Evaluacion calidad 2013

GESTION DE LA CALIDAD
COORDINADORA: M.C. HAYDEE VICTORIA PALOMINO MERINO

2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013
RED TAYACAJA
MR
ACOSTAMBO
MR ACRAQUIA
MR
COLCABAMBA
MR DANIEL
HERNANDEZ
MR PAZOS MR SIA
MR
SURCUBAMBA
HOSPITAL
PAMPAS
N° de EESS con puntaje > 50% 2 5 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de EE.SS 83 87 87 13 13 13 10 10 10 13 14 14 13 13 13 12 12 12 8 9 9 13 15 15 1 1 1
% 2% 6% 3% 0% 8% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 17% 33% 25% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2%
6%
3%
0%
8%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
17%
33%
25%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
N°DEESTABLECIMIENTOSPORMR
GRAFICO N° 01
EE.SS QUE REALIZAN EVALUACION Y OBTIENEN PUNTAJE > 50%: 2011 AL 2013
PORCE
FUENTE: INFOMES DE AUTOEVALUACION 2011 AL 2013
Nudos críticos: los EE.SS realizan la autoevaluación una vez al año, por lo que no le dan importancia.
El año 2012 la autoevaluación se realizo de manera informal sin los procesos adecuados.
Falta la implementación de los documentos de gestión con los cuales la red debería de socializarlos a los
establecimientos.
Sugerencias: realizar monitoreo mensual o trimestral del proceso de acreditación, Articular con todas las
estrategias y áreas para trabajar en gestión de la Calidad.

2011: Se plantearon 17 proyectos de mejora, no llegando a ejecutarlos.
2013: de los 24 proyectos planteados 8 se ejecutaron.
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013
RED
TAYACAJA
MR
ACOSTAMBO
MR
ACRAQUIA
MR CBBA MR D. H. MR PAZOS MR SIA MR SBBA
HOSPITAL
PAMPAS
N° PMCC ejecutados (culminado) 0 0 8 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0
N° PMCC 17 2 24 2 0 1 1 0 3 2 0 1 6 0 11 2 1 5 1 0 1 2 0 1 1 1 1
% 0% 0% 33% 0% 0% 0% 0% 0% 67% 0% 0% 0% 0% 0% 27% 0% 0% 40% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0%
33%
0% 0% 0% 0% 0%
67%
0% 0% 0% 0% 0%
27%
0% 0%
40%
0% 0%
100%
0% 0% 0% 0% 0% 0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0
5
10
15
20
25
30
N°PROYECTOSDEMEJORA
GRAFICO N° 02
R.S. TAYACAJA: PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA EJECUTADOS
(CULMINADOS) 2011-2013
PORCEN
FUENTE: INFOMES DE AUTOEVALUACION 2011 AL 2013

LIMITACIONES Y/ PROBLEMAS
 No se conto con la información de los años 2011 y 2012 en los
diferentes componentes de Gestión de la Calidad.
 No se realizó la entrega de cargo respectiva cuando se asumió el
cargo en el mes de abril 2013, por lo que se inicio sin datos de los
años anteriores.
 No se pudo realizar la coordinación con el área materno para la
implementación de Calidad en la estrategia y mejorar la calidad de
atención e información respectiva.
 Personal de salud con desconocimiento de las guías de práctica
clínica para el primer nivel de atención.
 Personal de salud no comprometido con la ejecución e
implementación de los componentes de gestión de la calidad.
 Desorganización en los servicios de salud en los diferentes
establecimientos de salud.
 Se evidencia desidia de parte del personal de Pampas ya que
continúan informando parcialmente sus actividades en calidad.

 El hospital Pampas durante todo el año ha tenido
falencias que a pesar de las observaciones y correcciones
que se les ha realizado no se empoderan adecuadamente
y continúan presentando falencias dificultando la entrega
de información durante todos los meses.
 No se puede evidenciar el trabajo de gestión de la calidad
ya que no cuenta con datos en el HIS report.
 Año a año se realizan las auditorias se evidencia mejora
en la calidad de registro, sin embargo aún nos falta el
empoderamiento de las aplicación de las guía de práctica
clínica de acuerdo al nivel de atención.

