Epilepsia en grupos especiales de pacientes - MONOGRAFÍA

Universidad Nacional del Santa
Facultad de Ciencias
Escuela Académico Profesional de Medicina Humana
MONOGRAFÍA
Epilepsia en grupos especiales de pacientes
AUTOR
Yúlian Lombardy LOYOLA FLORES
DOCENTE
Dr. César Augusto ACEVEDO ORELLANO
Chimbote - Perú
2019

ii
INTRODUCCIÓN
La epilepsia es una patología neurológica común en las diferentes etapas de la vida, con
una prevalencia general que oscila entre el 0,4 al 4% (1) (2). Actualmente, con el
incremento en la expectativa de vida, el número de personas ancianas con esta
enfermedad será cada vez mayor. De esta manera, se ha encontrado que la incidencia se
equipara a la de la primera infancia, y a los 60 años se tienen unas cifras de alrededor de
100 por cien mil habitantes en países desarrollados. (3)
La epilepsia es una entidad patológica generalmente estudiada en niños y adultos jóvenes,
pero poco en el adulto mayor. En los estudios clínicos, usualmente no son incluidos o
están pobremente representados por la frecuencia de polifarmacia, la comorbilidad, el
mayor riesgo de efectos secundarios y la mortalidad por diferentes causas en este grupo
de edad (4). La epilepsia en los ancianos es la que se inicia en personas de 65 o más años
de edad. Se excluyen las que comienzan en edades más tempranas y permanecen en este
grupo etario. Es hoy la “tercera edad”, la etapa con mayor número de casos de epilepsia
activa (5). La epilepsia en los adultos mayores es una expresión de una lesión subyacente
del sistema nervioso central, en la mayoría de los casos de un evento cerebro-vascular, o
de un proceso neurodegenerativo. En un tercio de los casos, la etiología no se puede
identificar. (4)
La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación
después de la migraña. Aproximadamente 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia
(0.5%) y el 95% toman tratamiento antiepiléptico. Durante la gestación la frecuencia de
las convulsiones permanece sin cambios en el 60% de las pacientes epilépticas, aumenta
en el 20% y disminuye en el 20%. El agravamiento de las crisis epilépticas se ha
relacionado con la presencia de una elevada frecuencia de convulsiones previamente a la

iii
concepción, al aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas, al estrés
psíquico y físico, a la privación de sueño y, sobre todo, a la falta de cumplimiento
terapéutico y a la disminución de las concentraciones plasmáticas de fármacos
antiepilépticos (cambios en la farmacocinética). (6)
La gestación se considera de alto riesgo debido no sólo por el riesgo de presentar crisis
durante lamisma sino por la mayor incidencia de resultados obstétricos desfavorables. (6)
Debido a las diferentes características propias de los grupos de pacientes antes
mencionados, es preciso optar por un manejo específico en cada situación, motivo por el
cual se realiza la presente revisión bibliográfica.

iv
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................... ii
TABLA DE CONTENIDO ........................................................................................... iv
I. CONCEPTOS GENERALES.................................................................................... 1
1.1. Crisis o ataque.................................................................................................... 1
1.2. Crisis cerebral .................................................................................................... 1
1.3. Crisis epiléptica.................................................................................................. 1
1.4. Convulsión......................................................................................................... 3
1.5. Epilepsia............................................................................................................. 3
1.6. Síndromes epilépticos........................................................................................ 4
1.7. Estado Epiléptico ............................................................................................... 5
II. GRUPOS VULNERABLES ..................................................................................... 6
2.1. El adulto mayor.................................................................................................. 6
2.2. La mujer............................................................................................................. 7
III. DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA.......................................................................... 9
3.1. Anamnesis.......................................................................................................... 9
3.2. Electroencefalografía (EEG).............................................................................. 9
3.3. Neuroimagen.................................................................................................... 10
IV. MANEJO Y TRATAMIENTO............................................................................. 11
4.1. En adultos ........................................................................................................ 11
4.2. En adultos mayores.......................................................................................... 12
4.2.1. Medidas generales .................................................................................... 13
4.2.2. Tratamiento farmacológico....................................................................... 13
4.2.3. Tratamiento quirúrgico............................................................................. 15
4.3. En gestantes ..................................................................................................... 16
4.3.1. Atención y asesoramiento previos al embarazo ....................................... 16
4.3.2. Medicamentos antiepilépticos antes y durante el embarazo..................... 18
4.3.3. Monitoreo y ajuste de la dosis de FAEs durante el embarazo.................. 19
4.3.4. Cuidado prenatal....................................................................................... 19
4.3.5. Cuidado posparto y cuidado del infante ................................................... 21
V. CONCLUSIONES ................................................................................................... 22
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 23

