1. Ética y Seguridad del Paciente

2. Primum non nocere

3. El animal actúa por instinto: No
obedece a normas morales ni
éticas.
El ser humano tiene capacidad de
raciocinio y libertad de escogencia
en el qué hacer: debe estar
condicionado en su escogencia por
normas – ÉTICA -.

4. ETIMOLOGIA DEL TERMINO
Origen griego y
romano
Para los Griegos,
ethos: Hábito
carácter, temperamento
Para los romanos,mos
moralis:comportamiento
hábito,costumbre,

5. CONCEPTO
ETICA:
Ciencia que estudia la moral.
Tiene como funciones, describir, explicar
y enseñar la moral.

6. ORIGEN
• Como parte de la Filosofía, en la etapa
esclavista.
• Como ciencia particular, en el siglo V
con Aristóteles.

7. CONDICIONAMIENTO HISTORICO
“El modo de producción de la vida
material condiciona el proceso de la
vida social, política y espiritual en
general”.
Carlos Marx

8. Categorías
éticas
Bien
Mal
LibertadJusticia
Felicidad
CATEGORÍAS ÉTICAS

9. Correlaciones
• Ética y ciencia
• Ética y religión
• Ética y ley
• Ética y medicina

11. ETICA MEDICA
Con el paciente y
su familia
Con los
trabajadores
del sector
Con la sociedad

12. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
1. Evitar daños a personas.
2. Dedicar todo el esfuerzo a la
prevención, recuperación,
rehabilitación y promoción de la salud.
3. Propiciar sólo los estudios
complementarios indispensables para
llegar al diagnóstico correcto.

13. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
4. Respetar el decoro, pudor y dignidad
de las personas.
5. Propiciar seguridad al paciente y a su
familia.
6. Escuchar, escuchar, escuchar…
7. Utilizar un lenguaje claro y sencillo.
8. Conservar el secreto profesional

14. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
9. Ser prudente al informar diagnóstico y
pronóstico en enfermedades de curso
fatal.
10.Evitar que lleguen a manos inadecuadas
documentos que puedan ofrecer indebida
o perjudicial información.
11.Indicar medicamentos básicos y
esenciales que existan en el país

15. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
12.Obtener antes de cualquier medida
diagnótica o terapeútica el
consentimiento del enfermo o su
familia.
13.Evitar apresuramiento, superficialidad
y rutina en el trato al enfermo y su
familia, que pueden llevar a
imprudencias y errores médicos.

16. CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
14.Garantizar la asistencia al enfermo sin
interrupción, en caso de que necesite
su traslado a otro servicio.
15.Analizar con profundidad el error
médico para derivar de ellos
experiencias.
16.Todo el personal debe tener la valentía
para reconocer sus errores y
eliminarlos.

17. NECESIDADES HUMANAS
EN LA ENFERMEDAD
• Ser reconocido como persona.
• Releer la propia historia.
• Necesidad de encontrar sentido.
• Liberarse de la culpa, perdonarse.
• Trascendencia: depositar la vida en algo más de sí
mismo.
• Continuidad.
• Esperanza auténtica, no falsas ilusiones.
• Expresar sentimientos y vivencias.

18. Deshumanización
• El lamento continuo…
• La culpa es del otro
• El gran reto de las profesiones sanitarias
• El principal problema de la bioética
• Delegación en la máquina
• “Carreras humanas”

20. CON EL RESTO DE LOS
TRABAJADORES
• Mantener una actitud crítica y
autocrítica con uno mismo y con los
demás profesionales del sector
• Evitar indiscreciones que menoscaben
el prestigio de compañeros y la
institución.
• Informar a las autoridades competentes
cualquier violación de estos principios.

21. ENTRE DOCENTES Y ALUMNOS
• Promover e inculcar principios éticos a
través de la palabra y el ejemplo.
• Prestar atención a su superación en
función de sus responsabilidades
docentes.
• Realizar, el estudiante, el mayor
esfuerzo en su aprendizaje.

