Este documento establece políticas y procedimientos relacionados con la admisión, atención, alta y seguimiento de pacientes. Incluye lineamientos sobre la evaluación inicial del paciente, priorización de la atención, ingreso a unidades, criterios para cuidados intensivos, planificación del alta, transferencia a otros establecimientos, transporte, derechos de los pacientes, servicios de diagnóstico, atención de pacientes de alto riesgo, nutrición, manejo del dolor, y más. El objetivo es garantizar la continuidad

1. ADMISIÓN CONTINUIDAD
ALTA, DERIVACIÓN Y
SEGUIMIENTO
TRANSFERENCIA DE
PACIENTES
TRANSPORTE
ACC1. Evaluación inicial de
las necesidades del paciente
ACC 1.1.1 Priorización en la
atención de pacientes (triage)
ACC 1.1.2 Priorización de
servicios preventivos, curativos
o de rehabilitación de acuerdo
a necesidades identificadas en
el paciente.
ACC 1.1 Ingreso del paciente
a unidades de internamiento /
Políticas y procedimientos para
pacientes en observación /
Políticas y procedimientos
cuando no hay camas en los
servicios necesarios para el
paciente.
ACC 1.4 Criterios de ingreso
y egreso a unidades de
cuidados intensivos y
especializados.
ACC.2 Políticas y
procedimientos para garantizar
la continuidad y la coordinación
durante todo el proceso de
atención
ACC 3. Planificación
apropiada del alta del
paciente.
ACC 3.1 Identificación de
las necesidades de servicios
de apoyo al alta.
ACC 3.2 Resumen de alta
en expediente clínico.
ACC 3.3 Instrucciones al
alta.
ACC 4 Transferencia
adecuada del paciente a otro
establecimiento.
ACC.4.1 Se cuenta con
convenios con los
establecimientos a donde se
transfieren los pacientes y
estos tienen la capacidad
resolutiva necesaria para el
paciente.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.
.
ACC.5 Necesidades de
Transporte / Transporte
adecuado a las necesidades
del paciente
ACC.6 Cumplimiento de la
normatividad aplicable a los
servicios del transporte
ACC.6.1 .calidad y
Seguridad de los Servicios de
Transporte
COMPETENCIAS DEL PERSONAL
ACC.2.1 Durante todas las fases de la
atención hay una persona calificada
identificada como responsable de la atención
(médico calificado)
ACC 4.3 Personal calificado durante el
traslado
INFORMACIÓN AL PACIENTE
ACC 1/ACC 1.2 Información la paciente sobre: 1.-Atención
propuesta, 2.- Resultados esperados de la atención, 3.- Costos
esperados de la atención, 4.- Demoras en la atención, diagnóstico o
tratamiento.
ACC 1.3 Procedimientos para limitar barreras en la comunicación
EXPEDIENTE
CLÍNICO
ACC.3.2 Resumen de alta
ACC 1.3 Resumen Clínico
ACC.4.4 Transferencia de
pacientes

2. PFR.1/ PFR.1.1/ PFR.4 Identificación y
respeto a los derechos del paciente así como
a sus valores y creencias.
PFR 1.1.1 Apoyo religioso o espiritual al
paciente.
PFR 1.2 Identificación de expectativas y
necesidades de privacidad del paciente.
PFR 1.3 Responsabilidad con las
pertenencias del paciente.
PFR 2 Participación del paciente y su familia
en los procesos de atención
PFR.3 Derecho del paciente a manifestar
una queja
PACIENTES VULNERABLES
PFR.1.4 Protección de los pacientes contra agresiones físicas (identificación ,
maltrato familiar, violencia, pacientes psiquiátricos, pacientes pediátricos, adultos
mayores, capacidades diferentes)
PFR.1.5 Identificación y protección de pacientes vulnerables adulto mayor, niños
PACIENTES CON DOLOR Y EN AGONÍA
PFR 2.3 Derechos sobre la omisión sobre servicios de reanimación o renuncia a los
tratamientos para prolongar la vida.
