2. +
Definición
El término “cáncer de mama” hace referencia a un tumor
maligno que se ha desarrollado a partir de células
mamarias.
El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente.
Las mujeres sin ovarios funcionantes que nunca reciben
tratamiento restitutivo de estrógeno no padecen cáncer de
mama. La proporción mujeres: varones en esta enfermedad es
cercana a 150 a uno
3. + La evidencia reciente demuestra que el cáncer de mama es hoy
en día una de las principales causas de muerte y discapacidad
entre las mujeres de países en vías de desarrollo.
Es la segunda causa de muerte más común entre mujeres de 30 a
59 años de edad en 11 de los 32 estados de la República, la
mayoría de los cuales son más acaudalados y cuenta con mayor
disponibilidad de servicios de salud
Desde el año 2006, sólo 22% de las mujeres de 40 a 69 años se
sometió a una mamografía en el último año.
Las estimaciones publicadas sugieren que en 1990 se
presentaron alrededor de 6000 nuevos casos de cáncer de mama
en México y se prevé una elevación de más de 16500 por año
para el 2020
5. +
Mas frecuente si se excluyen las neoplasias dermatológicas.
De los 10 millones de muertes anuales en el mundo por cáncer, 10 %
corresponde al de mama, cifra que lo ubica como primer motivo
principal de fallecimiento en las mujeres
6. +
Se establece un examen
clínico anual realizado por
personal capacitado para
todas las mujeres de 26 y
más años que visitan un
centro de salud.
Se recomienda una
mamografía anual o
bianual para mujeres de
40 a 49 años con factores
de riesgo específicos
Una vez al año para
todas las mujeres de 50
años y mayores.
El tratamiento del cáncer
de mama está incluido en
el paquete de servicios
disponible
Si bien los tiempos de espera constituyen un problema
habitual y los medicamentos no se encuentran con frecuencia
disponibles y deben pagarse del bolsillo, los servicios incluidos
en la seguridad social constituyen una atención gratuita
considerable.
Para promover la detección temprana, las directrices hacen
énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía
7. +
Las mayores tasas de mortalidad se presentaron en Baja
California Sur (19.5 por 100 mil mujeres), Coahuila, Chihuahua y
Distrito Federal (tasa similar de 14.4 por 100 mil mujeres)
En 2002, sólo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
se registraron 13 800 egresos hospitalarios por esta causa.
El comportamiento del cáncer mamario se ha modificado la edad
de aparición de nuevos casos es más temprana, ya que desde los
35 años se aprecia aumento significativo: 45.5 % del total de
casos nuevos de cáncer ocurrió en mujeres menores de 50 años,
con mediana de 51 años, igual que en Venezuela y Japón.
8. +
A principios de 2007, el tratamiento del cáncer de mama,
incluidos servicios diagnósticos y medicamentos, se incorporó
al Fondo para la Protección contra Gastos Catastróficos del
Seguro Popular de Salud.
PERO..
El porcentaje de mujeres en
quienes se hace el diagnóstico
oportuno no supera 10 % y la
utilización de los servicios de
detección oportuna de cáncer
mamario no sobrepasa 55 %.
9. +
Historia natural
Actualmente, el cáncer de mama hereditario representa
aproximadamente entre 5 y 10% de todos los casos de cáncer de
mama
Se han podido demostrar la trasmisión genética, por mutaciones
en la vía germinal de mas de 30 síndromes de cáncer hereditario.
La etiología del cáncer de mama es desconocida, pero se han
implicado factores de riesgos hormonales, reproductivos y
hereditarios. Aunque la mayoría de los cánceres de mama son
esporádicos, los avances de la genética han demostrado la base
hereditaria para un subgrupo de formas de cáncer.
10. +
El cáncer de mama puede presentarse no asociado a cáncer
de ovario, aunque es una eventualidad menos frecuente.
El descubrimiento del gen BRCA1 abrió paso a un mejor
entendimiento tanto del cáncer de mama hereditario como del
cáncer de mama esporádico y llevó a nuevas opciones
terapéuticas y preventivas.
11. +
Se ha identificado un locus en el
cromosoma 17q BCRA1
Posteriormente se identifico en el
cromosoma 13q BCRA2
Se ha demostrado 45% aprox de los
canceres hereditarios de mama
mutaciones en BCRA1
Un % menor es por mutaciones en el gen
BCRA2
Genes de supresión
tumoral
10% de los canceres de
mama totales son
hereditarios.
12. +
Autosómica dominante
Se ha calculado que las mujeres portadoras de mutaciones en
los genes BRCA1 tienen riesgo 85% de padecer un Ca de
mama a lo largo de su vida.
40 y 66% de padecer un Ca de ovario
Mutaciones de BCRA2 85% de riesgo y solo 10-20% de
padecer Ca de ovario.
Otros estudios han señalado riesgos mas bajos. Población
judia Ashkenazi Ca de mama 56% y 16% para ovario.
13. +
Se han descrito diferentes tipos de mutaciones del gen BCRA1
y se ha intentado relacionar algunas mutaciones con la mayor
probabilidad de desarrollo de cáncer
La anatomía patológica de los canceres hereditarios es
diferente de los canceres no hereditarios.
