1. FERNANDO PALOMINO GARCES
MEDICO INTERNISTA
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR
TORACICO

2. DELIMITACION DEL PROBLEMA
• Frecuente en consulta Médica de Urgencias.
• Diferente origen : piel, musculoesquelético, nervios u
órganos internos torácicos o abdominales, psicogéno.
• Urgencia vital o problema menor.
• Delimitar : dolor y datos de gravedad vs sin
manifestaciones aparentes de gravedad que evoluciona
de forma aguda o crónica.

3. CASO CLINICO
• Pac. de 53 años, conocido HTA crónico en tto con
Enalapril 20 mg x 2. Quién consulta a Urgencias por
dolor precordial intenso de 3 horas de duración, disnea,
diaforesis, sin nauseas, no relacionado con el ejercicio.
• EF: TA: 150 / 100 FC: 90 FR: 22 afebril Rscsrs sin
soplos. Rsrs normales. Resto del examen normal.

7. CASO CLINICO 2
• 64 años, CC de 1 sem con tos, expectoracion hemoptoica,disnea y dolor
torácico paraesternal derecho. Por exacerbación de síntomas ingresa a
urgencias.
• Antecedentes de Sx antifosfolípidos en manejo con Warfarina 5 mg/dia. Ultimo
control de INR : 1.5 hace 15 días.
• EF: TA: 90 / 60 FC 120 lpm FR: 24
• Palidez generalizada, rscsrs taquicardicos, rsrs normales. Abdomen: sin
alteraciones. G/u: normal. Extremidades: sin edema, pulsos adecuados.
Neurologico: normal.
• EKG: taquicardia sinusal. GA: leve hipoxemia sin trastorno acido base. Rx de
tórax:

10. GENERALIDADES
• El 50% se hospitaliza, cuyo 15 – 20 % SCA.
• También 5 – 10 % pueden ser dados de alta de
forma errónea y de estos fallecen cerca del 6 al
8%, los restantes reingresan en las proximas 24
horas.

11. GRAN RETO
IDENTIFICAR QUE PACIENTE
PRESENTA DOLOR TORACICO
DE ORIGEN CV Y CUAL DEBE
HOSPITALIZARSE. QUIEN
PUEDE TRATARSE DE FORMA
AMBULATORIA A FIN DE
OPTIMIZAR LOS RECURSOS
DEL SISTEMA DE SALUD

12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA :
• SINDROME CORONARIO AGUDO : SCA - IAM
• CAUSAS CARDIACAS DIFERENTES : PERICARDITIS
• CAUSAS NO CARDIACAS: DISECCION Ao Vs ANEURISMA.

13. ENFOQUE INICIAL
• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN FISICO
• ELECTROCARDIOGRAMA

14. CLASIFICACION
- Si es un dolor subesternal con
características y duración de ser
anginoso.
ANGINA TIPICA ( DEFINITIVA ) - Si es provocado por ejercicio o
stress emocional
- Si se alivia con reposo o nitroglicerina
Reúne dos de las características
ANGINA ATIPICA ( PROBABLE ) anteriores
Reúne una o ninguna de las
Dolor torácico no cardiaco características de la angina típica

15. PENSAR EN DOLOR NO ISQUEMICO
• Dolor pleurítico
• Dolor localizado en el abdomen medio o inferior
• Dolor reproducible con movimientos o la palpación
• Dolor fugaz
• Dolor irradiado a miembros inferiores

16. ALTA PROBABILIDAD DE SCA
• H. C.: Antecedente de enfermedad coronaria, dolor torácico
irradiado a MSI
• E.F.: Hipotension, diaforesis, edema pulmonar y estertores.
• EKG: desviación del segmento ST, inversión de la onda T.
• Marcadores bioenzimaticos: Troponina I - CPK - MB

17. EKG :
Un trazado normal
no descarta
posible sindrome
coronario agudo

18. PROBABILIDAD INTERMEDIA
• HC: dolor torácico o en MSI como síntoma principal, mayor de 70
años, masculino, Fr para EC.
• EF: normal.
• EKG: presencia de ondas Q, depresion del ST (0,5-1mm) o
inversion de onda T mayor de 1 mm
• Marcadores cardiacos normales

19. BAJA PROBABILIDAD
• HC: síntomas probables isquémicos en ausencia de las
características anteriores. Uso reciente de cocaína.
• EF: molestia torácica reproducible a la palpación
• EKG: normal o con onda T invertida menor de 1 mm en
derivaciones R dominantes
• Marcadores cardiacos: normales

20. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Marcadores bioquímicos
• Prueba de esfuerzo convencional
• Ecocardiograma TT, con o sin stress

21. MARCADORES BIOQUIMICOS
• Troponina: Alta sensibilidad y especificidad (97%) para necrosis (8
– 12h)
• Si es positiva se relaciona con riesgo de muerte a 30 días cerca a
20%.
• Se utiliza como diagnostico el aumento y posterior descenso
gradual acompañado de síntomas y cambios
electrocardiográficos.