22. COMO PARTE DE LA SOCIEDAD
• Ejercer con altruísmo, sencillez, modestia,
honestidad.
• Estar dispuesto a cumplir con las obligaciones
ciudadanas.
• Actualizar y perfeccionar nuestros conocimientos.
• Luchar contra vicios y costumbres que afecten la
promoción de salud.
• Mantener el porte y aspecto personal adecuado.

23. Tener en cuenta
• Enfermedad
• Dolor
• Sufrimiento
• Ser médico
– Bondad
– Sabiduría
– Respeto
– Relación Médico-Paciente-Sociedad

25. ÉTICA MÉDICA
• Consentimiento informado
• Manipulación del paciente
• Secreto profesional
• Colegaje médico
• Medicina y beneficio económico
• Distribución y racionalización de los SS
• Placebos
• Investigación en seres humanos
• Docencia en los SS

26. ÉTICA MÉDICA
• Manipulación genética
• Control de natalidad
• Esterilización
• Fecundación artificial
• Gestación subrogada
• Aborto
• Muerte
• Trasplantes

27. ÉTICA MÉDICA
• Juramento Hipocrático
• Legado histórico AC
• Declaración de Tokio
• Tortura y tratos crueles
• Declaración de Helsinki
• Investigación en seres humanos
• Ley 23 de 1981
• Por la cual se dictan normas en materia de ética médica
• Declaración de Ginebra
• Velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente

28. Definiciones
• EXISTEN CONDUCTAS ÉTICAS Y ANTIÉTICAS.
• EXISTEN CONDUCTAS MORALES E
INMORALES.
• NO TODO LO MORAL ES ÉTICO.
• NO TODO LO ÉTICO ES MORAL.
• LO MORAL ES: RELIGIOSO – CULTURAL
• LO ÉTICO ES UNIVERSAL.

29. Implicaciones
• Dicotomía Ético-Religiosa
• No todo lo aceptado o condenado por la
religión automáticamente es ético o
antiético.
• No siempre coinciden los preceptos religiosos
con el concepto ético.
• Si así fuera cada religión condicionaría un
código de ética.

30. • Dicotomía Ético-Cultural
• Las culturas están profundamente
condicionadas por las religiones.
• Lo que para unas sociedades es aceptado,
para otras es inaceptable.
• Códigos de justicia.

31. • Dicotomía Ético-Científica
• Existen grandes avances técnicos y
científicos.
• No todas las opciones que se tienen en la
actualidad son éticamente aplicables.
• No todas las aplicaciones que se les dan a los
avances técnico científicos son éticas.
• Eutanasia – conciencia ambiental – avances
genéticos.

32. Principios
• Autonomía
• Todo ser humano es autónomo
• Todo ser humano es inviolable
• “ Ningún ser humano puede ser tomado como medio sino
como fin”. Kant
• Posibilidad que tiene la persona para establecer sus
normas personales de conducta
• LA FACULTAD PARA GOBERNARSE A SÍ MISMA
• Basada en su propio sistema de valores y principios.
• Derecho moral que asiste al paciente para tomar sus
propias decisiones en relación con su vida, su salud y su
felicidad.

33. • Justicia
• Todo ser humano tiene los mismos derechos
fundamentales:
• Primera generación:
• Civiles
• Políticos
• A la vida
• A la libertad de residencia
• A la libertad de movilización
• A la libre expresión

34. • Justicia
• Todo ser humano tiene los mismos derechos
fundamentales:
• Segunda generación:
• Económicos
• Sociales
• Culturales
• A la educación
• Al libre pensamiento
• A la salud
• Al trabajo remunerado

35. • Justicia
• Todo ser humano tiene los mismos derechos
fundamentales:
• Tercera generación:
• Solidaridad
• Al ambiente sano
• Al beneficio por vivir en comunidad
• Al desarrollo sostenible

36. • Beneficencia - no maleficencia
• Hacer el bien…
• No hacer el mal…
• Define la obligación que tiene el médico de
BENEFICIAR a su paciente, y el compromiso
que tiene de NO HACERLE DAÑO.