1
I. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Crisis o ataque
Episodio súbito que afecta a una persona en aparente buen estado de salud o agravación
brusca de un estado crónico (p.ej ataque cardíaco) (7) (8).
1.2. Crisis cerebral
Ataque de origen cerebral que afecta a una persona en aparente estado de buena salud o
que agrava súbitamente ciertos estados patológicos crónicos. Estos ataques consisten en
fenómenos anormales, súbitos y transitorios, de tipo motor, sensitivo-sensorial,
autonómico o psíquico, como resultado de una disfunción cerebral transitoria, parcial o
generalizada. Las crisis cerebrales pueden ser clasificadas dependiendo de su origen en:
epilépticas, anóxicas (p.ej síncope), tóxicas (p.ej provocadas por la toxina tetánica),
metabólicas (p.ej por insuficiencia hepática o hipoglucemia), psíquicas (p.ej crisis de
ansiedad), hípnicas (que dan lugar a sueño patológico como la narcolepsia o que ocurren
durante el sueño fisiológico como el sonambulismo). Es conveniente resaltar que un
mismo agente puede producir crisis cerebrales por diferentes mecanismos, por ejemplo,
un trastorno metabólico puede generar una crisis cerebral anóxica o epiléptica. La anterior
no es una clasificación fisiopatogénica, de modo que, por ejemplo, hípnico no significa
producido por el sueño, sino relacionado con él. (9)
1.3. Crisis epiléptica
Crisis cerebral que resulta de una descarga neuronal excesiva.

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Desde el punto de vista semiológico consiste en fenómenos anormales, transitorios y
súbitos que pueden incluir alteración de la consciencia y fenómenos motores, sensoriales,
autonómicos o psíquicos percibidos por el paciente o por un observador. (10)
1.3.1. Clasificación semiológica
1.3.1.1. Crisis parciales: Son aquellas en las cuales la primera manifestación clínica
y electroencefalográfica indica la activación de un sistema neuronal limitado
a una parte de un hemisferio cerebral
1.3.1.2. Crisis generalizadas: Aquellas en las que la primera manifestación clínica
indica el compromiso inicial de ambos hemisferios, la conciencia puede
alterarse (aunque esto no siempre ocurre), las manifestaciones motoras son
bilaterales y las manifestaciones electroencefalográficas ictales son
inicialmente bilaterales y presumiblemente reflejan una descarga neuronal
que rápidamente se difunde en ambos hemisferios
1.3.1.3. Crisis inclasificables: Las que no pueden ser incluidas en ninguno de los
grupos anteriores por falta de datos o inexactitud de los mismos.
1.3.2. Clasificación etiológica
1.3.2.1. CE provocadas: También denominadas CE sintomáticas agudas u
ocasionales, son CE que ocurren en relación temporal íntima con un factor
precipitante conocido, como un trastorno sistémico agudo (metabólico o
tóxico) o una afección aguda del SNC. Este factor se asume como responsable
de la CE, la cual no hubiera ocurrido si éste no hubiese estado presente. En
estos casos, la CE es un síntoma de otra enfermedad aguda subyacente, que
generalmente determina la morbilidad a corto y largo plazo en mayor medida

3
que la propia CE. Esta categoría incluye las convulsiones febriles, el tipo más
frecuente de CE provocada en la infancia, y las producidas por otras causas
como traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares agudos,
infecciones del SNC, tóxicos y trastornos electrolíticos.
1.3.2.2. CE no provocadas: Son CE que ocurren sin ningún factor desencadenante
próximo en el tiempo.
1.4. Convulsión
Contracción involuntaria de la musculatura corporal. Dependiendo de su naturaleza
continua o discontinua, las convulsiones pueden clasificarse en tónicas o clónicas y, en
función de su origen, en cerebrales o espinales. El mecanismo productor de las
convulsiones puede ser anóxico (p.ej convulsiones durante un síncope), epiléptico, tóxico,
etc.
No toda CE es una convulsión y que no todas las convulsiones son CE. Sin embargo, en
la práctica clínica es frecuente la utilización de ambos conceptos de forma indistinta. (9)
1.5. Epilepsia
Afección caracterizada por la recurrencia (dos o más) de crisis epilépticas no provocadas.
(10) (11)
Varias crisis ocurridas en un período de 24 horas, se consideran una única crisis (CE
múltiple), al igual que un episodio de status epiléptico. Quedan excluidos los individuos
que tienen únicamente crisis febriles o convulsiones neonatales. En caso de aparición de
un único episodio, se habla de CE aislada o única. (9)

