Presentación sobre el manejo del dolor torácico en Urgencias

1. Dolor Torácico
Protocolo Diagnóstico
Alejandro de la Rosa
Médico Adjunto de Cardiología
Sesión de Residentes
Martes 10 abril de 2012

2. Sexo
Edad
Factores de riesgo
Factores predisponentes

3. Evaluación dolor torácico
menos de 10 min

4. Clínica
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Analítica con enzimas cardiacas

5. Evaluación Clínica
Tipo de dolor
Localización
Factores que lo desencadenan
Duración
Factores que lo alivian
Síntomas asociados
Equivalentes de angina

6. Características
Clínicas del DT
según patología

7. DT: Cardiaco
✦ Angina- Infarto agudo de miocardio:
Pesadez, opresión centrotorácica com
irradiación a los brazos, cuello mandíbula.
✦ Pericarditis- Miocarditis: Dolor torácico
tipo pleuritico.

8. DT: Vascular
✦ Disección de aorta: Lancinante, insoportable,
súbito, en la zona anterior con irradiación
interescapular
✦ Embolia pulmonar: Brusco, disnea y dolor,
pleurítico con infarto pulmonar
✦ Hipertensión pulmonar: Presión torácico
subesternal que empeora con ejercicio.

9. DT: Respiratorio
✦ Pleuritis o neumonía : dolor pleurítico
breve sobre la zona afectada.
✦ Traqueobronquitis: Sensacion de
quemazón en la línea media.

10. DT: Digestivo
✦ Reflujo esofágico: Quemazón subesternal y molestias
epigástricas, 10-60 min de duración
✦ Úlcera péptica: Quemazón epigástrica o subesternal
prolongada
✦ Enfermedad de la vesicula biliar: Dolor prolongado
en epigastrio e hipocondrio derecho.
✦ Pancreatitis: Dolor epigástrico y subesternal intenso y
prolongado

11. DT: Osteomuscular
✦ Costocondritis: Inicio brusco de dolor fugaz
e intenso
✦ Enfermedad discal cervical: Inicio
repentino de dolor fugaz

12. DT: Infeccioso
✦ Herpes Zoster: Quemazón prolongada
de distribución dermatomárica

13. DT: Psicológico
✦ Trastorno de Angustia: Peso o dolor
centrotorácico, acompañado con frecuencia
de disnea, de duración mayor de 30 min,
no relacionado con el esfuerzo o con el
movimiento.

15. TEP
Inicio brusco de disnea y dolor, por
lo general pleurítico, con infarto
pulmonar.
Disnea y taquipnea, taquicardia y
signos de insuficiencia cardiaca
derecha.
Síncope

16. TEP
•El tromboembolismo pulmonar (TEP) relativamente
común.
•La oclusión de un segmento vascular pulmonar
puede causar una insuficiencia ventricular.
•El diagnóstico del TEP es difícil y puede pasarse
por alto debido a que no tiene una presentación
clínica específica.
•Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental,
ya que el tratamiento inmediato es altamente
efectivo.

17. Escala clínica para estratificar el riesgo
Escala de Wells

18. TEP: Datos de Riesgo
✦ Bajo: Hemodinámicamente estables sin evidencia de
disfunción ventricular derecha o daño miocárdico;
✦ Intermedio: Hemodinámicamente estables con datos,
ecocardiográficos o analíticos (NT-proBNP > 1000 pg/
ml y/o troponina I > 0,5 ng/ml), de disfunción
ventricular derecha y/o lesión miocárdica.
✦ Alto: Situación clínica de shock o hipotensión arterial
persistente (definida como una presión arterial
sistólica <90 mmHg o una caída de la presión ≥ 40
mmHg durante más de 15 minutos cuando no lo
causan una arritmia de nueva aparición, hipovolemia o
sepsis).