PFR 2.4 Derecho a evaluación y manejo del dolor.
PFR 2.5 Derechos del paciente en agonía.
INFORMACIÓN AL PACIENTE
PFR 1. Información a la familia o a tercero
PFR 1.6 Confidencialidad sobre la información del paciente.
PFR 2.1/ PFR 2.1.1/PFR 6.1 Información sobre el estado de salud del paciente.
PFR 5 Información escrita al paciente sobre sus derechos.
PFR.7/PFR7.1 Información al paciente sobre investigaciones clínicas.
PFR.10 Información sobre donación de órganos o tejidos
PFR 6 Proceso para la obtención del
consentimiento informado.
PFR 6.2 Obtención de consentimiento
informado por terceros.
PFR 6.3 Obtención de consentimiento
para la atención en general.
PFR 6.4/6.4.1 obtención de
consentimientos informados para
procedimientos específicos.
PFR.7/PFR.7.1 Investigación en seres
humanos: información a pacientes y
familiares (beneficios, riesgos,
alternativas, no participación,
protocolo de investigación,
consentimiento informado)
PFR.8 consentimiento informado en
investigación.
PFR.9 Supervisión de la investigación
por el Comité de Investigación y
Bioética
PFR.10 Información sobre la donación
de órganos
PFR.11 Politicas y procedimientos
sobre El establecimiento cuenta con
mecanismos para supervisar la
extracción y el trasplante de órganos y
tejidos
PFR.9 Supervisión de la investigación
por el Comité de Investigación y
Bioética
EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL
PFR.2 Respaldar las decisiones del paciente y de su familia
PFR.6 Consentimiento informado
PFR.9 Proceso de extracción y transplante de órganos
EXPEDIENTE CLÍNICO
PFR 2.2 / PFR.2.3 Decisiones del paciente: rechazo/suspensión de: tratamiento,
servicios de reanimación, renuncia a tratamiento para prolongar la vida.
PFR.6.3 / PFR.6.4 / PFR.8 Consentimiento informado (general, firmas, investigación)
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
INVESTIGACIÓN DONACIÓN DE ÓRGANOS

3. VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DE
PACIENTES
AOP 1 1/ AOP 1.1 / AOP 4 Información necesaria para la
valoración por cada disciplina clínica.
AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente/ Valoraciones
Psicológica/Evaluación social y económica. A cada paciente se le
realiza una evaluación inicial que ayuda a entender sus necesidades
específicas de atención.
AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería.
AOP 1.3.1 Valoración a pacientes de urgencias.
AOP 1.4/ AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para valoraciones y
revaloraciones.
AOP.1.5 Los hallazgos de la evaluación inicial y revaloraciones se
documentan en el expediente clínico y están a inmediata
disposición de los responsables de la atención del paciente
AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos.
COMPETENCIAS Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL Personal calificado para:
AOP 1.6 Realizar la valoración nutricional / valoración funcional.
AOP 3 realizar evaluaciones y revaloraciones
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos/ planeación del alta desde la
admisión.
AOP 2 Revaloración para la planificación del alta.
INFORMACIÓN AL PACIENTE
AOP 4.1 Información sobre resultados de evaluaciones y diagnóstico
confirmado
EXPEDIENTE CLÍNICO
AOP 1.5/ AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas en expediente/
marcos de tiempo.
AOP 1.8 Documentación de evaluaciones especializadas.
.
AOP 1.6 Valoración nutricional/ Valoración funcional.
AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales.
AOP 1.8 Valoraciones especializadas.
AOP 1.8.2 Valoración del dolor.
AOP 1.5.1 Evaluación pre anestésica y pre quirúrgica
AOP 4 Análisis e integración de las evaluaciones.
AOP 2 Revaloraciones/ marcos de tiempo

4. LABORATORIO Y PATOLOGÍA RADIOLOGÍA E IMAGEN
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable/ laboratorio de
urgencias/selección de fuentes externas
SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho de RPBI.
