Dolor toracico 2015

1. DOLOR TORACICO
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015

2. DOLOR TORACICO
*Cada año se presentan en el servicio de emergencia
6.000.ooo de consultas por dolor torácico agudo en
EEUU
*Clave es diferencias los cuadros que amenazan la vida
de los cuadros benignos
*Muchos pacientes con síndrome coronario agudo se
presentan sin dolor toracico!!

3. DOLOR TORACICO
*Representa 9 % de todas las consultas en los departamentos
de emergencia y es la segunda causa más común de consulta
*El 70% de los hospitalizados no tienen origen coronario
*El 2-5% de pacientes con IAM (por error) son enviados al domicilio del
departamento de emergencia( duplica la mortalidad de los
internados)
*La enfermedad coronaria representa el 35% de todas las muertes,
siendo la primera causa de muerte
*El 20% de las muertes ocurren en el prehospitalario: arritmias

4. DOLOR TORACICO
*Grupos de estructuras que provocan dolor torácico:
Cardíaco: corazón y pericardio
Pulmonar: pulmón y pleura
Gastrointestinal: esófago y estructuras de abdomen
superior
Vascular: aorta y grandes vasos
Musculoesquelético: pared torácica

5. DOLOR TORACICO
*Vías a través de las cuales se experimenta el dolor:
Dolor visceral: de estructuras internas: corazón , pulmones,
esófago, aorta.
Difícil de localizar o definir para el paciente.
Disconfort o sensación vaga.
Dolor somático: de estructuras de la pared y pleura parietal.
Fácil de describir y localizar.
Puede ser agudo o en puñalada y aumenta con movimientos o
cambios de posición
Referido: por irritación o inflamación del contenido abdominal
superior.
Es una forma de dolor visceral que puede percibirse en la pared
torácica, hombro y parte superior de la espalda.

6. DOLOR TORACICO
Diagnósticos críticos: primeros diagnósticos a excluir
Cardiovascular
IAM
Isquemia miocárdica aguda
Disección aórtica
Pericarditis-miocarditis
Taponamiento cardíaco
Pulmonar
TEP
Neumotorax a tensión
Gastrointestinal
Ruptura esofágica (Boerhaave)

7. DOLOR TORACICO
Resultado de consultas o internaciones en el departamento de
emergencia:
*El 30% de los dolores torácicos no traumáticos
son sindromes coronarios agudos
*El 70% de los dolores torácicos no traumáticos
no son de origen coronario

8. DOLOR TORACICO
*Dolor toracico no traumaticos de origen no coronario
Enfermedad gastroesofágica y biliar (42%)
Reflujo GE 30%
Trastorno de motilidad esofágica 13%
Enfermedad ulceropéptica 10%
Litiasis vesicular 5%
Pared torácica (28%)
Pericarditis (4%)
Pleuritis-neumonía (2%)
TEP (2%)
Ca. De pulmón (1,5%)
Aneurisma de aorta (1%)
Estenosis aórtica (0,5%)
Herpes Zoster( 0,5%)
Trastornos de ansiedad

9. DOLOR TORACICO
SCA: causas de errores: estudio retrospectivo sobre
10.500 pacientes:
*Sexo femenino
*Edad < 55 años
*Disnea sin dolor torácico
*ECG normal

10. DOLOR TORACICO
Causas comunes no criticas de dolor torácico:
Gastrointestinal
Cólico biliar
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad ulceropéptica
Pulmonar
Neumonía
Enfermedad pleural
Síndromes de la pared torácica
Dolor musculoesquelético
Costocondritis
Radiculopatía torácica
Enfermedad psiquiátrica
Ansiedad
Herpes Zoster

11. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Sexo: el masculino tiene mayor prevalencia de SCA a
cualquier edad
Edad: a mayor edad mayor prevalencia y severidad de
SCA. Edad avanzada tiene mayor mortalidad y
complicaciones
Disconfort , Dolor: típico, atípico y no anginoso

12. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Dolor:
Tipo : opresivo, puntada, quemante, desgarrante,
retorcimiento, molestia, indigestión
Intensidad: escala de 1-10
Instalación: súbita , gradual
Circunstancias de aparición: reposo, esfuerzo,
vómitos, tos.
Duración
Localización e irradiación
Modificadores: que aumentan o disminuyen
Asociación a síntomas