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1.5.1. Epilepsia en actividad: Epilepsia en la cual la persona afectada ha presentado
al menos una crisis epiléptica en los últimos cinco años, estando o no con
tratamiento de medicación antiepiléptica (12)
1.5.2. Epilepsia inactiva: Epilepsia en la cual la persona afectada tiene una remisión
de las crisis por cinco años, recibiendo o no medicación antiepiléptica (12)
1.5.3. Epilepsia en remisión: Epilepsia que ha dejado de manifestarse por crisis en un
período definido (seis meses a un año). (12)
1.6. Síndromes epilépticos
Los síndromes epilépticos se definen como un “grupo de signos y síntomas que
habitualmente se presentan conjuntamente”. Se ha descrito cierto número de síndromes
epilépticos y se ha elaborado una clasificación internacional de las epilepsias y síndromes
epilépticos (13) (14) que aporta mayor información en cuanto al pronóstico y tratamiento
que la simple clasificación de las CE. Los síndromes epilépticos se clasifican en
generalizados y parciales (o relacionados con la localización) y cada uno de ellos, a su
vez, en idiopáticos, criptogénicos o sintomáticos (14)
Los conceptos “idiopático”, “criptogénico” y “sintomático”, que hacen referencia a la
etiología de la epilepsia, se definen en la clasificación de 1989 (14) de la siguiente manera:
1.6.1. Epilepsias y síndromes idiopáticos
Son trastornos “no precedidos u ocasionados por otros”. No existe causa
subyacente alguna aparte de una posible predisposición hereditaria. Se definen
por sus características clínicas y electroencefalográficas, comienzo edad-
dependiente y una etiología presumiblemente genética.
1.6.2. Epilepsias y síndromes sintomáticos

5
Se consideran la consecuencia de un trastorno conocido o sospechado del sistema
nervioso central.
1.6.3. Epilepsias y síndromes criptogénicos
Se refiere a un trastorno cuya causa está “escondida u oculta”. Se presume que las
epilepsias criptogénicas son epilepsias sintomáticas en las que la etiología
permanece desconocida.
1.7. Estado Epiléptico
Condición caracterizada por una crisis epiléptica que es suficientemente prolongada o
repetida a intervalos breves como para producir una condición fija y duradera. Se ha
definido como más de 30 minutos de actividad continua de crisis o con dos o más crisis
seguidas, sin completa recuperación de conciencia entre ellas. Si se desconoce el tiempo
de duración de la convulsión, debe tratarse como un status epiléptico. La causa más
importante es la suspensión brusca de los medicamentos antiepilépticos. (12)
1.7.1. Estado Epiléptico convulsivo:
 Generalizado desde el inicio
 Parcial con generalización secundaria
 Crisis parcial continua
1.7.2. Estado Epiléptico no convulsivo:
 Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja
 Comatoso con crisis mioclónicas generalizadas sub-clínicas

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II. GRUPOS VULNERABLES
2.1. El adulto mayor
Si se considera que los adultos mayores constituyen un grupo de rápido crecimiento en
América Latina, que la incidencia de epilepsia tiene una distribución bimodal con un claro
aumento a partir de los 65 años y que la epilepsia constituye el tercer síndrome
neurológico en frecuencia en este grupo etario, superado únicamente por el accidente
cerebrovascular y las demencias, se puede apreciar la urgente necesidad de contar con un
manejo específico para este grupo de pacientes. (15)
Entre las características específicas a considerar en este grupo etario están la particular
etiología de las crisis epilépticas junto con las formas de presentación más frecuentes y
difíciles de identificar, como el estado epiléptico no convulsivo. Se deben tener además
consideraciones especiales en cuanto a la farmacoterapia entre las que se encuentran los
cambios en la farmacocinética, la farmacodinamia, la mayor susceptibilidad a los efectos
adversos de la medicación antiepiléptica, la polifarmacia y las frecuentes enfermedades
crónicas asociadas incluyendo a los trastornos del sueño. Otra dificultad asociada a este
grupo de pacientes es la fragilidad psicosocial en la que muchas veces se encuentran y las
restricciones motoras y cognitivas a las que están sometidos. Es así como en este grupo
de pacientes está expuesto a una mayor probabilidad de una consecuencia catastrófica de
las crisis epilépticas, a una toma irregular de la medicación antiepiléptica y a la mayor
presencia de trastornos del ánimo o cuadros depresivos. (15)
Debido a las evidentes restricciones socioeconómicas de la región, en América Latina
existen importantes limitaciones para un manejo adecuado de este grupo de pacientes. En
lo concreto, estas limitaciones se centran en las dificultades socioeconómicas (que
agravan severamente los problemas psicosociales), en el escaso acceso a un equipo de
salud adecuadamente entrenado y en el escaso o nulo acceso a fármacos antiepilépticos