37. Causas de la deshumanización
• La tecnología
• El complejo mundo de la salud
• La super-especialización
• El trabajo de los profesionales de la salud
• Los criterios mercantilistas
• La negación del sufrimiento

39. DESHUMANIZACIÓN
• La tarea de HUMANIZAR el mundo compete a
todos
• La tarea de HUMANIZAR los servicios de salud
compete a todos:
– PROFESIONALES
– INSTITUCIONES
– PACIENTES
– FAMILIAS DE PACIENTES

41. Niveles de actuación
• No producir daño
• Prevenir el daño
• Remover lo que está haciendo daño
• Promover lo que hace bien
– Calidad + Ética = Excelencia

43. • “La búsqueda de la calidad constituye la
dimensión ética de la vida profesional. Con
ella, todo esfuerzo razonable de monitoría de
la calidad tendrá éxito. Sin ella, el más
ingenioso de los sistemas de monitoría
fracasará”
• Avedis Donabedian

44. DOS CONCLUSIONES GRANDES…
1. “Cantidad importante de lesiones inflingidas a
pacientes por la atención médica, y muchos de
estas lesiones son el resultado de una atención
SUBESTANDAR”.
2. “La reducción de estos eventos adversos requerirá
identificar sus CAUSAS y desarrollar métodos para
PREVENIR el error o reducir sus consecuencias.”

46. •Cultura de Seguridad
–Necesidad?
–Obligación?
–Compromiso?
–Ética?

47. Ética y Seguridad del Paciente
Errores Reportados
Errores Reales

48. Ética y Seguridad del Paciente
• Acierto Médico
– Es el acto médico que integra todos los elementos
técnico científico, ético, humanístico y normativo
a favor del paciente. Este concepto es
independiente de los resultados, en razón de la
inexactitud del acto humano y de la variabilidad
de respuesta y circunstancias de un paciente a
otro.

49. Libby Zion – 18 años
• Muere horas después de su ingreso a un
centro asistencial, como resultado de una
interacción entre un antidepresivo que
tomaba y un analgésico narcótico que le fue
administrado en el hospital.

50. Betsy Lehman – 17 años
• Muere por una sobredosis de ciclofosfamida
durante un trasplante de médula ósea, en el
Instituto de Cáncer Dana Dana Farber.

51. JOSIE KING - 2 AÑOS
• Muere por una sobredosis de morfina cuando
se encontraba en fase convaleciente de unas
quemaduras, en el Hospital Universitario
Johns Hopkins

52. JESSICA SANTILLAN - 17 AÑOS
• Muere durante un doble trasplante corazón-
pulmón, se le transfundió un tipo de sangre
equivocado, que le produjo rechazo agudo y
muerte cerebral secundaria.

53. Ética y Seguridad del Paciente
• Epidemiología del Error Médico
• Después de la enfermedad cardiaca y el cáncer, y
la de los errores potencialmente prevenibles cada
año puede variar entre 44.000 y 98.000 muertes
anuales, lo que supera las defunciones por Sida y
Cáncer de mama.

54. Seguridad del Paciente
• Epidemiología del Error Médico
– Starfield simultáneamente aporta datos más
escalofriantes ; 12.000 muertes por año por
cirugías innecesarias, 7.000 por errores de la
formulación intrahospitalaria, 20.000 por otros
errores intrahospitalarios y 80.000 por infecciones
nosocomiales, las cuales pudieron haberse
evitado.

