNICO

19. Abuso Sexual
CUALQUIER CLASE DE BÚSQUEDA Y OBTENCIÓN DE PLACER
SEXUAL CON UN NIÑO O JOVEN, POR PARTE DE UN ADULTO.
NO ES NECESARIO QUE EXISTA CONTACTO FÍSICO
(EN FORMA DE PENETRACIÓN O TOCAMIENTOS) PARA
CONSIDERAR QUE EXISTE ABUSO SEXUAL.
Cualquier tipo de interacción con una
persona cuya edad diferencial sea
superior a 4 años con gratificación
sexual.

20. Tipo de abuso sexual.

21. Incesto

22. Felación

23. Violación

24. Vejación

25. ABUSO SEXUAL

26. Indicadores
LESIONES EN EL AREA GENITAL O ANAL
DE APARICION SUBITA O TARDIA.
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
HISTORIA DETALLADA DE UN ENCUENTRO SEXUAL CON UN
ADULTO
EXCESO DE CURIOSIDAD SEXUAL O ALGUNA FORMA DE
MASTURBACION
PESADILLAS, FOBIAS, AISLAMIENTO SOCIAL O SUBITO
DESCENSO EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR
EMBARAZO NO PREVISTO
HEMATURIA, DOLOR AL DEFECAR, LEUCORREA,
HEMORRAGIA TRANSVAGINAL

27. AGRESOR
 Casi siempre un hombre (mas del
90% de los casos)
 De cualquier edad
 “aparentemente normal”
 Suele ser familiar o conocido de la
victima
 Situado en el seno de la propia familia
(en el entorno mas próximo.

28. Anamnesis de abuso sexual.
 Ofrecer al niño la
posibilidad de utilizar
dibujos y muñecos.
 IMPORTANTE resaltar
tipos de abuso, duración
y secuencia, el tiempo
transcurrido desde la
ultima agresión.
 Identificar al agresor

29. Anamnesis de Abuso sexual.
 Descartar el abusa
intrafamiliar para
proteger a la victima
valorando su estado
psicológico del niño y
su ambiente
 Datos especifico,
sospechoso en la
anamnesis, dolor picor
en zona perianal,
enuresis, aislamiento,
miedos

30. Sospechar:
Considerar
posibilidad de un
contagio de ETS.
embarazo en
caso de abuso
sexual.
HIV-VDRL, VEB,
Citomegalovirus,
Tomar cultivo de
secreción vaginal
(flujos)

31. Infecciones transmisión
sexual.