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que presenten mejor tolerabilidad, menor toxicidad y mejores características
farmacocinéticas.
Es posible sugerir algunas medidas mínimas concretas a tomar en el manejo de los
pacientes adultos mayores con epilepsia entre las que se cuentan:
a) Educar al equipo de salud en el adecuado manejo de estos pacientes
b) Contar con los instrumentos de detección precoz adecuados para identificar las
complicaciones más frecuentes y hacer un diagnóstico preciso de las dificultades
en el manejo del adulto mayor
c) Disponer de al menos los cuatro fármacos antiepilépticos básicos (fenitoína,
fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico)
d) Contar con estudios locales que permitan evaluar las verdaderas limitaciones en
el uso de fármacos antiepilépticos clásicos en nuestro medio y establecer
protocolos para evaluar la necesidad y el impacto del uso de antiepilépticos de
mayor costo en este grupo de pacientes
e) Hacer un diagnóstico preciso de la condición psicosocial de los pacientes adultos
mayores con epilepsia que lleve a diseñar estrategias de intervención costo
efectivas en este grupo de pacientes.
2.2. La mujer
En los últimos años se ha hecho cada vez más relevante la necesidad de dar una atención
médica adecuada a la mujer con epilepsia que vaya más allá del simple control de las
crisis. El hecho de que el 25 % de los pacientes con epilepsia sean mujeres en edad fértil,
revela por sí solo la trascendencia de esta preocupación.
Entre los aspectos que deben considerarse especialmente en este grupo de pacientes se
encuentran el efecto de los cambios hormonales en la evolución de la epilepsia, el impacto

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de la epilepsia y de los fármacos antiepilépticos sobre la fisiología reproductiva, las
complicaciones asociadas a la anticoncepción y el embarazo y el efecto de los fármacos
antiepilépticos sobre la salud ósea.
Se hace evidente en los países de América Latina una brecha entre los conocimientos
disponibles y su aplicación real en las mujeres con epilepsia. A modo de ejemplo, es
posible citar un estudio (16) efectuado en la Liga Chilena contra la Epilepsia en el año
2006, en el marco de la colaboración EURAP. En este estudio se encontró que el fármaco
antiepiléptico más utilizado por las embarazadas con epilepsia era el Ácido Valproico, a
pesar de su conocido efecto teratogénico. Sólo un 21 % de las pacientes había planificado
su embarazo y sólo un 47% se encontraba en profilaxis con ácido fólico en forma previa
al embarazo. Un 29% de las pacientes que presentó crisis tónico-clónicas generalizadas
durante el embarazo. Se observaron un 7% de abortos espontáneos y se observó otro 6%
de malformaciones severas en el recién nacido. Entre los altos factores de riesgo para la
presencia de malformaciones severas, se encontró un alto porcentaje de biterapia (33%).
Claramente, la mejoría de atención de las mujeres con epilepsia en América Latina pasa
por un esfuerzo por mejorar la educación sanitaria en las pacientes y en el equipo de salud
integrando en forma efectiva a los médicos gineco-obstetras. En nuestra experiencia, la
participación en protocolos colaborativos de seguimiento de mujeres embarazadas con
epilepsia, constituye un elemento de sensibilización significativo en relación a este tema
(17) (18) (19) (20).

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III. DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA
3.1. Anamnesis
El diagnóstico de la epilepsia es completamente clínico y se hace teniendo en cuenta las
manifestaciones descritas por el paciente y los familiares (21) (22). El
electroencefalograma y los estudios de neuroimagen sirven para sustentar una etiología y
el pronóstico, así como para influir en la selección de un manejo médico o quirúrgico. El
electroencefalograma interictal puede ser normal hasta en el 50% de los casos. La
sensibilidad se aumenta hasta un 90% con el cuarto registro realizado (23).
En los ancianos, las crisis epilépticas no son claramente reconocidas por los médicos,
quienes las diagnostican erróneamente como cuadros confusionales, síncopes, trastornos
de memoria e, incluso, vértigo. (24)
3.2. Electroencefalografía (EEG)
Es una exploración fundamental en el diagnóstico de la epilepsia. Posee una alta
resolución temporal, es decir, puede traducir cambios que ocurren durante breves
milisegundos, como las puntas epilépticas; además, da la opción una monitorización
prolongada, durante horas o días. Su resolución espacial es limitada. El EEG tiene
importantes limitaciones a la hora de localizar con exactitud el origen de las crisis
epilépticas. El análisis computarizado de la actividad cortical en red puede ayudar a
detectar crisis, como, por ejemplo, temporales medias, que no se aprecian en el EEG de
superficie.
Es muy importante conocer e identificar la semiología de las crisis epilépticas y saber que
no siempre se relacionan con una descarga epiléptica en el EEG (25). Existen ciertos tipos
de crisis en los cuales el electroencefalograma puede ser normal. Por ejemplo, en los
pacientes con crisis de inicio focal frontal, las descargas epileptogénicas pueden no