55. REPORTE “ERRAR ES HUMANO”
SU PRINCIPAL APORTE FUE
CUANTIFICAR LA MAGNITUD DEL
PROBLEMA (EVENTOS ADVERSOS EVITABLES)
ESTUDIO DE COLORADO Y UTHA:
* INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 2.9%
* MORTALIDAD 8.8 %
ESTUDIO DE NUEVA YORK:
* INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 3.7 %
* MORTALIDAD: 13.6%

56. LA EXPERIENCIA DE AUSTRALIA
The Quality Australian Health Care Study (QHCS)
DE 14.179 HOSPITALIZACIONES EL
16.6 % FUERON ASOCIADAS CON
EVENTOS ADVERSOS

57. Latinoamérica
Asociación de Cirugía de México,
en el año 2004, en 7.715 historias
clínicas, se encontró un 49,9 % de
Errores Médicos y un 16,8 de Mala
Praxis.

58. UCI
En 1999 la Agencia de
Investigación de la Calidad de
Atención Médica (AHRQ) de
los Estados Unidos, reportó
que en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) se
producía al menos 1 error por
día en 1999.

59. …ES FRECUENTE
QUE QUIENES SE PERDONAN
DEMASIADO A SI MISMOS,
SON MUY RIGUROSOS CON LOS
DEMAS…

61. • Gracias!

63. ENFOQUE CENTRADO EN EL USUARIO
M
A
N
E
J
O
D
E
R
I
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S
G
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M
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J
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R
A
M
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T
O
C
A
L
I
D
A
D
Direccionamiento Estratégico
Servicios de apoyo
Proveedores
Usuario
Proveedores
Servicios de apoyo
Direccionamiento Estratégico

64. COMO SE VUELVE TANGIBLE LA CALIDAD?
A TRAVES DE ATRIBUTOS QUE LA CARACTERIZAN Y LA MIDEN
SOGC
• Accesibilidad: Utilización.
• Oportunidad: No retrasos = riesgo.
• Seguridad: Mínimo riesgo o mitigar
consecuencias
• Pertinencia: Lo requerido, evidencia científica.
• Continuidad: Secuencia lógica y racional.

65. ATRIBUTOS
Calidad Competencia profesional
ACCESIBILIDAD
OPORTUNIDAD
Suficiencia
PERTINENCIA (Racionalidad TC)
SEGURIDAD
Eficacia-Eficiencia-Efectividad
Comodidad
Coordinación
Satisfacción de Usuario
Identidad
Información
Educación
CONTINUIDAD
Respeto

66. MAGNITUD DEL PROBLEMA
EN SALUD, EL ERROR Y EL EVENTO ADVERSO
SE DETECTA
SE COMENTA
SE INFORMA
SE REGISTRA
SE MIDE
SE CORRIGE
SE EVALUA
SE PREVIENE

67. LA VEHEMENCIA
LA OBEDIENCIA
LA CREENCIA
LA EMINENCIA
LA EVIDENCIA
EN DONDE ESTA BASADA
NUESTRA MEDICINA?
ESTADISTICA - INVESTIGACION
EL QUE SE LAS SABE TODAS
“YO CREO QUE .....”
ORDENES SUPERIORES
LA PRESION - LA FUERZA

68. PREDISPOSICION AL ERROR
PERSONAS CON MAYOR TENDENCIA QUE OTRAS
A SUFRIR ACCIDENTES
NIVEL CULTURAL Y DE EDUCACION
PERDIDA DE LA ALERTA SITUACIONAL
 PREDISPOSICION PERSONAL
PATRONES PELIGROSOS DE PERSONALIDAD
• ANTIAUTORIDAD
• IMPULSIVO
• INVULNERABLE
• MACHO
• RESIGNADO
“A MI NADIE ME DICE LO QUE DEBO HACER”
“HAGA ALGO, CUALQUIER COSA”
“ESO NUNCA ME PASARA A MI”
“YO SOY CAPAZ DE HACER TODO SOLO”
“...Y ESO PARA QUE ?”

