Este documento resume información sobre la enfermedad arterial periférica (EAP), incluyendo su epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La EAP afecta a entre un 3-10% de la población mayor de 50 años y se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La claudicación intermitente es el síntoma más común, aunque muchos pacientes son asintomáticos. El diagnóstico se basa en el índice tobillo-bra
2. Solo el 10% se manifestarán
claudicación intermitente
Del 10 al 50% nunca consultarán
Esta asociado con 5 veces el riesgo
de enfermedad coronaria y 2 a 3
veces el riesgo de ACV y mortalidad.
JAMA. 2001 May 16;285(19):2481
the society of vascular sugey
3. La incidencia en personas
asintomáticas es entre el 3 al 10%
En asintomáticas entre el 15 al
20%≥70 añod
La prevalencia comienza después de
los 40 años
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Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
6. Framingam:
Mayores de 65 años
NANHES:
Mayores de 70 años
4.3%≥40años
14.5%≥70años
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Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
8. 7.8% en afodesendientes vs 4.4% en
blancos
GENOA( Genetic Epidemiology Network
of Arteriopathy)
Hombres raza negra OR ajustado 4.7
Mujeres raza negra OR ajustado 2.2
Fue mas frecuente la EAP,no explicada
por factores de riesgo
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Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
10. sutilmente superior en hombres
claudicación H 1:1 M hasta 2:1, y se
amplia aun mas diferencia en estadios
mas graves de la enfermedad llegado a
3:1 en isquemia critica
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Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
11. La Claudicación intermitente se
diagnostica 10 años antes en
fumadores.
Fumadores pesados les aumenta 4
veces el riesgo
Dejar de fumar disminuye el riesgo.
fumador OR 4.46
Ex fumador OR 1.25
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12. Claudicación dos veces mas frecuente
en diabéticos.
Por cada > HbA1c 1% aumenta 26%
EAP
Riesgo de amputación 5 – 10 veces
mayor en DM.
NANHES:
OR 2.71
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13. Esta asociado a todas las formas de
enfermedad arterial Periférica
NANHES:
OR 1.75
El riesgo de claudicación se
incrementa de 2.5 a 4 veces en
hombres y mujeres con HTA.
El 50-92% EAOC tienen HTA.
14. Framinghan el colesterol total 270mg
HDL mejor predictor
OR:1.68
El tratamiento Hipolipemiante
disminuye tanto la CI,como EAP.
15. Proteína C .
Hiperhomocisteinemia: 30%
pacientes con EA Vs 1% población
general
Estados Hipercoagulables
IRC:OR; 2.00 NANES
Lipoproteína(a)
24. Claudicación del pie:
Usualmente enfermedad oclusiva tibial o
peroneal
Claudicación del pie aislada de origen
ateroesclerótico es rara
Trombangeitis obliterante
UptoDate 20.3. Clinical features, diagnosis, and natural history
of lower extremity peripheral artery disease
25. Claudicación en región glútea y cadera
Generalmente causa disfunción eréctil
Pensar en otro diagnóstico si no está
presente
Síndrome de Leriche:
Claudicación del muslo
Claudicación pantorrilla:
Es la queja más frecuente
UptoDate 20.3. Clinical features, diagnosis, and natural
history of lower extremity peripheral artery disease
27. 220 casos nuevos por millón de
habitantes
Presentación de novo frecuente
40% riesgo de amputación a 6 meses
20 – 25% mortalidad
28. Aparición de síntomas en reposo.
Pérdida tisular – gangrena.
Dolor difuso de difícil control, intenso,
localizado en la planta y dedos.
Empeora con la elevación de la
extremidad.
29. Dolorosa.
Mayor riesgo de
infección y riesgo
de osteomielitis.
Perdida de le
vello,hipertrofia
ungueal
30.