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registrarse por tener inicio en zonas donde los electrodos de superficie no alcanzan a
captar la actividad ni por la rápida diseminación de estas crisis. (26)
3.3. Neuroimagen
Los estudios con neuroimagen en pacientes con convulsiones se escogen dependiendo de
si se tratan de una primera crisis o si es un paciente con diagnóstico de epilepsia. La
sensibilidad de la resonancia magnética nuclear es mayor, comparada con la tomografía
axial computarizada (TAC). La selección entre estos exámenes dependerá de la urgencia
con la cual se requiera el estudio, la sospecha etiológica y la disponibilidad económica.
Se recomienda la resonancia para el estudio por su sensibilidad más alta (95%), en
contraste con la TAC (32%). (23) (27)
La RM es más sensible que la TC, pero con criterios de coste/beneficio la ILAE propuso,
para el uso racional de la RM, que las principales indicaciones serían las siguientes: (25)
 Crisis de comienzo focal a cualquier edad.
 Crisis generalizadas o no clasificadas de comienzo en el primer año de vida o en
la edad adulta.
 Epilepsias de difícil control farmacológico.
 Cambio de patrón de las crisis o disminución en su control.
 Aparición de déficit neurológico o neuropsicológico.

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IV. MANEJO Y TRATAMIENTO
Es posible controlar las convulsiones. Con un tratamiento anticonvulsivante adecuado,
hasta un 70% de las personas con epilepsia podrían vivir sin convulsiones. Hay
tratamientos diarios que pueden costar tan solo US$ 5 al año. Además, después de 2 a 5
años de tratamiento eficaz y sin convulsiones, se puede suspender el tratamiento
farmacológico en aproximadamente un 70% de los niños y un 60% de los adultos sin que
haya recidivas. (28)
4.1. En adultos
4.1.1. Mecanismo de acción de los FAEs
Son tres los mecanismos principales de actuación de los fármacos
anticomiciales, en donde cada fármaco actúa a varios niveles:
 Aumento de la inhibición sináptica mediada por el GABA. En presencia
del GABA, el receptor GABAa, se abre y se produce un flujo de iones cloro
que aumenta la polarización de la membrana. Existen fármacos que
disminuyen el metabolismo del GABA (ácido valproico, vigabatrina) y
otros actúan sobre el receptor GABAa (barbitúricos, benzodiacepinas,
felbamato, topiramato).
 Inhibición de los canales de iones sodio (hidantoinas, carbamacepina,
ácido valproico, lamotrigine, felbamato, topiramato, zonisamide) y del
calcio (pentobarbital). Algunos también actúan sobre los receptores del
glutamato.

12
 Reducción o inhibición del flujo de calcio a través de los canales de calcio
tipo T (principal mecanismo de los fármacos que controlan las crisis de
ausencia): ácido valproico, etosuximida, trimethadiona, zonisamida. (29)
4.1.2. Esquema de tratamiento (según tipo de epilepsia)
4.1.2.1. Crisis parciales y tónico-clónicas generalizadas primaria o
secundariamente:
o Drogas de 1ra línea: Carbamacepina, fenitoina, primidona, fenobarbital.
o Drogas de 2da línea: Valproato de sodio/ácido valproico, clonazepan,
acetozolamida, sultiano, clobazan.
o Drogas de 3ra línea: Mesantoina, etosuximida, bromuros.
4.1.2.2. Ausencias, Epilepsia mioclónica juvenil, crisis atónicas o tónicas:
o Drogas de 1ra línea: Etosuximida, valproato de sodio/ácido valproico.
o Drogas de 2da línea: Clonazepan, acetozolamida, sultiano, primidona,
fenobarbital.
o Drogas de 3ra línea: Trimetadiona, nitrazepan, parameta-diona
4.1.2.3. Espasmos infantiles:
o Drogas de 1ra línea: ACTH, esteroides.
4.2. En adultos mayores
Ante la falta de estudios clínicos aleatorizados, gran parte de las decisiones terapéuticas
en el anciano con epilepsia se basan en extrapolaciones de los datos obtenidos en los más
jóvenes aplicándoles los principios de la farmacología geriátrica. El tratamiento
farmacológico suele ser satisfactorio en los ancianos, incluso en dosis relativamente

13
bajas, siendo las condiciones fundamentales la buena tolerancia y la ausencia de
interacción con otros medicamentos (30). Los fármacos antiepilépticos (FAE) inductores
enzimáticos deben ir abandonándose del arsenal terapéutico, siendo de elección los
nuevos antiepilépticos que han demostrado similar eficacia y mejor tolerabilidad. El
primer episodio de epilepsia multiplica por tres el riesgo relativo de ingresos psiquiátricos
y por cinco los ingresos de causa médica (31).
4.2.1. Medidas generales
Para el manejo agudo de la crisis epiléptica se deberá mantener vía aérea
permeable, oxigenoterapia si se precisa, canalizar vía venosa, administrar
tratamiento médico inmediato si procede. Buscar causas que requieran
tratamiento urgente y prevenir complicaciones tipo traumatismos o
broncoaspiración. (32)
4.2.2. Tratamiento farmacológico
Principios del tratamiento farmacológico de la epilepsia en los ancianos: (33)
• Seleccionar el fármaco antiepiléptico (FAE) correcto según el tipo de crisis.
• Comenzar a bajas dosis, se recomienda la reducción de 20% de la dosis
habitual. (34) (35)
• Aumentar lentamente la dosis para lograr la tolerancia del sistema nervioso
central a los efectos indeseables.
• Indicar un régimen medicamentoso lo más sencillo posible, con sólo una o
dos dosis diarias.
• Medir periódicamente las concentraciones plasmáticas de FAE.
• Explicar al paciente y sus familiares las implicaciones del diagnóstico y las
características del tratamiento.