69.  PREDISPOSICION PROFESIONAL
CIRUJANO VS DERMATOLOGO
INFLUENCIA DE LOS PATRONES EDUCATIVOS
DE PRE Y POSTGRADO
COMPETENCIA ENTRE RESIDENTES
• QUIEN OPERA MAS RAPIDO ?
• QUIEN REALIZA EL MAYOR NUMERO DE PROCEDIMIENTOS ?
• QUIEN REALIZA EL TURNO MAS LARGO ?
PREDISPOSICION AL ERROR

70.  PREDISPOSICION INSTITUCIONAL
 FALTA DE EQUIPOS Y MATERIAL ADECUADO
 RESTRICCION DE LA REALIZACION DE
EXAMENES COSTOSOS
 SOLICITUD DE EXAMENES Y NO REVISION
DE RESULTADOS
 POLITICAS DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
 FALTA DE CONTROL DE HORARIOS DEL PERSONAL
(FATIGA ACUMULATIVA)
 DESORGANIZACION
PREDISPOSICION AL ERROR

71. CAUSAS DE ACCIDENTES
 DISMINUCION DEL RENDIMIENTO HUMANO
 PERDIDA DE LA ALERTA SITUACIONAL
“CABINA ESTERIL” - AUTOMATIZACION
 FALTA DE ENTRENAMIENTO
 POCA HABILIDAD
 FATIGA Y ESTRES
 INCAPACIDAD SILENCIOSA
 PROBLEMA ECONOMICO O FAMILIAR -ALCOHOL
 TAREA SECUNDARIA
 FALTA DE PRACTICA
 NO RECONOCER LIMITACIONES
 ORDENES POCO CLARAS

72.  FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO
 PROCEDIMIENTOS PROLONGADOS
 CARGA DE TRABAJO
 TRABAJO POR VOLUMEN
 PERSONAL INSUFICIENTE - SOBRECARGA DE FUNCIONES
 AHORRO DE TIEMPO (SINDROME DE LOS AFANES)
 VIOLACION DE LAS NORMAS
“ NORMAS ELEMENTALES”
 EXCESO DE CONFIANZA
 PRESIONES EXTERNAS
 AUSENCIA DE PROTOCOLOS
 FALTA DE ESTANDARIZACION DE PROCEDIMIENTOS
CAUSAS DE ACCIDENTES

73. DISMINUCION
DEL RENDIMIENTO
40 %
OTRAS CAUSAS
15 %
VIOLACION
DE NORMAS
5 %
POCA
HABILIDAD
18 %
FALTA DE TRABAJO
EN EQUIPO
13 %
CARGA DE
TRABAJO
10 %
CAUSAS DE ACCIDENTES

74. ANALISIS DEL FACTOR HUMANO
TRABAJADOR QUE DESEMPEÑA SU LABOR
EN UNA JORNADA DIFERENTE A LA NORMAL
PERSONAL DE ALTO RIESGO,
INDEPENDIENTEMENTE DEL NUMERO DE HORAS
Y DEL NUMERO DE DIAS DE LA JORNADA
TRABAJADOR NOCTURNO
 GRAN MADRUGADOR
 PERMANENCIA POR TIEMPO PROLONGADO EN
AMBIENTES
 CERRADOS
 ILUMINADOS CON LUZ ARTIFICIAL
 TEMPERATURA CONTROLADA
 EFECTO ACUMULATIVO

75. 09:00
12:00
15:00
18:00
21:00
24:00
03:00
06:00
09:00
37.0
36.8
36.6
36.4
36.2
36.0
35.8
HORA DEL DIA
TEMPERATURA
EL ERROR HUMANO EN LA PRACTICA PROFESIONAL
ALERTA SITUACIONAL - RITMO CIRCADIANO

76. Seguridad del Paciente
• Clasificación del Error Médico
• Errores médicos se dividen en diagnósticos,
terapéuticos, preventivos y de otro tipo. Los
errores médicos causantes de eventos adversos
son bastante comunes. Cerca de 70% de los
eventos adversos encontrados en el estudio de
Leape fueron considerados prevenibles, siendo los
más comunes aquellos relacionados con errores
técnicos de diagnóstico.

