1. JORNADA DE ENFERMERÍA
“Avances en el Conocimiento enfermero”
Consulta de Pacientes
Complejos, programa
REFAR.
C. S. MONCADA
DEPARTAMENT DE SALUT
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3. JUSTIFICACIÓN
• La mitad de los ciudadanos que padecen una enfermedad crónica en
España, no siguen su tratamiento correctamente, lo que hace que
tengan más riesgo de que la enfermedad empeore y conlleva el uso de
más recursos sanitarios.
• En cuanto a los motivos del incumplimiento, el principal es el olvido,
seguido de la falta de información.
• EL 75% de los pacientes que requieren cuidador y no lo tienen, no
cumple el tratamiento que le han prescrito frente al 38,8% entre que
tienen cuidador.
*
datos publicados en un documento de consenso en adherencia o cumplimiento terapéutico elaborado por diferentes sociedades científicas
como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) o la Sociedad Española de Atención Primaria (SEMERGEN), el Consejo General de
Enfermería y el Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), entre otras entidades
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4. OBJETIVOS
Los objetivos de este programa son:
1.
Mejorar
el
cumplimiento
terapéutico
del
paciente
crónico
polimedicado
2.
Revisar la medicación pautada al paciente y detectar los problemas
derivados del uso de medicamentos
3.
Mejorar el conocimiento de los pacientes respecto a la utilización e
indicaciones de los medicamentos
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6. REFAR – EA
1.
Captación: Mediante revisión de listados de pacientes
polimedicados por cada médico de Familia y derivación al
programa.
Cita para consulta de enfermería, por personal auxiliar con
indicación de:
• Acudir a la cita acompañado por el cuidador o familiar
más cercano
• Llevar medicamentos (prescritos por su médico de
familia, especialistas, médicos privados o de
homeopatía, herboristería etc…)
• Llevar informes médicos recientes
• Si son pacientes encamados se pacta visita a
domicilio
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8. REFAR – EA
2. Valoración, Diagnóstico y Plan: Se realiza por
Enfermería en la consulta REFAR
1. Informar de los objetivos del subprograma
2. Abrir el Historial Fármaco Terapéutico del paciente
3. Imprimir Gráfico de Tratamientos y Contrastar:
•
•
prescripciones del Historial
con toma real y medicamentos que nos trae el Paciente
4. Realizar la Hoja REFAR (preguntas y test)
5. Diagnóstico de Enfermería y Actividades pertinentes,
EpS, valoración si necesita SPD (pastillero)
6. Derivación TS o MAP si procede …
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10. REFAR – EA
3. Seguimiento: Se realizará por Enfermería
según la adherencia y diagnóstico realizado.
1. Buena Adherencia y no necesita ayuda:
• cita al año, volver a realizar hoja REFAR
2. Baja Adherencia pero no necesita ayuda en la
preparación SPD:
• cita a los 6 meses, volver a realizar hoja REFAR
3. Muy Baja Adherencia y necesita SPD:
• primera cita de Seguimiento al Paciente y/o cuidador en los
7 días siguientes a la entrega de SPD, para ver si está
cumpliendo el tratamiento y usando bien el dispositivo SPD
• cita al mes, a los 6 meses y al año … valoración profesional
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12. INFORME GRÁFICO DE
TRATAMIENTO
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13. CUESTIONARIOS/TEST PARA LA VALORACIÓN REFAR:
1 - CUESTIONARIO DE BARBER (situación de riesgo)
2 - TEST DE PFEIFFER (deterioro cognitivo)
3 - TEST DE MORISKY-GREEN LEVINE (cumplimiento terapéutico)
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14. REFAR – EA
Tras Valoración - realizar Diagnóstico:
NANDA 00082 Manejo eficaz de régimen terapéutico
NIC 2380 Manejo de la Medicación
ACTIVIDADES del NIC
2380.13 Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación
2380.14 Controlar el cumplimiento del régimen de medicación
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15. REFAR – EA
Tras Valoración - realizar Diagnóstico:
NANDA 00079 Incumplimiento del Tratamiento
NIC 2380 Manejo de la Medicación
ACTIVIDADES del NIC
2380.12 Desarrollo estrategias con el paciente para potenciar
el cumplimiento de régimen terapéutico (indicar si cuidador o
paciente)
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16. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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