 Personal de salud no reconocen que el trabajo en salud es
articulado y no es individualizado.
 Creencia que la acreditación es un proceso de un día y nunca mas
lo realizan durante el año.
 Establecimientos de Salud que tienen brechas o dificultades y
personal de salud que no reconocen las oportunidades de mejora,
quedándose conformes con lo que les rodea o tienen.
 Personal de salud con desconocimiento de las guías de práctica
clínica para el primer nivel de atención.
 Buzones de sugerencia sin uso adecuado.
 No se realizó la autoevaluación de los establecimientos con los
pasos según la norma técnica (datos no acordes con la realidad).
 Falta de reconocimiento de los eventos adversos e incidentes en la
atención del ciudadano.

ESTRATEGIAS ADOPTADAS
 Recabar la información solicitándola a los responsables de las
Microredes los mismos que al no contarlos a la mano no se
tuvo acceso a toda la información.
 Se trato de trabajar a través de la implementación de los
proyectos de mejora en el área materno.
 Se les brindo la información necesaria en medio magnético,
sin embargo no hay cultura de lectura o aplicabilidad ya que
no se evidencia resultados tal como se observó en la auditoria
de caso que se realizó el año 2013.
 Solo a través de las llamadas de atención o documentos de
amonestación se interesaron por la implementación de los
diferentes componentes de gestión de la calidad.
 Se trata de mejorar a través del proceso de acreditación pero
aún estamos en proceso de que todo el personal se involucre
en ello.

ESTRATEGIAS ADOPTADAS
 Monitorización mensual del proceso de avance de los criterios
de acreditación para mejorar la calidad de los servicios de
salud, luego del proceso de autoevaluación.
 Trabajo con la activación y socialización a la población en
general de los buzones de sugerencia y del libro de
reclamaciones.
 Se trato que todo el personal de salud se involucre con la
implementación de los proyectos de mejora, por lo que se
realizó el primer encuentro provincial de proyectos de mejora.
 Se estandarizó los formatos de filiación de las historias
clínicas, hoja de emergencias médicas.
 Se trabajo con el componente de seguridad del paciente.
 Enseñanza personalizada a los responsables de calidad como
trabajar los componentes de Calidad en sus establecimientos
de salud.

ACCIONES PLANTEADAS
 Se logrará reducir las presencia de los eventos adversos y/o
incidentes solo a través del reconocimiento de estos de
manera oportuna y con la participación de todos y cada uno
del personal de salud, trabajando articuladamente.
 Acreditación es trabajo de todos, al igual de la implementación
de los componentes de gestión de la calidad en el que hacer
diario del proceso de atención.
 Trabajar en la elaboración de las guías de práctica clínica en el
segundo nivel de atención a través de un equipo
multidisciplinario.
 En cuanto a clima organizacional se debería de trabajar con
una evaluación de personalidad, y salud mental
individualizada evaluada por psiquiatría, ya que solo así
podemos mejorar este proceso ya que la intervención de los
psicólogos a la fecha no han dado resultados.

ACCIONES PLANTEADAS
 Se logrará reducir las presencia de los eventos adversos
y/o incidentes solo a través del reconocimiento de estos
de manera oportuna y con la participación de todos y
cada uno del personal de salud, trabajando
articuladamente.
 Acreditación es trabajo de todos, al igual de la
implementación de los componentes de gestión de la
calidad en el que hacer diario del proceso de atención.
 Trabajar en la elaboración de las guías de práctica clínica
en el segundo nivel de atención a través de un equipo
multidisciplinario.
 Las diferentes estrategias que cuentan con presupuesto y
las que no también debería de trabajar articuladamente
para lograr nuestros objetivos comunes.

ACCIONES PLANTEADAS
 Trabajar de manera articulada con todas las estrategias
para lograr nuestros objetivos comunes ya que Gestión
de la Calidad no es una unidad diferente o aislada mas al
contrario son parte de cada una de ellos y es una guía o
instrumento para mejorar la calidad de nuestros servicios
de salud.
 Realizar el presente año la auditoria de la calidad de
atención con el incremento de las auditorias de caso
respectivas.
 Realizar las capacitaciones descentralizadas por centros
de salud solo así garantizaríamos que todo el personal
conozca del tema y pueda mejorar la atención y el
registro.