Incremento de la actividad proliferativa
Aumento del numero de mitosis
14. +
Canceres ductales in situ, canceres
tubulares, lobulillares,
tubulolobulares y cribiformes
Canceres medulares y aneuplides y
una mayor infiltración linfocitaria de
la estroma
*En contrario con los canceres no familiares o hereditarios*
15. +
Los canceres de mama con mutaciones
en el gen BRCA2
Patrón con un fenotipo mas heterogéneo, no
muestra alto grado, ni gran actividad
proliferativa, ni anepluoidia.
Originan tumores tubulares,
lobulillares y tubololobulares
y cribiformes
Pero también originan
carcinoma in situ lobulillar e
hiperplasia atípica lobular.
16. + Por último, un oncogén dominante está
implicado en 25% de los casos de cáncer de
mama en el ser humano.
El producto de este gen, un miembro de la superfamilia de
receptores del factor de crecimiento epidérmico
denominado erbB2
Se hiperexpresa en estos cánceres de mama por
amplificación génica; esta sobrexpresión contribuye a la
transformación del epitelio mamario de la mujer
Es el "blanco" al que se dirige la terapia sistémica
eficaz coadyuvante y el ataque metastásico
17. +
Edad significativamente menos que los
Ca esporádicos
Antecedentes de Ca de mama y puede
que de ovario Sx de cáncer de mama-
ovario hereditario
Incremento significativo de asociación con
enfermedades y canceres extramamarios
hereditarios como el sx de Li-Fraumeni,
sindrome de Bloom, enfermedad de
Cowden, de Gorlin, Sx ataxia-
telangiectasia, Sx de Peutz-Jegher, sx de
cáncer mama-cáncer del tracto
gastrointestinal.
18. +
Se aconseja realizar pruebas de laboratorio para detección de
presencia de las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 cuando se reunan
las sig condiciones:
Disponer de lab que garanticen resultados de
gran fiabilidad.
HC y antecedentes fam que apoyen la
tendencia hereditaria
Disponer de expertos en genética para
resolver cualquier duda de interpretación.
Px debe ser informada de la problemática de
su situación: riesgo de padecer, posibilidad de
control y terapéutica.
Disponer del equipo medico adecuado:
psicólogos y clínicos
19. +
Mujeres con pruebas + se les puede ofrecer mastectomía
bilateral profiláctica o control
Hartmann y cols. Clinica Mayo 1960-1993
639 px con ant fam. Mastectomía bilateral
profiláctica, se comparo con otro grupo de 403
hermanas sin mastectomía.
Reducción de incidencia del Ca al menos del
90%; mortalidad se redujo también.
Otro trabajo se analizo la expectativa de vida.
Mujeres portadoras de mutaciones en BRCA 1 y
2. Mastectomía profiláctica a los 30 años. La
esperanza se incrementaba de 2.9 a 5,3. la cifra
disminuía al aumentar la edad de la
mastectomía.
20. +
Factores de riesgo
Toda mujer tiene algún grado de riesgo de desarrollar cáncer del seno durante
su vida y ese riesgo aumenta a medida que la mujer tiene más años.
Sin embargo, el riesgo no es el mismo para todas las mujeres, ya que
existen diversos factores a saber que aumentan las probabilidades de
desarrollar esta enfermedad.
Se ha comprobado que el riesgo para desarrollar cáncer de mama se
incrementa con la edad a partir de la cuarta década de la vida.
21. +
Mas frecuente en raza blanca.
Sin embargo esto solo es cierto en mujeres de mas de 45 años.
Entre 40 y 45 la incidencia es similar. Por debajo de 40 la raza
negra es superior.
Incidencia mas elevada en Norteamérica y en el norte de Europa
que en Asia y África.
Mujeres de raza negra de EUA incidencia mas alta que las de
África, lo mismo con las japonesas emigradas a EUA
Indicando con ello
probablemente la raza es
menos importante que las
condiciones de vida, dieta
etc.
22. +
Mujeres que han padecido un Ca de mama mayor riesgo de
padecerlo en la otra. Igual las mujeres con Ca de endometrio y de
ovario presentan un incremento de Ca de mama
Las lesiones no proliferativas no incrementan el riesgo.
Se ha comprobado que mujeres con lesiones benignas proliferativas
tienen un incremento del riesgo relativo de padecer Ca de mama.
Este riesgo es particularmente evidente con lesiones de hiperplasias
atípicas.
El riesgo también se aumenta en mujeres premenopáusicas y con ant
fam de Ca de mama
El papiloma intraductal benigno incrementa el riesgo particularmente
cuando existen focos proliferativos
La adenosis esclerosante y la cicatriz radial aumentan también el
riesgo.
23. +
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado también
asociación entre el cáncer de mama y la menarquía temprana,
antes de los 12 y nuliparidad que cuando solo existe menarquía
precoz.
La menopausia tardía incrementa el riesgo. Mujeres de 55 años o
despues presentan el doble de riesgo de padecer Ca de mama que
aquellas con menopausia antes de los 45.
