primera convusion afebril

1. PRIMERA CRISIS CONVULSIVA NO PROVOCADA EN NIÑOS
UN ENFOQUE GENERAL
Dra. Heydi Sanz Arrazola
Neurologa infantil
Clinica Los Olivos
INTRODUCCION
Las convulsiones son un hecho muy frecuente en la edad pediátrica. Se calcula que
aproximadamente 4 a 10 % de los niños tendrán una primera crisis no provocada sin
recurrencia antes de cumplir los 5 años y que esa incidencia se acumula a 9% a lo largo de
toda la vida .
Cada año alrededor de 150,000 niños y adolescentes tiene una primera crisis, pero solo
30.000 tienen epilepsia.
Se considera primoconvulsión no provocada aquella que se presenta en un niño por
primera vez y que no está relacionada a fiebre, desórdenes hidroelectrolíticos,
traumatismo de cráneo reciente, u otra causa reconocida capaz de desencadenar una
convulsión
La mayoría de los niños que experimentan una primera crisis no provocada puede no
tener recurrencias, por lo tanto el uso de medicación antiepiléptica debe ser
cuidadosamente evaluado.
Cerca al 15% de los menores de quince años experimentaran un episodio paroxístico la
mayoría de origen no epiléptico.
Es importante, para precisar un diagnóstico aclarar algunos términos que comúnmente
usamos.
Convulsión: el termino convulsión se reserva para las manifestaciones motoras
generalizadas o parciales del tipo tónico, clónico o mioclónico, no siendo necesariamente
su origen en la corteza cerebral, Ejemplos de estos son las crisis tónicas asociadas en
algunos casos a la apnea emotiva y las mioclonías del sueño, frecuentes de ver en los
niños, episodios que no se acompañan de descargas epilépticas en el registro
electroencefalográfico.
Podemos entonces, tener crisis convulsivas epilépticas y no epilépticas.
El termino de crisis epilépticas, se refiere a las manifestaciones clínicas secundarias a la
descarga anormal de un grupo de neuronas de la corteza cerebral, sus síntomas
dependerán del área cerebral afectada, recordemos que la corteza cerebral tiene
múltiples funciones, pudiendo estas manifestarse con “convulsiones” como es el caso las
crisis tónico clónicas generalizadas en algún tipo de epilepsia o sin estas como en las crisis
de ausencia.

2. Las crisis epilépticas se acompañan de un EEG por potenciales de carácter rítmico y de alto
voltaje que se deben a una sincronización excesiva de un número anormal de potenciales
en un agregado de neuronas, lo que implica una disfunción de una población neuronal
La presencia de crisis epilépticas no necesariamente está asociada a Epilepsia. Una crisis
puede ocurrir en sujetos no epilépticos bajo la influencia de factores provocadores
extracerebrales, como hipertermia, hipoglicemia, u otras alteraciones esporádicas,
transitorias y en quienes no está indicado dejar tratamiento crónico.
La Epilepsia, en cambio, se refiere a una enfermedad crónica en la cual el paciente
experimenta crisis epilépticas recurrentes, no relacionadas a factores desencadenantes
extracerebrales o a injurias cerebrales agudas.
La gran mayoría de los niños que experimentan una crisis convulsiva no provocada son
ocasionales y muy pocos experimentan recurrencias. Pero es también cierto que 1 de 5
niños que experimentan una primera crisis convulsiva sin causa desarrollan epilepsia.
por lo tanto, el pronóstico de un niño que presenta un primer evento convulsivo es
incierto y es necesario un estudio detallado para un manejo apropiado.
Evaluación Clínica inicial
El niño que ha presentado una crisis convulsiva representa una emergencia clínica
compleja que requiere de un plan de trabajo racional orientado a determinar tanto las
medidas de urgencia que corresponden, como también las acciones posteriores a seguir.
Como paso inicial el médico deberá determinar si el fenómeno paroxístico corresponde a
una crisis epiléptica u otro fenómeno paroxístico, si representa un síntoma de una
enfermedad de base, que exámenes se requieren para aclarar el diagnostico y si se debe
iniciar tratamiento.
Para determinar si el fenómeno representa una crisis es necesario obtener una detallada
descripción del episodio, en la mayoría de los casos raramente pueden ser presenciados
por el médico, debiendo basarse en la descripción provista por los testigos de la crisis.
Una historia clínica bien elaborada es suficiente para realizar el diagnostico, se debe
considerar detalles de circunstancias de inicio, duración, manifestaciones acompañantes y
estado del niño al finalizar la crisis.
Los niños que se presentan con síntomas similares a una crisis convulsiva, en su mayoría
no representan una crisis epiléptica real, correspondiendo a otros fenómenos paroxísticos
de la niñez (tabla 1) como espasmo del sollozo, sincope, pseudoconvulsiones, y otros
eventos no epilépticos. Estudios como los niveles de prolactina que pueden estar elevados
inmediatamente postcrisis pueden ser de utilidad en distinguir las crisis epilépticas de
eventos no epilépticos, sin embargo, estos test no se usan de rutina y el diagnostico se
basa principalmente en la descripción del episodio.