OBJETIVOS
ESPECIFICOS
ACTIVIDADES PRIORIZADAS META
ANUA
L
E F M A M J J A S O N D
Formalizar en forma
oficial los comités y/o
equipos de gestión de
la calidad
Reconformación oficial del Comité de gestión
de la a nivel Red, Microredes y Hospital.
1 X
Fortalecimiento de competencias del
responsable de calidad para el desarrollo de las
líneas de acción del Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud.
1 X
Monitorear y evaluar los
estándares e
indicadores de Gestión
de la Calidad.
Monitoreo mensual del avance de Gestión de la
calidad.
12 X X X X X X X X X X X X
Evaluación trimestral de los indicadores de
gestión de la calidad.
4 X X X X
Evaluación anual de los indicadores de gestión
de la calidad.
1 X
Promover las
actividades de
acreditación en los
establecimientos de
salud
Fortalecimiento de las competencias del
personal responsable de calidad y acreditación
de los EE.SS, en estándares de acreditación.
1 X
Realizar la Autoevaluación 2014 de los
establecimientos de salud de la red de Salud
Tayacaja, al 100% de los EE.SS.
1 X
Monitoreo trimestral del proceso de acreditación
en los establecimientos de salud.
4 X X X X
Realizar la monitorización cruzada del proceso
de acreditación, mediante evaluadores internos
de la Red Tayacaja.
1 X
ACREDITACION 2014

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE
ATENCION
Implementar y
fortalecer la
auditoría como
herramienta de
la calidad de
atención
Reconformación del comité de auditoría
de la Red de salud Tayacaja y de las
Microredes.
1 X
Curso-taller para el fortalecimiento de
competencias de los equipos de auditoría.
1 X
Elaboración del plan anual de auditoría de
la calidad de atención.
1 X
Seguimiento y monitoreo de los planes de
auditoría, mensual.
12 X X X X X X X X X X X
Seguimiento de las auditorias de calidad de
registro, auditorias de caso en caso
corresponda, auditoria de la prescripción.
Lograr la Adherencia a las GPC según nivel
de atención, evidenciándolo a través de las
auditorias de la calidad de atención.
Elaborar las guías de las 10 patologías
más frecuentes en el Hospital Pampas.
10 x x x

SATISFACCION DEL USUARIO- CLIMA ORGANIZACIONAL
Determinar
el nivel de
satisfacción
del
ciudadano
Los EE.SS realizaran las encuestas de usuario
externo en EMG, Hosp., y C.E. según categoría,
dos veces por año.
2 X X
Consolidación y análisis de la información de las
encuestas en la UORS-Tayacaja.
2 X X
Los EE.SS implementan PMC en base a los
resultados de la medición del grado de satisfacción
del usuario externo.
1 X X X
Realizar la medición de los tiempos de espera del
ciudadano en C.E, EMG, Hosp, según categoría.
1 X
Activar y socializar a los ciudadanos los buzones de
sugerencia.
4 X X X X
Promover
y
fortalecer
el buen
clima
organizaci
onal en los
establecim
ientos de
salud.
Conformación del comité de clima organizacional en
los EE.SS de categoría I-3, I-4 y II-1.
1 X
Asistencia técnica para la implementación de clima
organizacional.
1 X
Las organizaciones de salud realizan la medición
del clima organizacional.
2 X X
Elaboración del plan de trabajo e intervención para
mejorar el clima organizacional en los EE.SS.
1 X
Monitoreo del cumplimiento del plan de trabajo y
seguimiento de las sesiones del clima
organizacional.
12 X
Aplicación de test de psiquiatría y psicológico,
evaluación por psiquiatría a todo el personal de los
EE.SS priorizados.
1 X X X X
Intervención para la evaluación y tratamiento de los
casos que ameriten.
30 X X
Desarrollo de talleres de talento Humano. 1 X
Evaluación del plan de intervención de clima 2 X X

MEJORA CONTINUA
Desarrollar
proyectos de
mejora continua de
la Calidad, en base
a los resultados
obtenidos en las
mediciones
realizadas.
Fortalecimiento de capacidades del
responsable de gestión de la calidad para la
elaboración de PMCC.
1 X
Conformación de equipos de MC de la calidad en los
EE.SS de categoría I-3, I-4 y II-1.
2 X
Presentación de PMC para el concurso nacional 2014,
según las bases que proporciona el Ministerio de Salud.
1 X
Presentación de los PMCC de los EE.SS de la UORS-T,
en base a los resultados de los componentes de GC.
87 X X
Monitoreo mensual de los proyectos de mejora
presentados por los EE.SS.
Concurso “II encuentro provincial de PMCC”. 1 X
Implementación de proyectos de mejora de la
UORS-T como unidad administrativa.
2 X X
Realización de la evaluación de satisfacción de ciudadano en
C.E, Hosp. y EMG, según categoría y nivel de atención.
174 X X
Consolidación y análisis de la información de las encuestas
semestrales de satisfacción del usuario externo.
174 X X
Los EE.SS de salud implementan PMC en base a los
resultados de la medición del grado de insatisfacción del
ciudadano.
30 X X
Consolidación y análisis de la información de la
implementación del sistema de quejas (mecanismo de
información y escucha al usuario externo) en los EE.SS.
87 X X X X X X