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• Agotar primero al menos dos opciones de monoterapia antes de decidirse a
agregar otro fármaco y realizar terapia combinada.
• Simplificar al máximo los esquemas de dosis y régimen de medicamentos en
pacientes con polifarmacia
4.2.2.1. Elección de fármacos antiepilépticos (FAE).
Comparados con el resto de adultos, los anciano suelen responder mejor, y muchas
veces con dosis inferiores. Se adolece de falta de información respecto de la
eficacia y seguridad de la mayoría de los antiepilépticos en el anciano. De los FAE
clásicos, en geriatría sabemos que el valproato es más eficaz y seguro que la
fenitoína, y que se requieren dosis un 30-40% inferiores a las que se utilizan en
los jóvenes. Pocos estudios han investigado la seguridad y eficacia de los nuevos
FAE en el anciano (36). La elección del fármaco va a depender de su perfil
farmacocinético y de los posibles efectos indeseables que pueda causar. (32) (34)
(Tabla 1). Por poner un ejemplo, los ancianos son especialmente susceptibles al
efecto sedante del fenobarbital y las benzodiacepinas las cuales deberán ser
evitadas. (33)
El primer aspecto a considerar en la elección del tratamiento es el tipo de epilepsia
que vamos a tratar (37), teniendo en cuenta que el 73% de las crisis en el anciano
son focales (parciales simples y parciales complejas con o sin generalización
secundaria) (38). Los FAE de espectro estrecho (carbamazepina, oxcarbazepina,
gabapentina, pregabalina, tiagabina y vigabatrina) son ideales para tratar la
epilepsia focal con o sin crisis tónico-clónicas secundariamente generalizadas,
pero algunos pueden incluso exacerbar epilepsias generalizadas, como el
mioclonus o las ausencias. Los FAE de amplio espectro (levetiracetam,

15
lamotrigina, fenitoína, topiramato, felbamato, zonisamida, ácido valproico y
fenobarbital) se utilizan para tratar tanto epilepsia focal como generalizada.
4.2.3. Tratamiento quirúrgico
En el caso de los ancianos la cirugía se presenta como una alternativa excepcional
debido a la rareza de epilepsias primarias, morbimortalidad elevada y resultados
insatisfactorios. (32)
Tabla 1. Ventajas y desventajas de los FAE más utilizados en el anciano
Modificada de Brodie MJ, Elder AT, Kwan P. Epilepsy in later life. Lancet Neurol 2009; 8:1.019-30.

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4.3. En gestantes
La epilepsia es la enfermedad neurológica más frecuente en las mujeres embarazadas y
requiere tratamiento continuado durante el embarazo, ya que aproximadamente un tercio
de las pacientes experimenta un incremento de la frecuencia de las convulsiones durante
la gestación, lo que comporta un mayor riesgo de complicaciones, tanto para la madre
como para el feto. En las mujeres epilépticas también es mayor el riesgo de presentar
complicaciones durante el embarazo y el parto, y de que su descendencia presente efectos
adversos, como muerte fetal, malformaciones congénitas, prematuridad, bajo peso al
nacer y hemorragia neonatal. No obstante, alrededor de un 90% de las mujeres epilépticas
tienen hijos sanos (39).
Hay múltiples evidencias que indican que la exposición intraútero a fármacos
antiepilépticos incrementa el riesgo de malformaciones congénitas mayores, y la mayoría
de los autores considera que este riesgo es de 2 a 3 veces superior al de la población
general (40) (41).
4.3.1. Atención y asesoramiento previos al embarazo
 Los embarazos en pacientes con epilepsia deberían, siempre que sea posible, ser
embarazos planificados para que se puedan obtener los máximos beneficios de la
atención peri-concepción.
 La evitación de embarazos no planificados requiere el uso de métodos
anticonceptivos efectivos. La eficacia de la anticoncepción hormonal se reduce
en pacientes con anticonvulsivos inductores de enzimas (carbamazepina,
fenitoína, primidona, fenobarbital).
 Todos los pacientes con epilepsia deben recibir esta información desde el
momento del diagnóstico, incluso si no planean el embarazo de inmediato.

