Este permiso de trabajo describe la limpieza de canaletas de agua en una oficina a una altura de 2.8 metros. Se detallan los equipos de protección personal requeridos como arnés de cuerpo completo, líneas de vida y casco. También se especifican los peligros identificados como caídas, esfuerzo y trabajo en alturas. El permiso autoriza la tarea del 3 al 5 de septiembre bajo la supervisión del coordinador de trabajo en alturas y el responsable del trabajo.

1. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-093
SG-SST
FORMATO PERMISO DE TRABAJO
Fecha: 02-08-2021
Versión: 001
Página 1 de 4
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-093
María Franco Dairo Candelo Rafael González
Fecha de modificación:
02-08-2021
Permiso concedido desde: Fecha: 03 / 09 / 2021 hasta Fecha: 03 / 09 / 2021 Permiso número:102
Permiso concedido a: Edward Samir Candelo Altura a trabajar: 2,8 mt
Sector, Área, Lugar, Tipo de Trabajo, Descripción y procedimiento de la tarea:
Sector servicios, área de mantenimiento, lugar oficina de la empresa, tipo de trabajo limpieza de las canales de aguas lluvias.
Descripción de la tarea:
El trabajador requiere ascender a la altura del techo de la oficina, a través de una escalera, donde estará a una altura de 2,8 mt.
Procedimiento de la tarea:
Preparar los implementos de limpieza para llevarlos al espacio de trabajo, uso de los EPP requeridos para la protección de la actividad
en específico y el trabajo seguro en alturas.
Personal que Ejecuta el Trabajo
Nombres, apellidos y firmas de los
Trabajadores Identificación
Nombres, apellidos y firmas de
los
Trabajadores
Identificación
Edward Samir Candelo 1.005.177.439
Pedro Gómez Jaimes 1.090.592.876
Identifique los Peligros
QUIMICOS FISICOS BIOLOGICOS PSICOLABORALES
Sólidos N/
A
Ruido N/
A
Animales S
I
Contenido de latarea N/
A
Líquidos SI Vibración N/
A
Vegetales S
I
Organización del trabajo N/
A
Gases y vapores N/
A
Presión N/
A
Virus S
I
Relacioneshumanas N/
A
BIOMECÁNICOS Temperatura extrema N/
A
Bacterias S
I
Gestión N/
A
Carga estática SI Radiaciónionizante N/
A
Hongos S
I
LOCATIVOS
Esfuerzo SI Radiaciónno ionizante NATURALES Estructura e instalaciones N/
A
Movimientos SI ELECTRICOS Sismos S
I
Almacenamiento N/
A
MECANICOS Alta tensión N/
A
Vendavales S
I
Orden y aseo N/
A

2. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-093
SG-SST
FORMATO PERMISO DE TRABAJO
Fecha: 02-08-2021
Versión: 001
Página 2 de 4
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-093
María Franco Dairo Candelo Rafael González
Fecha de modificación:
02-08-2021
Herramientas SI Media tensión N/
A
Inundaciones S
I
Trabajo en alturas
Máquinasy equipos N/
A
Baja tensión N/
A
Derrumbesy deslizamientos S
I
Trabajo en espacioconfinado N/
A
Materialesde trabajo SI Estática N/
A
Tormentaseléctricas S
I
Transporte mecánico N/
A
SEGURIDAD FISICA OTROS
FISICO – QUIMICO Atentado SI
Incendio N/
A
Atraco SI
Explosión N/
A
Secuestro SI
Equipos de Protección y Sistemas de Acceso para Trabajo Seguro en Alturas
Casco con barbuquejo SI Eslingasde posicionamiento S
I
Ascendedor N/A
Gafasde seguridad SI Línea de vida vertical portátil N
/
A
Mosquetones SI
Guantes SI Línea de vida vertical fija N
/
A
Taponesauditivos N/A
Overol SI Línea de vida horizontal portátil N
/
A
Protección respiratoria SI
Botasde seguridad SI Línea de vida horizontal fija N
/
A
Andamioscertificados N/A
Arnés de cuerpo completo SI Adaptador de anclaje Escaleras SI
Eslingasde protección contra caídas SI Descendedor N
/
A
Autorización del Trabajo
Responsables DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Del C.T.S.A. María Fernanda
Jiménez
Del Trabajo Vanessa Becerra
Hora inicio 8:00 am
Hora final 4:00 pm
Fecha 03-09-2021

3. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-093
SG-SST
FORMATO PERMISO DE TRABAJO
Fecha: 02-08-2021
Versión: 001
Página 3 de 4
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-093
María Franco Dairo Candelo Rafael González
Fecha de modificación:
02-08-2021
LISTAS DE CHEQUEO
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
S
I
N
A
SI N
A
S
I
NA S
I
NA SI N
A
Los trabajadorestienen el pagovigentede la seguridadsocial? S
I
Los trabajadorestienen el certificado deaptitudmédicopara trabajoen alturas? S
I
Los trabajadorestienen laconstancia de capacitación o certificado de lacompetencia
laboral para prevención decaídasen trabajo en alturas?
S
I
El trabajador ha inspeccionadoy revisado el estado de loselementosdel sistema de
contra caídasa utilizar?
S
I
El trabajador a inspeccionado el sistema de acceso (andamioscertificados, escaleras,
elevadoresde personal, grúascon canasta) para trabajo en alturas?
S
I
Se ha revisado el estado de la estructura antesde iniciar el trabajo? N
/
A
Se encuentran losequiposy/o herramientasrevisadasy en buen estado? S
I
Se han instalado el arnésde cuerpo completo? S
I
Se cuenta con líneade vidacon la resistencia adecuada? N
/
A
Se cuenta con puntosde anclajecon la resistenciaadecuada? N
/
A
Al personal se le ha instruido en relacióna losriesgosque puedan presentarse durante
este trabajo?
S
I
El área de trabajo se ha delimitado y aislado convenientemente? N
/
A
El trabajador tienepuesto todosloselementosde protección personal de acuerdo a los
riesgos que se expondrá?
S
I

4. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-093
SG-SST
FORMATO PERMISO DE TRABAJO
Fecha: 02-08-2021
Versión: 001
Página 4 de 4
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-093
María Franco Dairo Candelo Rafael González
Fecha de modificación:
02-08-2021
Permiten factoresexternos(condicionesatmosféricas) que el trabajo se haga con
seguridad?
S
I
Los trabajadoreshan diligenciado lafichade salud para trabajosen altura S
I
Al personal se le ha instruido en relacióna la utilización de losequipospara trabajar en
alturas(arnés, mosquetones, cuerdas, etc.)
S
I
El supervisor si está enterado del trabajoy verificólascondiciones de seguridad en el
sitio antesde darle el permiso
S
I
OBSERVACIONES
CIERRE DEL PERMISO
Coordinador Trabajo en alturas: María FernandaJiménez.
Firma:…………………..…… Fecha: 03 / 09 / 2021 Hora: 4:00 pm
Responsable del trabajo: Vanessa Becerra
Firma:…………………..…… Fecha: 03 / 09 / 2021 Hora: 4:00 pm