13. DOLOR TORACICO
Caso:
Paciente de 47 años con antecedentes de
tabaquismo que mientras trabajaba (albañil)
presentó episodio de dolor mandibular de 10
minutos de duración que lo obligó a suspender el
trabajo.
Repitió el episodio a las 2 hs. Consultó al otro día.
En ECG: IAM evolucionado anteroseptal

14. DOLOR TORACICO
Caso:
Paciente de 55 años con antecedentes de artritis
reumatoidea tratada con AINES con múltiples
consultas en el último mes por dolor epigástrico,
tratada con ranitidina y omeprazol.
Ingresa por disnea .Presenta shock cardiogénico
con insuficiencia mitral aguda y fallece a las 6 hs.
del ingreso.
ECG: IAM anterior extenso

15. DOLOR TORACICO
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria basada
en edad, sexo y síntomas
Asintomatico Dolor torácico Angina atípica Angina tipica
no anginoso
_______________________________________________________________________________
Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
_______________________________________________________________________________
30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8
40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2
50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4
60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6
_______________________________________________________________________________

16. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Historia previa de IAM o enfermedad coronaria:
eleva el riesgo 5 veces
Dolor similar al IAM previo o peor que la angina
previa : aumenta el riesgo relativo 2,8

17. DOLOR TORACICO
Factores de riesgo:
SCA:
Pasado o historia familiar de enfermedad coronaria
Edad : hombre > 33 años , mujer > 39 años
DBT /HTA /Tabaquismo activo o pasivo /LDL alto
Sedentarismo /Obesidad /Postmenopausia / HVI
Cocaína
Recordar: hay muchos pacientes que no tienen
factores de riesgo conocidos

18. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Body (2008):” 12,2% de los pacientes sin factores de
riesgo tenían IAM comparado con 21,3% de los
pacientes con 4-5 factores de riesgo”
Los tradicionales factores de riesgo no ayudan a
confirmar o excluir un IAM en el departamento de
emergencia

19. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Carácter del dolor:
El 40% de los pacientes con IAM se presentan con
dolor atípico y el 35% de los pacientes sin IAM tienen
un “dolor típico”.
El 50% de los IAM se presentaron en el servicio de
emergencia sin dolor torácico: disnea, debilidad,
mareos, sincope, dolor abdominal, en especial en
añosos.

20. DOLOR TORACICO
Caso
Paciente de 66 años con diabetes e hipertensión
arterial que presentó pérdida transitoria de la
conciencia en domicilio. Se encuentra
asintomática sentada al llegar la ambulancia.
Un ECG:

21. DOLOR TORACICO
Caso

22. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Carácter del dolor:
En 14 estudios con 30.000 pacientes con
síntomas sugestivos de SCA, tenían más
probabilidad de IAM si: el dolor irradiaba al brazo
izquierdo, hombro derecho o ambos miembros o
si tenían diaforesis y menor probabilidad si
tenían dolor pleurítico, agudo o en puñalada,
posicional o reproducido con la palpación
(Panju 1998)

23. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Carácter del dolor:
En el grupo de probabilidad intermedia
de SCA un dolor tipo quemante o tipo
indigestión se asoció con IAM (Goodacre 2002)

24. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Duración del dolor:
Una duración < a 5 minutos o > a 6hs
disminuye la probabilidad de IAM
pero no lo excluye
(Mc Curren 2001)

25. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Alivio del dolor con nitroglicerina:
El 88% de los pacientes con dolor torácico
cardíaco responden a nitritos sublinguales, el
92% de los pacientes con dolor torácico no
cardíaco mejoran también con dicho tratamiento.

26. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
El alivio del dolor con nitroglicerina o con un
«cocktel gastrointestinal» no permite
diferenciar la etiología del dolor torácico.

27. DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Medicación y drogas:
Antianginosos
Antiarritmicos
Cocaina

28. DOLOR TORACICO
Caracteristicas que elevan la probabilidad de IAM:
Alta (>2):
Edad > 60 años (2,2)
DBT (2,4)
Irradiación del dolor a ambos brazos, hombros o mandíbula (3)
ICC(3)
Similar a angina o IAM previos (4)
Isquemia en el ECG (5-50)
Moderada(<2):
Tabaquismo (1,5)
Historia familiar de muerte prematura cardíaca(1,5)
Historia de IAM (2)
Dolor torácico como principal síntoma(2)
Náuseas o vómitos(2)
Sudoración (2)
Sexo masculino (1,6)

29. DOLOR TORACICO
Caracteristicas del dolor torácico de baja
probabilidad de IAM:
Característica Frecuencia en pacientes con isquemia aguda (%)
_______________________________________________________________________________
Dolor pleurítico 13
Dolor reproducible con 7
palpación o movimientos
Dolor agudo no definido 22
_______________________________________________________________

30. DOLOR TORACICO
Triage en el servicio de emergencia:
ECG inmediato a todo paciente > 30 años con dolor
torácico( excluyendo infección respiratoria o trauma) o
> 50 años con taquicardia, debilidad, síncope, o disnea.
Aumentó la sensibilidad del 67 al 93% para el
diagnóstico de IAM y redujo la demora del
tratamiento de 37 a 26 minutos.

31. DOLOR TORACICO
Triage en el servicio de emergencia:
ECG inmediato a todo paciente masculino > 33 años
o femenino > 39 años con dolor desde el ombligo
hasta la mandíbula a menos que tenga una causa
no cardíaca obvia.
Emergency Medicine Rosen 2013

32. DOLOR TORACICO
Evaluación inicial:
Interrogatorio
Examen físico
Simultaneamente:
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
Rx torax dentro de los 30 minutos del ingreso
TAC de torax/angioTAC/esofagograma con cte soluble al
agua o esofagoscopia /Ecocardiograma

33. DOLOR TORACICO
“Un ECG con isquemia no excluye la disección aórtica.
Siempre considerarlo en IAM con supradesnivel del ST
inferior; la mayoría de las disecciones de la aorta
ascendente comprometen la pared lateral derecha de
la aorta y ocasionalmente la arteria coronaria derecha
puede ocluirse”.

34. DOLOR TORACICO
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
En el IAM:
30-50% tienen hallazgos diagnósticos en el ECG
40-70% tienen hallazgos no específicos
1-10% tienen ECG normal

35. DOLOR TORACICO
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
En el IAM:
Si los hallazgos son inespecíficos o normal
ECG seriados
Comparar con ECG previos

36. DOLOR TORACICO
ECG en el IAM:
Un solo ECG
Sensibilidad 60% y especificidad 90%
Hasta el 50% de los IAM el ECG
inicial no es diagnóstico

37. DOLOR TORACICO
La observación y la repetición de
estudios
tienen un valor relevante en pacientes
con dolor torácico con diagnóstico
incierto o no claro.

38. ELECTROCARDIOGRAFO
*Equipo: registro desde una derivación hasta 12 en
forma simultánea.

39. ELECTROCARDIOGRAFO
*Equipo:
*4(cuatro terminales) para las extremidades (colorado:
brazo derecho, negro miembro inferior derecho, verde:
miembro inferior izquierdo, amarillo: miembro
superior izquierdo= «colegio nacional buenos aires»)
y 1 a 6 terminales para la región precordial

40. DERIVACIONES PRECORDIALES
(PLANO HORIZONTAL)

41. DERIVACIONES PRECORDIALES
(PLANO HORIZONTAL)

42. DERIVACIONES PRECORDIALES
(PLANO HORIZONTAL)
Derivaciones posteriores:
V7: línea axilar posterior a nivel de la derivación V4
V8: línea medioescapular a nivel de la derivación V4

43. ECG
Bipolares: DI,II,III
Monopolares: aVR , aVL ,aVF
Precordiales: V1,2,3,4,5,6
Derechas: v3r, v4r
Posteriores: v7,v8
Derivaciones

44. OTROS ESTUDIOS
*Rx de torax
*Ecografía
*TAC de torax
*Angiotomografía
*Troponina
*Dimero D

45. BIBLIOGRAFIA
*Cardiovascular emergencies. Mattu. 2014; pag 1
*Emergency Medicine Rosen 2013