31. Características Úlcera venosa Úlcera Arterial Úlcera Neuropatica
Localización Maleolar medial, o
lateral, encima de
las prominencias
Oseas
Sobre las
articulaciones de
los dedos , las
prominencias
Oseas
Superficies
plantares, cabezas
delos
metatarsianos,
puntos de presión
Apariencia Márgenes rojos,
fondo rosado, con
exudado
Base seca a veces
pálida o necrótica
Ulceras en
sacabocados,
usualmente
superficial,
Callo con úlcera No Poco común SI
Temperatura caliente Frio o caliente Caliente
Dolor Si usualmente leve Si por lo general
severo
NO
32. Características Úlcera venosa Úlcera Arterial Úlcera
Neuropatica
Pulsos arteriales Presente Ausente Presente o Ausente
Sensibilidad Presente Variable Ausente
Deformidades en
el pie
NO NO A veces
Cambios en la piel Eritema, color azul,
café, cambios por
estasis,
dermatoesclerosis
Brillante, pérdida
del vello, palidez
con la elevación
Brillante, perdida
del vello, edemas
sin fóvea en el
dorso del pie
Reflejos Presente Presente Ausente
33. Insuficiencia para requerimientos
mínimos.
Seca: Distal, dura, diferenciación clara
entre sano y necrótico.
Autoamputación.
Humeda: Edema y formación de ampollas.
Tejido recuperable.
36. Estabilidad clínica en la mayoria de
casos, solo alrededor del 25% de
pacientes se deterioran desarrollo de
colaterales, adaptación metabólica de
musculo.
7 – 9% deterioro en el primer año del
dx, luego 2 – 3% subsecuente
- Predictor de progresion ITB < 0.5
37. Historia natural de la Enfermedad Arterial Periférica
EAP (población > 50 años
EAP
asintomático
20 – 50%
Otros dolores de PAD
30 – 40%
EAP
claudicación
10 - 35%
Isquemia critica
1 – 3 %
Seguimiento 1
año
Vivos con 2
Extremidade
s
45%
amputación
30%
Mortalidad
45%
Seguimiento 5
años
Morbilidad de extremidad Morbilidad - Mortalidad CVS
CLAUDICACION ESTABLE
70 – 80%
CLAUDICACION EMPEORA
10 – 20%
ISQUEMIAQ CRITICA
5 10 %
AMPUTACION
EVENTO CVS NO
FATAL
20 %
mortalidad
10 - 15 %
CAUSA CVS
CAUSA NO CVS
ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery DiseaseVol. 58, No. 19, 2011
39. Fig. A8. Survival of patients with peripheral arterial disease. IC –
Volume 45, Number 1, Supplement S
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
40.
41. En personas con enfermedad aorto - iliaca distal,
el ABI en reposo puede ser normal
Un ABI > 1.3 sugiere presencia de calcinosis y
pobre compresibilidad del vaso
El diagnóstico puede confirmarse con índice
dedo-brazo
Índice < 0.7 es considerado anormal
Ayuda a predecir curación de heridas
Poco probable si presión dedo < 30 mmHg
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
44. ABI solo no da informacion sobre sitio de
obstrucción
Presiones segmentarias
Disminución en presión >20 mmHg indica
enfermedad obstructiva
ABI y presiones segmentarias ayudan a
planear estudios adicionales o intervenciones
Son útiles para monitorizar permeabilidad
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
47. Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
48. Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
49. ITB en la banda, evalúa estenosis
dinámica
Claudicación neurogenica vs vascular
Caída de la presion≥20% con el
ejercicio
Contraindicaciones:
EAP grave, ICC,alteraciones importantes
de la marcha
50. Onda de pulso es una forma de
pletismografía
Requiere un manguito adecuado y un
trasductor
Se infla el manguito a presión aproximada
de 65 mmHg
Onda de pulso normal
Pendiente anacrótica
Pico sistólico
Pendiente catacrótica
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
51.
52.
53. Valoración cualitativa del flujo arterial
Vasosos de alta resistencia la señal
doppler es trifásica:
Flujo anterógrado sistólico
Flujo diastólico reverso temprano
Flujo anterógrado diastólico tardío
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
54. Método no invasivo para localizar
estenosis y diferenciar estenosis de
oclusión
Permite evaluar placa y cambios
morfológiocs de la pared del vaso
En arterias periféricas, estenosis > 50%:
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329
55.
56.
57. Permite la mejor visualizaciones
pequeños vasos. Tejidos alrededor
Varias reconstrucciones
Calcificaciones delas placas,
ulceraciones ,trombos,stent
S Y E≥95% detectar estenosis≥50%
58.
59. Gold standard
Se usa para planer intervención
Complicaciones:
Reacciones a medio de contraste < 4%
Sangrado < 2%
Nefropatía 0.2 - 1.4%
Embolia de colesterol < 0.1%
N Engl J Med 2007;356:1241-50.