SAD 1.2 Servicio a cargo de personal capacitado.
SAD 1.3 marco de Tiempo y disponibilidad de
Resultados.
SAD 1.3 .1 Información por escrito o verbal correcta de los análisis de laboratorio
SAD 1.4 Mantenimiento y calibración del equipo
SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e
Identificación de reactivos y suministros.
SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y Trasporte de muestras
SAD 1.7 Normas y rangos de referencia
SAD 1.9/ SAD 1.9.1/SAD 1.10 Programa de Control de
Calidad
SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es
Necesario.
SAD 2 / SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad aplicable/servicio de
radiología para estudios de urgencias/ selección de fuentes externas
SAD 2.2 Programa de seguridad / Manejo de RPBI
SAD 2.4 Políticas de tiempo para informes de
resultados. Los resultados de los estudios radiológicos y de diagnóstico por imagen
están disponibles en forma completa y oportuna, tal como lo define el
establecimiento.
SAD 2.5 Programa para la administración de equipo
para radiología e imagen
SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de suministros.
SAD 2.7 Personal calificado como responsable.
SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad
SAP 2.10 Relación con expertos en el área si es
Necesario
Programas de administración de equipo incluyen: selección y adquisición,
inventario, inspección y prueba, calibración y mantenimiento, control y
seguimiento
COMPETENCIAS Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL Personal calificado para:
SAD 1.2 / SAD 2.3 realizar e interpretar estudios de laboratorio y patología/radiología
SAD 1.8/SAD 2.7 administrar el servicio de laboratorio y patología/radiología
SAD 1 / SAD 2.2 / SAD 2.2.1 Educación al personal sobre procedimientos y manejo de
RPBI(laboratorio y patología /radiología)
INFORMACIÓN AL PACIENTE
SAD 1.3.1 / SAD 2.4 .1 Información de resultados de laboratorio y
patología/radiologíaLos resultados de radiología y diagnóstico por imagen se
informan por escrito o de manera verbal correctamente.
.

5. COP 3. Identificación de pacientes de
alto riesgo
Politicas y procedimientos guían la
atención de pacientes: COP 3.1
Emergencias / COP3.2 Que requieren
servicios de RCP / COP 3.3 En el uso,
manipulación, administración de sangre
y hemoderivados / COP 3.4 Comatosos o
con soporte vital / COP 3.5
Enfermedades Contagiosas,
inmunodeprimidos / COP 3.6 Dializados
/ COP 3.7 Pacientes con sujeción / COP
3.8 Mayores, con discapacidad, niños y
población en riesgo de abuso, urgencias
obtétricas, cuidados intensivos / COP 3.9
Con quimioterapia o con medicamentos
de alto riesgo
PACIENTES Y SERVICIOS DE
ALTO RIESGO
COP.4 Los alimentos o nutrición
administrados en el establecimiento son
adecuados de acuerdo al estado y
necesidades del paciente.
COP 4.1 La preparación, manipulación,
almacenamiento, distribución,
conservación de acuerdo a
reglamentación vigente.
COP.5 Administración y control de la
terapia nutricional
TERAPIA DE ALIMENTOS Y
NUTRICIÓN
MANEJO DEL DOLOR Y
PACIENTES TERMINALES
COP 1. Políticas, procedimientos, leyes y reglamentos guían la atención uniforme
COP 2/COP 2.1/COP 2.2/COP 2.3/COP 2.4 Coordinación e integración de la atención (planificada, documentada y actualizada)
INFORMACIÓN AL PACIENTE COP.2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos
PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN
PARA TODOS LOS PACIENTES
(ATENCIÓN UNIFORME)
COP.6 Manejo del dolor: identificación
de pacientes, atención conforme a guías,
acupuntura
COP 7/COP 7.1/COP 7.2 Enfermedades
Terminales: Atención adecuada a las
necesidades del paciente y la familia,
repeto a las necesidades y preferencias
del pacientes y su familia, apoyo y
orientación espiritual, atención
alternativa, factores de riesgo de los
sobrevivientes, átención sensible en
autopsia y donación de órganos,
participación del paciente y su familia
durante el proceso
SALUD REPRODUCTIVA,
MATERNA Y PERINATAL
COP.8 Políticas y procedimientos:
Atención dela salud de la mujer en todas
las etapas de su vida reproductiva,
APEO, salud sexual, violencia familiar,
detección oportuna de cáncer, atención
del embarazo, parto y puerperio,
atención a recién nacidos (vacunación,
tamiz neonatal)
COP.8.1 Interrupción del embarazo:
Cesárea, legrado
COP 8.2 atención del trabajo de parto y
puerperio de acuerdo a las leyes,
reglamentos, normas y lineamientos.
