Fuente original para el texto: The Gatekeeper and the Wizard : a fairy tale. Nigel Mathers, Paul Hodgkin, Br Med J 1989, 298:172.3 Presentación para iniciarse en el estudio de la especificidad sensibilidad y valor predictivo de las pruebas diagnósticas y para valorar el papel del "gatekeeper". Fuente original de los dibujos: Cat Stevens (Steven Demetre Georgiou) de su disco “Numbers”, Island ILPS 9370 (UK), November 1975. Tomado y adaptado por Miguel Pizzanelli, octubre de 2012, Florida, Uruguay.

1. El guardián y el mago: un cuento
de hadas

2. The Gatekeeper and the wizard: a fairy tale
Fuente original:
The Gatekeeper and the Wizard :
a fairy tale. Nigel Mathers, Paul
Hodgkin,
Br Med J 1989, 298:172.3
Adaptación de texto:
Miguel Pizzanelli

3. Érase una vez un verde y
agradable país donde vivían un
Guardián y un Mago.
El Guardián vivía en una gran casa
cerca de la entrada del castillo. Su
trabajo consistía en decidir quien
estaba suficientemente mal para
necesitar ver al Mago.
Ambos habían acudido a la misma
escuela de Magos, aunque habían
aprendido a usar diferentes tipos de
poderes y pociones. El Guardián y el
Mago se necesitaban mutuamente.

4. Al haber mas enfermos y gente
anciana comenzó a formarse una larga
cola en el patio del castillo.
La Reina oyó el escándalo y convocó al
Ministro para que explicara que
pasaba
“El Mago dice que no tiene suficiente
dinero para tratar a toda la gente
enferma”, replicó el Ministro

5. La Reina ofrece dos soluciones
“No hay suficiente dinero para esas
nuevas bolas de cristal y pociones
mágicas que me está pidiendo”, dijo
la Reina.
“Debe trabajar mas rápido y ver mas
gente. Debería enviarlos a casa
precozmente y el Guardián podría
revisarlos después de ese modo el
perezoso Guardián trabajará mas y
jugará menos al golf”, agregó.

6. El Mago y el Guardián lo intentaron
pero no funcionó.
En ocasiones el Guardián tenía que
devolver gente enferma al Mago ya que
no habían tomado suficientes pociones
antes demandarlos a sus casas.
Nunca se oyó tanto ruido. Al fin y al
cabo la gente había dado su dinero a la
Reina para poder ver al Mago y al
Guardián cuando se sintieran enfermos.
La Reina convocó al Ministro. Preguntó
“¿Y bien, qué esta mal esta vez?

7. El Ministro respondió:
La gente todavía tiene que
esperar para ver al Mago cuando se
encuentra mal y el Mago les está
diciendo que deberíamos darle
mas dinero para nuevas pociones y
bolas de cristal.
Bien dijo la Reina: “Dejemos que
quienes puedan pagar al Mago no
hagan la cola. Toda la gente se
beneficiará y habrá mas dinero
para bolas de cristal y pociones”.

8. Las bolas de cristal comienzan a fallar
“Dejad a la gente escoger y pagar”,
gritó el Ministro.
La gente que podía pagar estaba feliz
pero la cola no se acortaba.
El Mago comenzó a ver mas y mas
gente que no estaba muy enferma.
Incluso vio gente en la que sus
pociones mágicas parecían no tener
efecto. Algo no andaba bien.

9. Mucha gente consultó al Mago sin
estar enferma, sin embargo el pensaba
que lo estaban.
Mas y mas dinero se gastó.
“¡Alto!” grito la Reina al ver las
facturas de los gastos.
“Os ruego me digáis que está pasando
exactamente”

10. “Yo puedo decir quien está La Reina y el Ministro se miraron
suficientemente enfermo y necesita ver abatidos. “Encontradme lo que
al Mago” dijo el Guardián realmente está pasando” espetó la
Reina.
“¡Tonterías!” grito el Mago . “Se debe
a que el Ministro no quiere pagar para El Guardián tecleó su Procesador
tener mejores bolas de cristal y Mágico y apareció este mensaje:
pociones mágicas”

11. “EL VALOR DE UN
TEST DIAGNÓSTICO
DEPENDE DE LA
PREVALENCIA
DE LA CONDICIÓN
EN LA POBLACIÓN
ESTUDIADA”

12. El Mago y el Guardián explican su magia
“La bola de cristal trabaja mejor en “De los 17 que yo veo - exclamo el
personas que ya tienen una Mago - solamente 7 están muy
probabilidad alta de tener una enfermos”.
enfermedad” contestó el Mago.
“Tranquilo”, dijo el Guardián. “La
probabilidad de que alguien que yo
El Ministro que miraba perdido vea con dolor de panza esté muy
propuso, “Tomemos a este tipo de enfermo es sólo 5% (7/150)”.
aquí. Supongamos que va a lo del
Guardián por dolor de panza.¿Cómo “La probabilidad de que alguien que
tu ves esté realmente enfermo es del
lo evalúas?” 41% (7/17), y eso es gracias a mi
tarea”.
“Yo veo alrededor de 150 de estos
casos en 18 meses y los examino a “¿Y tu además solucionas el otro
95%?, inquirió el Ministro algo mas
todos. Unos 17 pienso que pueden interesado.
estar muy enfermos y los envío para
ser vistos por el Mago”