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 La mayoría de los bebés nacidos de madres con epilepsia son normales. Sin
embargo, los pacientes con epilepsia, especialmente aquellos que reciben
medicamentos antiepilépticos, tienen un mayor riesgo de dar a luz a un bebé con
malformaciones mayores, anomalías menores o características dismórficas en
comparación con los pacientes sin epilepsia.
 Es posible que parte de este riesgo sea causado por una predisposición genética a
defectos de nacimiento inherentes a algunas familias. Se deben revisar los
antecedentes familiares de ambos padres potenciales.
 El cribado prenatal mediante pruebas de suero y ultrasonido puede detectar
muchas malformaciones y anomalías importantes.
 Las convulsiones tonicoclónicas durante el embarazo conllevan riesgos tanto
para la madre como para el feto.
 La terapia anticonvulsivante se asocia con un mayor riesgo de defectos del tubo
neural. Por lo tanto, la suplementación periconceptual de ácido fólico es de
particular importancia para los pacientes con epilepsia. Idealmente, los pacientes
deben tomar 5 mg de ácido fólico un mes antes de la concepción y durante todo
el primer trimestre.
 Antes y durante el embarazo, el objetivo debe ser la dosis más baja de
anticonvulsivos que proteja contra las convulsiones. La retirada de
anticonvulsivos antes del embarazo podría considerarse para pacientes
seleccionados que han estado libres de crisis durante 2-5 años con el
asesoramiento de un neurólogo y un cambio de "poli" a monoterapia podría
considerarse para algunos otros.
 Se deben proporcionar consejos generales sobre el tabaquismo, la ingesta de
alcohol y la optimización del índice de masa corporal como parte de la atención

18
previa al embarazo. Los pacientes con epilepsia que fuman tienen un mayor
riesgo de parto prematuro y se debe proporcionar educación sanitaria adecuada.
4.3.2. Medicamentos antiepilépticos antes y durante el embarazo.
 Los pacientes con epilepsia que se presenten para recibir asesoramiento previo a
la concepción deben remitirse a un médico con la experiencia adecuada para la
evaluación.
 Para los pacientes seleccionados que se presentan preconceptualmente y que han
estado libres de crisis durante al menos dos años, el tratamiento especializado
puede incluir la retirada supervisada de medicamentos anticonvulsivos durante
un período de 3-6 meses.
 Para pacientes que se presentan preconceptualmente y para quienes la abstinencia
de FAEs es inapropiada (aquellos que no han estado libres de ataques durante dos
años, aquellos cuyo síndrome de epilepsia específico requiere tratamiento
continuo con medicamentos y aquellos que no están dispuestos a aceptar un
riesgo de recurrencia de ataques) se debe considerar la conversión del régimen
de fármacos múltiples a un régimen de monoterapia.
 El tratamiento elegido para cada paciente debe ser a la dosis más baja que proteja
contra las convulsiones.
 En niñas y mujeres en edad fértil, el valproato debe ser iniciado y supervisado
por un especialista y solo cuando otros medicamentos no han sido tolerados o se
ha encontrado que no son efectivos.
 La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) ha
prohibido el antiepiléptico valproato de sodio en el Reino Unido en todas las
mujeres en edad fértil que no están inscritas en un programa de prevención del
embarazo. Destacó la evidencia de que los niños nacidos de mujeres que toman

19
valproato en el embarazo tienen un riesgo considerable de defectos congénitos y
trastornos del desarrollo persistentes. Si se toma valproato en el embarazo, hasta
cuatro de cada 10 bebés corren el riesgo de trastornos del desarrollo, y alrededor
de uno de cada 10 corren el riesgo de defectos congénitos.
 Para las pacientes que se presentan por primera vez para recibir asesoramiento
cuando ya están embarazadas, la modificación de un régimen anticonvulsivo
eficaz generalmente no se justifica ya que el potencial para reducir los riesgos de
teratogénesis es mínimo.
 Existe poca experiencia clínica relacionada con los efectos de los agentes
antiepilépticos en el embarazo. Los médicos que manejan pacientes con
anticonvulsivos deben contribuir a la acumulación de información clínica.
4.3.3. Monitoreo y ajuste de la dosis de FAEs durante el embarazo
 La dosificación de FAEs en el embarazo debe modificarse por razones clínicas.
El aumento en la frecuencia de las convulsiones es una indicación de una mayor
dosis y/o adición de un nuevo anticonvulsivo (siempre que se haya excluido el
cumplimiento deficiente).
 La medición de los niveles sanguíneos de anticonvulsivos no suele estar indicada.
Los niveles plasmáticos totales pueden ser engañosos y no hay evidencia de una
relación clara entre los niveles libres y el control de las convulsiones. La
medición de los niveles plasmáticos puede ser útil cuando existe preocupación
sobre la toxicidad o el cumplimiento, o cuando se usan múltiples regímenes de
medicamentos o si se usan medicamentos más nuevos como lamotrigina. Tiene
que hacerse en conjunto con un especialista.
4.3.4. Cuidado prenatal