77. Seguridad del Paciente
• Tipos de Errores
– Diagnósticos:
• Error o retardo en el diagnóstico
• Falla en el uso de las pruebas indicadas
• Uso de pruebas terapéuticas desactualizadas
• Falla para actuar sobre los resultados
• Ofrecidos por la monitoría o la prueba.

78. Seguridad del Paciente
• Tipos de Errores
– Terapéuticas:
• Error en la realización de una operación, un
• Procedimiento o una prueba.
• Error en la administración del tratamiento
• Error en el método o la dosis de un medicamento
• Retraso evitable en el tratamiento o en la
• Respuesta a una prueba anormal.
• Cuidado inapropiado o no indicado

79. Seguridad del Paciente
• Tipos de Errores
– Preventivos:
• Falla para proveer un tratamiento profiláctico
• Seguimiento del tratamiento inadecuado
– Otros:
• Falla en la comunicación
• Falla en el equipo
• Falla de otros sistemas

80. EVENTOS ADVERSOS Y
ACCIONES
COYUNTURALES DE
AUDITORÍA

81. EVENTO ADVERSO
SI
ERROR:
falla en completar una
acción como
estaba planeada o el
uso de un plan
equivocado para
alcanzar una meta
NO
ComplicaciónEVITABLE?
DEFINICION: Lesión o daño NO intencional
causado por la intervención asistencial (NO
por la enfermedad de base) que conduce a
una hospitalización, a una prolongación de la
estancia hospitalaria, a una morbilidad
asociada o a la muerte

82. EVENTO ADVERSO
• Es toda falla o resultado negativo del
funcionamiento de un procedimiento, de un
proceso o de un sistema, que deteriora la
calidad del servicio en términos de una
disminución de los beneficios o de un
aumento de los riesgos o los costos

83. EVENTO ADVERSO TRAZADOR
1. Determinado en varios de los componentes del
SOGC
2. Nos muestran fallas de calidad comunes en los
procesos.
Institución los define, verificadores pueden buscar
propios.
Hacer trazabilidad cuando se encuentra este tipo de
evento.

84. ACCIONES COYUNTURALES
Conjunto de
procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben
realizar las personas y la organización
Retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la
ocurrencia de Eventos Adversos
durante los procesos de atención de
salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución
inmediata de los problemas
detectados, y a la prevención de su
recurrencia

85. EVENTO ADVERSO ASISTENCIAL
• Es todo daño o resultado negativo en
el paciente, que surge como
consecuencia del manejo asistencial,
y no de su condición clínica.
• No todos los eventos adversos son
atribuibles a errores.
• Cuando el evento adverso es
atribuible a un error asistencial, se
considera un EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE.

86. ERROR ASISTENCIAL
• Es toda acción u omisión del
personal de salud que ponga en
riesgo, o afecte negativamente, la
salud o la vida de un paciente.
• El referente para hablar de
omisión es el soporte
documental de calidad.

87. ERRORES ACTIVOS Y LATENTES
• Errores activos son aquellos que
cometen las personas durante sus
actividades laborales, y cuyos
efectos son casi inmediatos.
• Los errores latentes obedecen a
acciones u omisiones sobre
aspectos que no se encuentran
directamente bajo el control del
personal operativo.

88. CAUSAS DE ERROR
• Fallas de Ejecución: El
procedimiento no se llevó a cabo
como estaba planeado.
• Fallas de Planeación: El
procedimiento se llevó a cabo
como estaba diseñado, pero el
diseño presenta deficiencias.

89. CLASIFICACION DEL ERROR POR ORIGEN
• Error por acción: Hacer lo que no se debía
hacer.
• Error por omisión: No se hizo lo que se debía
hacer.