3. Tabla 1: Transtornos Paroxisticos no epilepticos
Lactantes
Mioclono benigno del sueño
Espasmo del sollozo
Estereotipias
Masturbación
Vértigo paroxístico Benigno
Niños
Espasmo del sollozo
Migraña y equivalentes
Tics
Pseudocrisis
Estereotipias
Trastornos del sueño
Adolescentes
Sincope
Migraña
Pseudocrisis
Tics
Trastornos del sueño
Si el episodio corresponde a una crisis, debemos recordar que esta es un síntoma que
puede ser componente de un síndrome, con diversas causas y variadas consecuencias
para los pacientes, por lo cual es necesario evaluar si esta pudiera ser la manifestación de
una condición que signifique un riesgo real para el niño.
Habitualmente para los padres el presenciar una primera crisis en su hijo es una
experiencia suficientemente dramática como para acudir de inmediato al médico,
independientemente del día y la hora y por lo tanto no es raro tener que evaluar a un niño
que ha tenido una crisis convulsiva reciente.
En estas circunstancias, dependiendo del estado del niño, existen dos posibilidades:
En el primer caso, que el niño se presente con normalidad de conciencia y examen
neurológico y sistémico normal después de haber presentado la crisis, circunstancia en
que no existe una emergencia y se puede estudiar ambulatoriamente, sin necesidad de
iniciar tratamiento farmacológico; la segunda posibilidad es que el estado general y
especialmente mental del niño o el examen neurológico después de la crisis no sean
normales, lo cual requiere de un estudio urgente.
En esta circunstancia existe dos posibles causas: que la crisis aun persiste, lo que
corresponde a un status epiléptico, que puede no tener manifestaciones motoras y
solamente presentarse con un estado de alteración de conciencia, lo que requerirá un