13. Tabla de doble entrada

14. Sensibilidad Valor Predictivo Positivo
Se mide por la proporción de Es la probabilidad de que la
individuos en que el procedimiento enfermedad esté presente cuando el
resultó Positivo en relación al total de resultado del procedimiento es
los que tienen la enfermedad o Positivo.
condición. A /A+B
A / (A+C)100 Verdaderos positivos/total de pruebas
positivas x 100
Especificidad
Se mide por la proporción de Valor Predictivo Negativo
individuos con diagnóstico negativo y Es la probabilidad de que la
sin la condición o enfermedad, en enfermedad no esté presente cuando
relación al total de los que no tienen el resultado del procedimiento es
esa enfermedad Negativo.
D / (B+D)100 D /C + D
Verdaderos negativos / total de
pruebas negativas x 100

15. Sensibilidad/Especificidad/VPP/VPN

16. Guardián
Ahora calculemos
Sensibilidad/Especificidad/VPP/V
PN
Para el Mago Guardián

17. Guardián

18. Guardián

19. Mago
Ahora calculemos
Sensibilidad/Especificidad/VPP/V
PN
Para el Mago

20. Mago

21. Mago

22. Análisis de resultados
• Sin duda los resultados del Mago se ven muy eficientes en apariencia , pero
en realidad son efecto del trabajo en equipo.
• Veamos con un ejemplo que pasaría si llegara la mitad de esas 150 personas
directamente al Mago sin pasar por el mago Guardián…

24. Resultados
Ahora Antes (con Gatekeeper)
Sensibilidad = 0,41 - 4,1% Sensibilidad = 1,0 - 100,0%
Especificidad = 0,89 – 89,0% Especificidad = 1,0 – 100,0%
VPP = 0,41– 4,1% VPP = 1.0 - 100,0%
VPN = 0,89 - 89,0% VPN = 1,0 - 100,0%

25. Pero volvamos al relato…

26. “Ya veo” dijo el Ministro. “O lo era hasta que comenzaste
“Aunque la tasas de falsos confundiendo al sistema”,
positivos del Guardián es interrumpió el Guardián.
alrededor del 59% (10/17) su tasa
de falsos negativos tiende a cero, lo Lo que no comprendo dijo la
que significa que toda la gente Reina imperiosamente “es porque
muy enferma es enviada al Mago” las bolas de cristal y las pociones
mágicas del Mago comenzaron a
“Y la probabilidad de que alguien no funcionar”
esté mal entre la gente que tu ves
es mucho mas alta”, continuó
volviéndose al Mago.

27. Explica el Guardián
“Yo soy mucho mejor que el Mago “Dicho de otro modo yo detecto
decidiendo quien está bien y no mas eficientemente la normalidad
necesita verle. Es decir tengo un y el detecta la enfermedad. De
valor predictivo negativo de cerca hecho juntos somos imbatibles”.
del 100% (133/133), pero un
valor predictivo positivo bajo de
un 41% (7/17), para gente muy
enferma” “Si él comienza a hacer mi trabajo
e investiga la normalidad con sus
bolas de cristal tendremos un
“El es muy bueno diciendo quien terrible lío ya que están calibradas
esta muy enfermo pero no es tan para encontrar enfermos y no
bueno como yo diciendo quien sanos”.
está bien”

28. El Ministro concluye…
“Lo que nos estás diciendo es que “Finalmente el sistema puede
nosotros os necesitamos a ambos”, trabajar mas eficientemente”.
interrumpió el Ministro.
“Para que las bolas de cristal del
Mago y sus pociones funcionen
correctamente, él sólo debería ver
a la gente que el Guardián piensa
que tiene una alta probabilidad de
estar muy enferma. Y el Guardián
debería ver a la gente que piensa
que está enferma e intentar
averiguar si realmente lo está”

29. ¿Y al final vivieron felices?
Volvieron al modo de trabajo del … Y como estimular a la Reina
para dar mas dinero al Guardián y
pasado. La antigua separación del
Guardián y Mago se vio esencial al Mago para que el sistema
para garantizar el cuidado de la funcione…pero eso, es otra
gente. historia.
Lejos de ser un arreglo cómodo, el
limitar el acceso de la gente al Mago,
era el camino mas eficiente para
velar por las personas.
Persuadir a la gente de esto, sin
embargo, fue muy difícil: un sorbo
de acceso directo a las bolas de
cristal y a las pociones mágicas, no es
fácil de olvidar.

30. The Gatekeeper and the wizard: a fairy tale
Fuente original para el texto:
The Gatekeeper and the Wizard : a
fairy tale. Nigel Mathers, Paul
Hodgkin,
Br Med J 1989, 298:172.3
Fuente original de los dibujos:
Cat Stevens (Steven Demetre
Georgiou actualmente conocido
como Yusuf Islam) de su disco
“Numbers”, Island ILPS 9370 (UK),
November 1975.
Tomado y adaptado por
Miguel Pizzanelli, octubre de 2012,
Florida, Uruguay.

31. Referencias bibliográficas
The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale. N. Mathers, P. HodgkinBMJ. 1989 January 21; 298(6667): 172–
174.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1835499/pdf/bmj00215-0046.pdf
Pruebas diagnósticas: Sensibilidad y especificidad. Autores: Pita Fernández, S., Pértegas
Díaz, S.Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo
Hospitalario Universitario de A Coruña (España). Cad Aten Primaria 2003; 10: 120-124.