22. • Troponina elevada define IAM
• Troponina negativa indica menor riesgo
• Los valores positivos ayudan a tomar decisiones terapéuticas
• Troponina negativa con clínica sugestiva se debe repetir.
• CK total, transaminasas, LDH no deben utilizarse como pruebas
de lesión miocárdica

23. OTRAS CAUSAS DE TROPONINA POSITIVA
• Falla cardiaca congestiva severa • Crisis hipertensiva
• Diseccion aortica • Taquiarritmias
• Enfermedad valvular aortica • Bradiarritmias
• Miocardiopatia hipertrofica • Embolia Pulmonar
• Contusion cardiaca • HTP severa
• Ablacion • Hipotiroidismo
• Marcapaso • Enfermedades neurologicas agudas
• Cardioversion electrica • Intoxicaciones

24. DOLOR TORACICO
H.C. – EKG – Rx Torax – Enzimas cardiacas
Con signos de riesgo vital Sin signos de riesgo vital
Localización torácica central Localización torácica lateral
Perfil cardiaco Perfil no cardiaco

25. DOLOR TORACICO AGUDO CON DATOS DE
RIESGO VITAL
P. pulmonar
Perfil coronario Perfil vascular Perfil esofágico
Alteracion Normalidad
enzimatica enzimatica Aneurisma
Perforación
Disecante de
de esófago neumotorax
aorta
Sospecha
IAM Valorar: De TEP
Pericarditis TC / RMN
Estenosis Ao Ecocardiograma
Arritmia transesofágico Gases arteriales
TEP
Angiotac pulmonar
Aneurisma Ao

26. DOLOR TORACICO CENTRAL
CON PERFIL CARDIACO
VALORAR PREFERIBLEMENTE CARDIOPATIA NO ISQUEMICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
ECOGRAFIA
PRUEBA DE ESFUERZO ECO-DOPPLER
CONVENCIONAL
Gamagrafía postesfuerzo
Ecocardiograma postesfuerzo
Angiocardiografía
Establece diagnóstico Sin diagnóstico

27. CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA NO ISQUEMICA
• Angina de pecho • Pericarditis
• IAM • Prolapso mitral
• Valvulopatia aórtica • Disección aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva • Aneurisma aórtico
• HTP • Aortitis sifilítica
• Anomalías congénitas coronarias • Cardiomiopatías
• Arteritis coronaria
• Hipertiroidismo
• Shock
• Arritmias graves

28. DOLOR TORACICO CENTRAL
CON PERFIL NO CARDIACO
PERFIL PERFIL RESPIRATORIO
DIGESTIVO
PERFIL PSICÓGENO
PERFIL OSTEOMUSCULAR

29. PERFIL DIGESTIVO
SELECCIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ENDOSCOPIA
ULCUS PEPTICO
ECOGRAFIA
COLECISTOPATIAS
ENSAYO CON OMEPRAZOL
MONITORIZACION DE PH ERGE
ACALASIA
MANOMETRIA ESOFAGICA ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
DISFUNCION MOTORA ESOFAGICA
INESPECIFICA

30. PERFIL OSTEOMUSCULAR
• Compresión radicular (C4 – D1): el dolor aumenta con maniobras
de valsalva. Asociado a cervicalgia - limita mov.
• Patología esternal: Leucemias, Mielomas.
• Costocondritis - síndrome de Tietze: reproduce con presión local y
cede con AINES e infiltración local.
• Miofascitis pectoral: dolor prolongado y rigidez matutina.
• Espasmo muscular intercostal: aparición brusca e intensidad
máxima desde el inicio.

31. PERFIL RESPIRATORIO
• TEP: dolor lateral y pleurítico.
• Mediastinitis infecciosa: perforación esofágica tras
esternotomía.
• Enfisema mediastínico
• Tumores del mediastino
• Traqueítis

32. DOLOR TORACICO LATERAL
PERFIL PLEURITICO
PLEUROPULMONAR OSTEOMUSCULAR PSICOGENO
NEUMONIA
TUMORES FRACTURA COSTAL
D. PLEURAL ESGUINCE MUSCULAR
NEUMOTORAX
TEP

33. DOLOR TORACICO LATERAL
OSTEOMUSCULAR MAMA PATOLOGIA OTROS
ABDOMINAL
Herpes
Mastopatía zoster
Espondilo artritis Colecistopatía
Cifoescoliosis Fibroquistica
Absceso subfrénico
Compresión radicular Mastalgia
Luxación costal Mastitis
Infecciones o tumores Tumores
Periartritis escapulohumeral
Bursitis subacromial
Tendinitis bicipital