COP 8.3 Atención a las pacientes
obstétricas y ginecológicas respetando
sus derechos.
COP 8.4 atención de las emergencias
obstétricas y neonatales.
EXPEDIENTE CLÍNICO
COP.2.1 La atención planeada / atención prestada
COP.2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación)
COP.2.3 Procedimientos
COP.4 Órdenes de alimentación (Todos los pacientes)
COP.5 Terapia nutricional
EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN
COP.3 Personal capacitado para pacientes/servicios de alto riesgo
COP.4 educación a familiares sobre suministro y limitaciones de la dieta
COP.6 Educación a pacientes, familiares y personal sobre manejo del dolor
COP.3.2 Personal capacitado en reanimación neonatal (Tococirugía),
RCP avanzado (Servicios críticos)
MEDICINA COMPLEMENTARIA:
ACUPUNTURA
COP 9 procedimientos que guían la
práctica de la acupuntura
PACIENTES CON SOBREPESO Y
OBESIDAD
COP 10 procedimientos que guían la
atención de los pacientes con sobrepeso y
obesidad

6. ASC.3 Administración de sadación moderada y profunda:
politicas y procedimientos, diferencias entre pacientes
pediátricos y adultos, control, consentimiento informado,
disponibilidad y uso del equipo, evaluaciones
presedación, control durante recuperación.
SEDACIÓN ANESTESIA ATENCIÓN QUIRÚRGICA
ASC.1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentación correspondiente
ASC .2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia, (elaboracion de politicas y procedimientos, supervisión, y control)
ORGANIZACIÓN Y
GESTIÓN
EXPEDIENTE CLÍNICO
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/ASC.6 Documentación del proceso anestésico
ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4 Documentación del proceso quirúrgico
EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN
ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la sedación
ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos, beneficios y alternativas de la
anestesia
ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el proceso anestésico
ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos, beneficios y alternativas del
procedimiento quirúrgico
ASC.4 Valoraciones preanestesica y pre-inducción. ASC.5
Planificación de la anestesia /
ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas
ASC. 5.2 Técnica anestésica
ASC.5.3 Control permanente del estado fisiológico del
pacientes
ASC.6 Control postanestésico, recuperación, alta y
traslado
ASC.7 Planeación prequirúrgica, riesgos,
ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la atención quirúrgica
ASC.7.2 Técnica quirúrgica, diagnóstico y estado
postoperatorio
ASC.7.3 / ASC. 7.4 Control fisiológico permanente
durante y después e la cirugía

7. SELECCIÓN Y ADQUISICIÓN ALMACENAMIENTO ORDEN Y TRANSCRICIÓN PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN ADMINISTRACIÓN
MMU.1 Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendo con reglamentación vigente,
información y supervisión del proceso
MMU.1.1 Supervisión del todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo o farmacólogo clínico
ORGANIZACIÓN Y
GESTIÓN
MMU.2 Selección del
medicamento según las
caracteristicas del establecimiento
y necesidades del paciente,
medicamento ddisponible, si el
medicamento no esta disponible se
notifica y se dan alternativas, lista
de medicamentos
MMU.2.1 Comité de
farmacovigilancia, protección de
medicamentos, adquisición y
control de nuevos medicamentos
MMU.2 Obtención de
medicamentos inexistentes o fuera
de horario
MMU.3 Almacenamiento debido y
seguro: estabilidad, conforme a
reglamentaciones, etiquetado,
inspección de las áreas de
almacenamiento, medicamentos
que el paciente trae consigo.