19. Sdme Aórtico Agudo
Disección de aorta
Hematoma intramural
Úlcera aterosclerótica penetrante

20. Tipos de disección

21. SAA
Dolor lancinante, insoportable
y de inicio súbito en la zona
anterior del tórax, a menudo
irradiado a la espalda. En
ocasiones migratorio.
Presencia de HTA, alteraciones
del tejido conectivo

22. SAA: Factores de riesgo
Hipertensión.
Genéticos (Marfan, válvula Ao bicúspide,…)
Traumatismos/ iatrogénicos.
Consumo de cocaína.
Enfermedades inflamatorias/ infecciosas
Embarazo.

23. SAA: Clínica
Neuropatía periférica isquémica (32%).
Síncope (13%).
Accidente cerebrovascular (6-8%).
Insuficiencia cardíaca congestiva (5-7%).
Taponamiento pericárdico (8% de los tipo A)
IAM (1-2%).

24. SÍNDROME CORONARIO
AGUDO

25. SCA
Dolor sugestivo isquémico
Cambios electrocardiográficos típicos
Elevación de marcadores típicos de daño
miocárdico

29. DT: Cardiológico
✓ Causas más frecuentes.
✓ 8-10% Urgencias
✓ 2-10% de los DT son dados
de alta y presentaban un
SCA y/o IAM.
✓ Ingresos por SCA sin EAC
✓ $8 billones/año.
✓ Demandas (20%)

30. Por todo ello es básico
tener las ideas claras y
seguir los pasos
adecuados para evitar
altas e ingresos no
adecuados

31. DOLOR TORÁCICO
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
ELECTROCARDIOGRAMAS
NORMALES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
ENZIMAS MIOCARDICAS

32. Repetir ECG y ENZIMAS cada 6-8 horas
Monitorización contínua
Mantener tratamiento médico
No dar fármacos bradicardizantes

33. Estratificación del riesgo
del paciente
Sanchis J, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-st-segment deviation, and normal troponin
concentrations. JACC, 2005. 46-3. risk score

34. Estratificación del riesgo
del paciente
UDT-65
Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):782-8

35. Estratificación del riesgo
del paciente
Riesgo bajo Riesgo intermedio
<2 ≥2

36. Estratificación del Riesgo
del Paciente
Riesgo bajo
<2
ECG valorable
Camina
Ergometría
Amsterdam E. Circulation 2010;122 756-776

37. ERGOMETRíA
• Procedimiento no
invasivo que permite
evaluar la función
cardiaca frente a
esfuerzo reglado,
permite detectar
alteraciones cardíacas
no presentes en el
reposo.

38. Ergometría
Sensibilidad 68%
Especificidad 77%
Valor Predictivo Negativo 98%

39. Estratificación del riesgo
del paciente
Riesgo bajo Riesgo intermedio
<2 ≥2
Test de Isquemia con imagen

40. Test isquemia imagen

41. Test isquemia imagen
Ecocardiografía de esfuerzo.
Ecocardiograma de estrés farmacológico:
Dobutamina.
Dipiridamol.
Prueba de esfuerzo con isótopos.
Otros.

42. Estrés farmacológico
CONCLUSIONES
La ecocardiografía de estrés juega un papel importante
en los pacientes con dolor torácico sospechoso de
isquemia, pero con ECG y biomarcadores no
diagnósticos, sobre todo cuando hay anormalidades en
el ECG basal que dificultan su interpretación o
imposibilidad para hacer ejercicio.
Un ecocardiograma de estrés negativo para isquemia,
tiene un gran poder de descartar enfermedad coronaria,
otorgando al paciente un excelente pronóstico.

43. Test isquemia imagen
Meta-análisis en pacientes con riesgo intermedio de EAC
Garber AM et al. Ann Intern Med 1999 May 4;130(9):719-28

44. Estratificación del riesgo
del paciente
Riesgo bajo Riesgo intermedio
<2 ≥2
Test de Isquemia

45. Estratificación del riesgo
del paciente
Riesgo bajo Riesgo intermedio
<2 ≥2
Test de Isquemia

46. Estratificación del riesgo
del paciente
Riesgo bajo Riesgo intermedio
<2 ≥2
Test de Isquemia

47. Estratificación del riesgo
del paciente
TRIAGE
Riesgo bajo Riesgo intermedio
<2 ≥2
Test de Isquemia/Imagen

48. Esperos que les sea de
provecho