4. manejo urgente y especial. La otra posible causa es que la convulsión sea manifestación
de una patología grave de base que requiere un diagnostico y un tratamiento urgente,
como por ejemplo, una crisis convulsiva febril, en la que el niño no recupera
adecuadamente la conciencia y se trate de una meningitis. Cada una de estas
circunstancias se puede aclarar con la batería de exámenes según el caso para lo que se
requiere su manejo hospitalizado.
Tabla 2: Evaluación aguda primera crisis convulsiva
Con normalidad conciencia y
examen normal postcrisis
No representa gravedad
Estudio ambulatorio
No requiere hospitalización
Con compromiso conciencia o
examen anormal postcrisis
1) Que la crisis persista (Status
Epiléptico)
2) Que tenga patología grave de base
- Estudio urgente
- hospitalización
Evaluación Primera Crisis no Provocada
Después de la evaluación inicial se concluye que el evento fue una crisis no provocada es
necesario tener presente que para la mayoría no constituye un riesgo significativo vital o
para su desarrollo posterior.
Las convulsiones no provocadas pueden ser sintomáticas secundarias a una lesión
estructural cerebral o idiopáticas en la que no existe alteraciones cerebrales y se presume
de causa genética.
Para diferenciar si se trata de una crisis sintomática secundaria a una lesión cerebral
estructural o si forma parte de un síndrome epiléptico idiopático, con frecuencia es
necesario solicitar algunos exámenes, lista que puede ser muy extensa, que incluye
electroencefalograma, laboratorios como glicemia electrolitos, neuroimagenes, que
deben ser solicitados con racionalidad
Existe evidencia Clase I que involucra estudios prospectivos randomizados, que proveen
recomendaciones de alto grado de certeza clínica, sobre la evaluación de un niño con una
primera crisis convulsiva no provocada. Las recomendaciones incluyen(1):
El electroencefalograma debe ser realizado en todo niño que presente con una primera
crisis no provocada, permite clasificar el tipo de crisis epiléptica y predecir la posibilidad
de una recurrencia de crisis.
La decisión de realizar otros estudios como Punción lumbar, test de laboratorio y
Neuroimágenes , con el propósito de determinar la causa o tratar anomalías potenciales
depende de cada paciente y de las circunstancias clínicas especificas.

5. Electroencefalograma: Un EEG debe hacerse en todo paciente que ha tenido una crisis,
pero se debe tener presente tanto el beneficio como las limitaciones del examen para su
interpretación. La sensibilidad de un primer EEG para detectar alteraciones específicas
epilépticas no supera el 50%, y al repetirlo con técnicas especiales la detección de
alteraciones específicas puede llegar hasta el 90%, por lo tanto, al menos uno de cada 10
pacientes portador de epilepsia va a tener un EEG persistentemente normal, lo que no
descarta el diagnóstico. Por otra parte, la especificidad del examen depende largamente
del electroencefalografista, y se requiere de experiencia para diferenciar los eventos
propiamente epilépticos de un gran número de otros hallazgos que no lo son.
No esta claro el tiempo optimo para la realización del EEG, sin embargo el EEG realizado
dentro ls primeras 24 horas de la convulsión es más probable que muestre anormalidades.
No existe evidencia que apoye la realización de EEG en la emergencia, debiendo realizarse
en forma ambulatoria.
Las anomalías epileptiformes no son suficientes para hacer el diagnostico de crisis
epiléptica, asi como su ausencia no las descarta. Su utilidad se basa en la clasificación de la
crisis, el apoyo diagnostico y pronostico de recurrencias (tabla 3).
Tabla 3: Usos y limitaciones EEG
Usos limitaciones
mejor examen para apoyar diagnostico
de epilepsia
No hace diagnostico de
epilepsia, apoya el diagnostico
Permite clasificar el tipo de crisis Requiere interpretación
adecuada
Valor pronóstico:
EEG Normal: posibilidad de recurrencia
de crisis = 27%
Alteraciones inespecíficas: posibilidad
de recurrencia=37%
Alteraciones especificas: posibilidad de
recurrencia= 58%
50% de pacientes con epilepsia
tienen un primer EEG normal
15% de niños normales tienen
alteraciones EEG
3% de niños normales tienen
alteraciones especificas de EEG
Neuroimágenes:
las anomalías en las neuroimagenes se ven hasta en un tercio de los niños que se
presentan con una primera crisis, la mayoría de estas anomalías no influencian el
tratamiento o las decisiones de manejo como necesidad de hospitalización o otros
estudios.
Solamente cerca al 2% de los estudios realizados revelan hallazgos clínicamente
significativos que contribuyen a un manejo posterior.
Los estudios de Neuroimágenes son considerados de costo elevado en nuestra región por
lo que deben realizarse en casos seleccionados.
Las Neuroimágenes después de una convulsión deben considerarse en dos circunstancias:
como un procedimiento de urgencia o como un procedimiento de estudio no urgente.