Reduce el riesgo. En estudio se ha visto que redujo el riesgo hasta
en un 50% cuando la intervención se realizo antes de los 50 años.
Como se dijo antes las mujeres sin ovarios funcionantes que nunca
reciben tratamiento restitutivo de estrógeno no padecen cáncer de
mama.
24. +
En la mama normal estrógenos estimulan el crecimiento de los conductos
mamarios y la progesterona el desarrollo del sist lobulillar.
Se supone que los estrógenos incrementan la actividad proliferativa del
epitelio ductal de la mama en la primera fase del ciclo y que la progesterona
potencia esta acción tanto en el epitelio ductal como en el lobulillar en la
fase lútea.
Esta proliferación parece depender en cierta medida de la edad, siendo
superior en mujeres jóvenes.
Algunos autores han encontrado que la aplicación de percutánea de estradiol estimula el
crecimiento de las cél epiteliales de la mama, la aplicación de progesterona las
disminuye. Puede que los progestágenos en ciertas condiciones tengan acción inhibitoria
sobre el epitelio.
Numerosos trabajos han implicado a los estrógenos tanto endógenos como exógenos en
la génesis del cáncer de mama. Se ha demostrado que pueden inducir Ca mamario en
animales de experimentación. También se ha demostrado una correlación entre los
niveles de estrógenos circulantes y el Ca de mama.
25. +
La nuliparidad aumenta el riesgo de padecer Ca. Igualmente se
incrementa en mujeres que tienen su primer embarazo a termino a
edades avanzadas.
Se ha calculado que por cada año que se retrasa el primer hijo, se
incrementa el riesgo en el 3.5%
Se concluyo en un metanalisis que las mujeres que dan a luz despues
de los 35 años tienen un aumento de riesgo de padecer Ca de mama
del 40% comparadas con las que parieron antes de los 20.
Existen en la literatura centenar de estudios, cuyas conclusiones a
veces difieren.
El THS realizado con estrógenos aumenta el riesgo, especialmente
cuando la toma supera los 5 años y particularmente a partir de los 10
años.
El riesgo se ha calculado entre el 20 y 50%.
Estudios han demostrado que el riesgo es superior si se asocian los
estrógenos a gestágenos.
26. +
Estudios difieren entre si incrementan el riesgo o no.
En mujeres que iniciaron la toma poco despues de tener la menarquía y
antes de los 25 años, manteniéndola por un periodo superior a 4 años.
Canceres en mujeres jóvenes, antes de los 40.
En otro no se ha encontrado un incremento significativo del riesgo.
Nurses Health que han seguido a mas de 100,000 enfermeras.
Otro metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos han reportado
incremento de 24 % en el riesgo para desarrollar cáncer de mama en
mujeres usuarias de anticonceptivos combinados, independientemente
de la dosis, edad de inicio, duración del uso o antecedente familiar de
la enfermedad.
Se concluye pues que la toma de ACO incrementa el riesgo de padecer
cáncer de mama aunque este riesgo sea pequeño
Clásicamente se ha mantenido que la lactancia disminuye el riesgo de
padecer cáncer de mama. Recientemente se duda de este papel.
En algunos estudios caso-control no se ha encontrado tal
disminución, aunque en otros sigue encontrándose el descenso del
riesgo.
27. +
En la posmenopausia aumenta el riesgo, probablemente por la
producción de estrógenos en la grasa a partir de andrógenos
originados en la suprarrenal.
Este incremento no ocurre en las mujeres obesas premenopáusicas, en
lo que estudios han encontrado que disminuye el riesgo.
Probablemente por alteraciones del balance estrógenos progesterona
que perturban el ciclo menstrual.
Hay menores niveles de estrógeno con dietas hipolipídicas, lo cual
disminuye la densidad de la mama.
Un estudio calculó la carga de mortalidad por cáncer de mama
asociada a la inactividad física y se concluyó que 5% de esta patología
podría evitarse si la inactividad física se redujera en 30%; éste y varios
estudios indican que la actividad física tiene un efecto de beneficio
“convincente” para el cáncer de mama.
El consumo de alcohol aumenta en 10% la probabilidad de
desarrollarlo.
El tabaquismo no es un factor contundente de riesgo
28. +
Se ha evidenciado que aumenta el riesgo en mujeres jóvenes
supervivientes a la bomba atómica y en el Tx por radiación como en las
mastitis puerperales, carcinoma de mama, enfermedad de Hodgkin,
etc.
Efecto de la exposición depende: dosis total y edad. En mujeres
jóvenes epitelio indiferenciado y mas susceptible.
Para las mujeres con mutaciones en BRCA 1 y 2 la radiación supone
un riesgo añadido.
Cuantificación del riesgo
Modelos con la finalidad de cuantificar el riesgo.
Modelo mas empleado Gail recomendado por Breast Cancer
Prevention Trial.
Utiliza cinco variables: edad actual, edad de la menarquía, num. de
biopsias mamarias, edad en el primer parto con hijo vivo e historia familiar
en parientes de primer grado.