20
 Al igual que las demás pacientes embarazadas, a las personas con epilepsia se les
debe ofrecer un examen de traslucencia nucal. El asesoramiento previo a la
detección de pacientes con epilepsia debe incluir un énfasis adicional en el mayor
riesgo de defectos del tubo neural. El personal debe asegurarse de que las parejas
entiendan que las implicaciones de dicha evaluación pueden incluir la discusión
sobre la interrupción del embarazo si se detecta una anormalidad.
 A todas las pacientes con epilepsia se les debe ofrecer una ecografía detallada a
las 18-22 semanas para identificar anomalías fetales.
 Los pacientes deben ser evaluados por un anestesista a las 32/40 semanas de
gestación.
 Las convulsiones prolongadas durante el embarazo deben tratarse como en la
paciente no embarazada. Un régimen sugerido comprende 10-20 mg de diazepam
IV (los primeros 10 mg en forma de bolo con inyección lenta de otros 2 mg, según
sea necesario). Si es necesario, se puede administrar fenitoína IV a 15 mg/kg a
una velocidad no superior a 50 mg/minuto. Si el acceso venoso es difícil, la dosis
de diazepam puede administrarse por vía rectal.
 Se debe recomendar a todos los pacientes con epilepsia que tomen ácido fólico 5
mg al día mientras intentan concebir y durante al menos 12 semanas después de
la concepción.
 Los bebés de pacientes tratados con anticonvulsivos inductores de enzimas
(carbamazepina, fenitoína, primidona, fenobarbitona) tienen un mayor riesgo de
enfermedad hemorrágica del recién nacido causada por la deficiencia de factores
de coagulación dependientes de la vitamina K
 Los pacientes que toman estos medicamentos deben recibir tratamiento
profiláctico con Konakion 10 mg por vía oral diariamente desde las 36 semanas

21
de gestación hasta el parto y sus bebés deben recibir vitamina K 1 mg por vía
intramuscular al nacer.
4.3.5. Cuidado posparto y cuidado del infante
 La epilepsia en sí y los anticonvulsivos no son contraindicaciones para la
lactancia.
 Asegurar a los padres que, aunque los niños nacidos de padres con epilepsia
tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia, este riesgo es de alrededor del
3% para la mayoría de las formas de epilepsia (pero significativamente mayor
para pacientes con tendencia familiar a la epilepsia o con ciertos síndromes
específicos).
 Los pacientes con epilepsia deben recibir asesoramiento y apoyo apropiados con
respecto a los entornos adecuados para la alimentación (es decir, sentados en el
piso) y para otros aspectos del cuidado infantil con el fin de minimizar el peligro
para el bebé en caso de que se produzca una convulsión materna.
 Los niveles sanguíneos de medicamentos antiepilépticos (FAEs) en lactantes
amamantados probablemente sean más bajos que en el útero, siempre que el
lactante esté sano y nazca a término. La acumulación de FAEs puede ocurrir en
el recién nacido ya que los mecanismos para la eliminación de drogas no están
completamente desarrollados al nacer.
 Se debe considerar la posibilidad de sedación en lactantes de madres que toman
fenobarbital.
 Los miembros de la familia pueden ser educados para actuar en caso de una
convulsión. Se pueden dar consejos de seguridad como cambiar el pañal en el
piso y no bañar al bebé solo a la madre. (42)

22
V. CONCLUSIONES
La epilepsia en adultos mayores es frecuentemente no diagnosticada por el personal
médico y presenta sin embargo una elevada tasa de incidencia; su manejo durante crisis
agudas y de manera crónica es de especial cuidado debido a la fragilidad de estos
pacientes por las comorbilidades propias de su edad como son el deterioro renal,
polifarmacia, predisposición a EVC, entre otros. Hay muy pocos estudios sobre el real
efecto de fármacos antiepilépticos en este grupo etario por lo que las dosis indicadas
muchas veces no son las adecuadas y pueden conllevar a problemas principalmente de
índole iatrogénico.
La patología comicial en pacientes gestantes puede repercutir tanto a ella como al
producto si no se realiza un correcto manejo que inicia desde la planificación, donde se
toman las medidas preventivas correspondientes, hasta el postparto, e incluso más allá en
el tiempo. Los FAEs suelen tener riesgo teratogénico conocido o presumible y es deber
del personal de salud orientar tanto a la mujer como a su pareja durante todo el proceso
de la gestación, con lo que el riesgo de afecciones que puedan sufrir el binomio madre-
hijo sea el mínimo posible.

23
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