6. El propósito de realizar una neuroimagen de urgencia, se da en el contexto de un niño con
una primera crisis en el que por hallazgos clínicos se puede detectar una condición seria
que requiera una intervención inmediata.
Los estudios de urgencia se deben considerar en un niño de cualquier edad que presente
un déficit motor postictal (parálisis de Todd) que no revierta prontamente o que no
retorne a su estado basal de conciencia después de varias horas.
Un estudio de Neuroimágenes no urgente, permite referirlo para su realización en forma
ambulatoria, y tiene como propósito detectar anomalías que pueden afectar el pronóstico
o que tienen impacto en el tratamiento a largo plazo.
Los factores que se toman en cuenta para su indicación son: la edad, la necesidad de
sedación para la realización del estudio, los resultados del EEG, historia de trauma
encefalocraneano.
Se considera realizar un estudio programado no urgente en los pacientes que presentes
además de la crisis convulsiva, déficit cognitivos o motores significativos de etiología no
clara, anomalías en el examen neurológico, convulsiones de inicio parcial o focal con o sin
generalización secundaria, alteraciones focales en el EEG , niños menores de 1 año.(tabla
4)
Tabla 4: Indicaciones de estudio de Neuroimagenes
Urgentes No urgentes
Alteración al examen neurológico Déficit cognitivos o motores
Deficit neurológico postictal (Parálisis de
Todd) persistente
Convulsiones parciales
No recuperación del estado de conciencia
basal después de varias horas postcrisis
Alteraciones focales en el EEG
Niños menores de 1 año
Inicio de tratamiento anticonvulsivante
La decisión de dejar tratamiento anticonvulsivante tiene importantes consecuencias para
el niño, y debe basarse en comparar el beneficio que este tratamiento representa y los
efectos secundarios que siempre están presentes en grado diverso.
Es necesario tener presente que los fármacos anticonvulsivantes son drogas que con
frecuencia tienen efectos secundarios que pueden ser de considerable importancia. Por
este motivo se debe hacer una cuidadosa evaluación de los beneficios, compararlos con
los posibles efectos adversos.
En general la mayor parte de los niños que han tenido una primera crisis no provocada
deben quedar en control por un tiempo, sin tratamiento anticonvulsivante.
La mayoría de los niños que experimentan una primera crisis no provocada no tienen
recurrencia. Solo aproximadamente el 10% pueden tener muchas crisis a pesar de la
terapia.
El riesgo global de una segunda crisis es variable, entre un 23-71%, con ciertos factores
que incrementan el riesgo como las alteraciones electroencefalograficas, la edad y la

7. posible causa subyacente, la recurrencia en la mayoría de los estudios es precoz (1 a 2
años).
El tratamiento con anticonvulsivantes después de la primera crisis no mostro mejoría en el
pronóstico a largo plazo, siendo el riesgo de una segunda crisis pese al tratamiento.
La academia americana de neurología en sus parámetros prácticos publica las siguientes
recomendaciones para niños y adolescentes que experimentan una primera crisis:
1.- el tratamiento con anticonvulsivantes no está indicado para prevención del desarrollo
de epilepsia.
2.- el tratamiento con anticonvulsivantes debe considerarse en circunstancias en que el
beneficio de reducir el riesgo de una segunda crisis, es superior a los efectos colaterales
de los antiepilépticos.
Conclusiones
Los fenómenos paroxísticos son muy frecuentes en la edad pediátrica, siendo los de
origen epiléptico los menos frecuentes.
En general, la primera crisis no provocada no representa un cuadro que comprometa la
vida, y con una adecuada anamnesis y un examen físico y neurológico detallado se puede
determinar la naturaleza del episodio.
Los estudios complementarios deben estar orientados según los hallazgos clínicos,
debiendo realizarse siempre un electroencefalograma por su valor en apoyo diagnostico y
pronostico.
El tratamiento anticonvulsivante no está recomendado después de una primera crisis,
pues la posibilidad de recurrencia es incierta y no se reduce con el inicio del tratamiento.
Debemos considerar la opinión de los padres y tomar la decisión en conjunto analizando
los beneficios y los riesgos del tratamiento, teniendo en cuenta los efectos adversos
importantes de los anticonvulsivantes.
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