SEGURIDAD DEL PACIENTE
Promover y
fortalecer
una cultura
de seguridad
del paciente
orientada a la
reducción de
riesgos en
los
establecimie
ntos de
salud.
Elaboración y desarrollo del plan anual para la
seguridad del paciente.
1 X
Seguimiento y evaluación del plan anual para la
seguridad del paciente.
4 X X X X
Diseño del sistema de notificación de eventos
adversos.
1 X
Fortalecimiento de las capacidades del personal de
salud para la aplicación del registro de los eventos
adversos y mejora delas mismas.
1 X
Monitoreo de la aplicación de la lista de cirugía segura
en el Hospital pampas.
Implementación y Monitoreo del sistema de
dispensación de dosis unitaria en el Hospital Pampas.
4 X X X X
Difusión de eventos adversos y gestión de riesgos. 1 X
Cumplen con el DCI en la prescripción auditoria de la
prescripción médica.
Monitoreo del adecuado cumplimiento de la adherencia
del personal de salud a la adecuada técnica multimodal
de lavado de manos, en los diferentes EE.SS.
Mapeo de riesgos de atención no segura en la
jurisdicción de la UORS-T.
4 X X X X

EVENTOS ADVERSOS
Implementar
planes de
bioseguridad
para reducir
la frecuencia
de los
eventos
adversos.
Difundir las
buenas
prácticas de
atención
segura y
fomentar el
desarrollo de
la
investigación
y gestión del
conocimient
o de
seguridad
del paciente.
Los establecimientos de salud
registran y notifican los eventos
adversos que se presentaron en
sus establecimientos de salud.
Monitorizar el correcto lavado de
manos a través del monitoreo y la
aplicación del check list.
Monitorización de la aplicación de la
lista de chequeo de cirugía segura
en el Hospital Pampas.
Implementar plan de vigilancia,
prevención y control de la infección
relacionada a la atención sanitaria.
1 X
Implementación de prácticas
seguras para la disminución de los
eventos adversos en el área
quirúrgica (infección de herida
operatoria zero).
3 X X X
Taller de reconocimientos de
eventos adversos e incidencias.
1 X

I ENCUENTRO PROVINCIAL DE PROYECTOS
DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD 2013
Se realizó en el mes de Diciembre el primer encuentro provincial
de Proyectos de Mejora, con la finalidad de impulsar que todo el
personal se involucre en la mejora de la calidad de atención en
cada uno de nuestros Establecimientos de Salud.

CAPACITACIONES Y ASISTENCIA TECNICA
Se realizó las asistencias técnicas en los establecimientos de salud a los
que se ha realizado la supervisión durante el año 2013, así como se ha
realizado capacitaciones al personal de salud en los temas de Acreditación,
auditoria de la calidad de atención, con la participación del personal de
salud de los diferentes establecimientos de salud.

LIBRO DE RECLAMACIONES
Se ha implementado en todos los Establecimientos De Salud los libros de
reclamaciones, con la finalidad que tanto el personal de salud y el ciudadano
participen activamente en la mejora de la calidad de atención los primeros
en la implementación de ellos en toda la Región.

 Falta de involucramiento de todas las estrategias para la
realización conjunta y articuladamente con los trabajos de
gestión de la calidad, ya que el resultado de cada uno de
ellos evidencia que se este o no realizando los trabajando
calidad, acreditación.
 A la fecha aún no tenemos el empoderamiento de trabajar
articuladamente para mejorar la calidad de atención en
nuestros pacientes prueba de ello son la presencia de la
muertes maternas, muertes infantiles o neonatales u otras
fallas.
 La acreditación es un proceso completo que nos ayuda a
mejorar la calidad de atención, ordenamiento de nuestros
servicios de salud, empoderamiento de los componentes de
gestión de la calidad, sin embargo falta empoderamiento del
personal de salud con este tema.

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