90. FACILITADORES DEL ERROR
• Complejidad de los Sistemas
• Sobrecarga laboral
• Jornadas de trabajo prolongadas
• Deficiencias de entrenamiento
• Alta rotación del personal
• Materiales y equipos de baja calidad
• Deficiencias en mantenimiento

91. LIMITANTES
ESTRUCTURALES
• Desconocimiento de la
Frecuencia y Magnitud de los
Errores
• Aceptación Tácita del Error
• Incapacidad para reconocer y
tratar abiertamente los
errores

92. La enorme y progresiva complejidad inherente a
los procesos de atención en salud hace que los
esfuerzos individuales de personas bien
intencionadas y adecuadamente adiestradas
sean insuficientes para prevenir los errores y
sus consecuencias: los eventos adversos. Hoy
sabemos que aproximadamente el 80% de los
errores clinico – asistenciales son causados
por fallas de los sistemas.

93. Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Mujer de 28 años de edad multípara, obesa.
– Procedimiento de ligadura de trompas por vía laparoscópica
(previo consentimiento), pobre visualización e inadecuada expansión.
– Anestesiólogo: Rápido descenso de presión arterial y taquicardia: posible
lesión vascular.
– Laparotomía: sangrado y laceración de la arteria iliaca común derecha; se
aplica presión y se realiza de manera exitosa cirugía vascular, seguida de la
ligadura de trompas planeada.
– Recuperación post operatoria sin complicaciones. Doppler seriados evidencia
que pulsos adecuados arteriales.
– LESION CAUSADA POR EL MANEJO MEDICO
– EVENTO ADVERSO
• Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality

94. Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Paciente de 15 años de edad a quien se le va ha practicar
cirugía programada que requiere anestesia general, ASA I,
sin antecedentes quirúrgicos o alérgicos.
– Al administrarle anestesia general presenta hipertermia
maligna y fallece
– EVENTO ADVERSO QUE ES RESULTADO DE UNA
COMPLICACIÓN QUE NO PUDO SER PREVENIDA DADO EL
ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO MEDICO
– EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE

95. Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Mujer de 30 años, con síndrome de túnel del carpo mano derecha;
Medico tratante programa cirugía liberación de túnel del carpo (previo
consentimiento).
– Día de la cirugía, medico tratante presenta retardo en su llegada al
hospital, solicita telefónicamente al residente que pase a la paciente a
sala y la prepare.
– Al ingresar a la sala encuentra que se preparo el área quirúrgica de
miembro superior izquierdo, cambia campos y torniquete a miembro
superior derecho y realiza procedimiento planeado.
– SITUACIÓN QUE PODRÍA HABER RESULTADO EN UN ACCIDENTE,
LESIÓN O ENFERMEDAD, QUE NO SE PRODUJO POR AZAR O POR UNA
INTERVENCIÓN OPORTUNA
– INCIDENTE

96. Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Paciente de 50 años de edad, de sexo femenino,
hospitalizada para manejo de Trombosis venosa profunda
de miembro inferior izquierdo, al 4 día de hospitalización
se diagnostica neumonía de origen nosocomial. El análisis
posterior revela errores en la implementación de los
procedimientos establecidos por el comité de infecciones
– ES UN EVENTO ADVERSO O UN INCIDENTE QUE ES
PREVENIBLE CON EL ESTADO DEL CONOCIMIENTO MEDICO
– EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
– (MEDICAL ERROR)

97. Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Paciente de 30 años de edad con diagnostico de
leucemia que fallece después de la administración
errónea de vincristina intratecal
– Vía indicada: Endovenosa
– Medicamento administrado por medico residente
de medicina interna sin supervisión de medico
tratante
– EVENTO ADVERSO NEGLIGENTE

98. Ética y Seguridad del Paciente
• Casos
– Paciente de 30 años de edad con enfermedad de índole renal que
requiere manejo con prednisona. Posterior a la administración de
dosis terapéuticas del medicamento, presenta ulcera duodenal.
– Del griego iatrós: médico,curar y geneá: origen.
– Es una consecuencia nociva en la salud del paciente, causado por el
médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios,
pero producto de un hecho imprevisible que escapa a toda posibilidad
de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado
individual o colectivo.
– IATROGENIA