MMU.3.1 Almacenamiento de
productos nutricionales,
medicamentos radiactivos y
experimentales, muestras médicas,
medicamentos de urgencia
MMU.3.2 Medicamentos de
urgencia: (disponibilidad,
accesibilidad, protección y control)
MMU.3.3 Sistema de retiro de
circulación de medicamentos
MMU.4 Seguridad del paciente,
recetas y órdenes ilegibles,
capacitación del personal,
conciliación de medicamentos
MMU.4.1 Elementos de una orden
o receta completas y aceptadas por
el establecimiento
MMU.4.2 Personal calificado y
autorizado para ordenas o recetar
MMU.4.3 Documentación en
expediente clínico
MMU.5 Preparación y dispensación
en entorno seguro e higiénico
MMU.5.1 idoneidad de las recetas
(tipo, dosis, frecuencia, vía,
alergias, interacciones, alergias,
fisiología), Revisión del software si
corresponde
MMU.5.2 Dispensación Correcta de
medicamentos
MMU.5.3 La alimentación
parenteral se prepara en un
entorno seguro e higiénico.
MMU.6 Personal calificado,
identificado, autorizado y limitado
para la administración conforme a
reglamentación vigente
MMU.61 Verificación de Correctos
MMU.6.2 Autoadministración de
medicamentos
MMU.7 Efectos adversos, registro en expediente clínico, COFEPRIS, marco de tiempo, conforme a reglamentación vigente
MMU.7.1 Errores en la administración: definición, omisiones, notificaciones, uso de la información para mejora y seguridad del proceso
MMU.8 Abasto, conservación, almacenamiento, administración oportuna de vacunas: grupos de edad, grupos específicos, BCG, rubéola
congénita, tétanos neonatal
CONTROL
PLAN MAESTRO
MMU.5.4 Los medicamentos y soluciones se etiquetan inmediatamente después de
prepararse, durante los procedimientos quirúrgicos, invasivos, de alto riesgo.
MMU.5.4.1 El uso de los medicamentos multidosis se realiza de manera estandarizada acorde
a las prácticas de prevención y control de infecciones.

8. TEMAS ESPECÍFICOS DE EDUCACIÓN
PFE.1 Planeación de la educación proporcionada al paciente de acuerdo a las características del establecimiento y a las necesidades del
paciente considerando la efectividad de los recursos educativos
PFE.3 Promoción y prevención a la salud
PFE.5 Métodos de educación
PFE.6 Personal capacitado para otorgar la educación (conocimiento, tiempo, destrezas)
ORGANIZACIÓN Y
PLANEACIÓN DE LA
EDUCACIÓN
PFE.1
Consejería para adolescentes
Planificación familiar
Anticoncepción postparto
Violencia familiar
PFE.2
Consentimiento informado
Toma de decisiones sobre la atención
Estado de salud y diagnóstico confirmado
Derecho a participar en el proceso de atención,
Prevención y autocuidado en enfermedades crónico-degenerativas,
Prevención, detección y atención de cáncer
Prevención de adicciones, enfermedades prevenibles por vacunación
Factores de riesgo y signos de alarma en embarazadas
PFE.4
Uso seguro y efectivo de medicamentos y potenciales efectos
secundarios
Uso seguro y efectivo del equipo médico
Prevención de interacciones medicamentosas y con alimentos
Dieta y nutrición adecuadas
Manejo del dolor
Técnicas de rehabilitación
Higiene de manos dentro del establecimiento
ACCIONES PARA GARANTIZAR EL APRENDIZAJE
PFE.2/PF2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje considerando: creencias y valores, nivel de
alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales , motivaciones, limitaciones físicas y cognitivas, disposición para el aprendizaje
PFE.5 la información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información