60.
61. 1. Intervención en factores de riesgo
2. Claudicación intermitente
3. Isquemia critica cronica
62. Son pacientes de alto riesgo,
requieren manejo intensivo de
factores de riesgo
2/3 de los pacientes son
asintomáticos, la mayoría no tienen
enfermedad cardiovascular conocida
Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007
66. • Se asocia con un aumento en 2-3 veces en
riesgo de PAD
• Metanálisis han mostrado seguridad de uso
de betabloqueadores
• En el esudio Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE), ramipril disminuyó
riesgo de MI, ACV y muerte vascular en
25%
67.
68. • DM aumenta el riesgo de PAD 3-4
veces
• Aumenta 2 veces el riesgo de
claudicación
Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007
69. • El beneficio claro solo se ha demostrado en pacientes
con PAD que tiene enfermedad cardiovascular
• El análisis de Antiplatelet Trialists’ Collaboration:
• Subgrupo de 3295 pacientes con claudicación
• Riesgo de MI o muerte vascular a 27 meses
• 9,7 antiplaquetarios
• 11,8% grupo control
• Reducción fue no signifiactiva
• A pesar de falta de significancia estadística, tiene
efecto favorable en circulación periférica
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 · May 24,
71. Pilares
Rehabilitación con programa de ejercicio
Farmacoterapia
Intervención en factores de riesgo
Metas: Mejorar tolerancia al ejercicio y
calidad de vida.
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007
72.
73.
74. Naftidrofuryl: Aumenta ADP y captación de
glucosa.
Propionyl-L-Carnitina: Aumenta
metabolismo energético del músculo
isquémico.
Desfibrotide: Estimula la fibrinolisis y
activador de plasminogeno tisular.
75. Inhibidor de la Fosfodiesterasa III, vasodilatador y
actividad antiplaquetaria.
Beneficios demostrados en RSL de 6 RCT mejoría
capacidad ejercicio y calidad de vida.
Administrarlo en curso de 3 – 6 meses
Efectos indeseados: Cefalea, diarrea, palpitaciones.
- CI en Falla cardiaca por su mecanismo de accion
76. RCT 81 Pacientes: claudicación
intermitente por mas de 6 meses.
Desenlace primario:ICD ACD
Desenlace secundario: Presión del
tobillo
77.
78.
79. Figure . Meta-analysis of all-cause mortality in cilostazol trials. Data are shown as a risk ratio with
corresponding 95% confiden interval (CI) for the CASTLE study and the nine cilostazol randomized
controlled trials (RCTs).
Vascular Medicine 2010 15: (3)
181
80. A pooled analysis of the durability and predictors
of treatment response of cilostazol in patients
with intermittent claudication
Vascular Medicine 2010 15: (3)
81. A pooled analysis of the durability and predictors
of treatment response of cilostazol in patients
with intermittent claudication
Vascular Medicine 2010 15: (3) 181
87. Cambio más importante es aumento en la
tendencia en procedimientos endovasculares vs
bypass
Principales ventajas de tratamiento
endovascular:
Bajas tasas de complicación 0.5%- 4.0%
Alta tasas de éxito(incluso con lesiones
largas): 90%
Desenlace clínico a corto plazo aceptable
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906
88. Manejo de úlceras
Revascularizar si claros signos de CLI o
si no hay cura de lesiones
neuroisquémicas a pesar de tratamiento
óptimo
Evitar zonas de presión
Principios: Remover tejido necrótico,
mantener ambiente húmedo, eliminar
infección
89. Manejo de úlceras
Tratar infección:
Elevación en PCR o SIRS es raro
Infecciones en DM usulamente
polimicrobianas(CGP, BGN, bacilos anaerobios)
Tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico
Generalmente es necesario debridamiento de
tejido necrótico
Una vez controlada la infección, puede
realizarse revascularización
90. Amputación
Amputación mayor(sobre tobillo) es
indicado cuando infección amenaza vida
del paciente, dolor en reposo no
tolerado, necrosis extensa del pie
Amputación primaria:
Sin intento de revascularización
Amputación secundaria:
Cuando extremidad se deteriora a pesar de
revascularización
91. Amputación
Preservan rodilla y porción de la tibia útil
para uso de prótesis
Amputar al mejor nivel en que curación
es viable