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Insuficiencia cardiaca en el viejo
- 2. Insuficiencia Cardiaca Definición: “La insuficiencia cardiaca es el estado fisiopatológico en el cuál el corazón es incapaz de bombear sangre suficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos o lo puede hacer sólo a costa de mantener unas presiones de llenado elevadas, ……”. Dr. Eugene Braunwald
- 9. Insuficiencia Cardiaca Generalidades Es un síndrome Dificil de diagnosticar (no existe un solo examen o procedimiento que haga el Dx) En AM se complica el Dx al aunarse comorbilidad múltiple y polifarmacia Tratamiento es un reto Estudios no contemplan personas mayores y menos con Ins. Cardiaca Diastólica (ICD)
- 10. ETIOLOGÍA DE LA IC EN PERSONAS MAYORES Enfermedad arterial coronaria (EAC) Es un factor de riesgo más alto para IC, y el riesgo se incrementa con un antecedentes de IAM. Hipertensión Arterial Es el factor de riesgo más frecuente en las personas mayores, especialmente para el diagnóstico de ICD. Las personas con HTA tiene un riesgo relativo menor que los de EAC para IC pero contribuye con más casos de IC debido a que la HTA es más frecuente en ésta edad. Diabetes Mellitus El riesgo con diabetes es casi similar al de EAC Enfermedad valvular cardiaca (EVC) Coexiste con otros factores de riesgo. Diagnosticado por ecocardiografía Cardiomiopatía La hipertrofia y dilatación cardiaca son menos frecuentes en viejos, las cardiomiopatías restrictivas son más comunes en ellos. Enfermedad Renal Crónica(ERC) Es un factor de riesgo, el riesgo independiente no se hace patente hasta que la ERC esta avanzada tabaquismo El fumador intenso tiene el riesgo elevado a pesar de llevar varios años sin fumar
- 11. ETIOLOGÍA DE LA IC EN PERSONAS MAYORES Fibrilación auricular (FA) Hipertiroidismo Enfermedad Arterial Periférica (EAP) Anemia Frecuencia cardiaca ventricular no controlada es de mayor riesgo que la presencia de FA Raro Probablemente como marcador de aterosclerosis generalizada Raro como factor de riesgo, y no lo es hasta que la anemia es severa Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) Es un factor de riesgo alto Disfunción Ventricular Sistólica Izquierda Asintomática Es un factor de riesgo
- 12. Insuficiencia Cardiaca Determinantes de la Contracción Miocárdica La longitud muscular en reposo o precarga. La poscarga o resistencia a la eyección. La contractilidad o estado inotrópico La frecuencia cardiaca.
- 13. Insuficiencia Cardiaca Reducción Frecuencia Cardiaca m sti E ión lac u R ec ep to re s m Si Be t a t ic pá a Es Niv tim ele ul s d /R e ec un ep ió et n or B st ue sp Re st s po a a t ic áp in Lakatta JAGS vol 47 number 5 may 1999
- 14. isoproterenol Receptor Beta Proteínas g Adenil Ciclasa AMPc Actividad Proteína Cinasa fosforilación Sarcolema Proteínas Contráctiles Glucógeno Fosforilasa Glucosa Miosina Cadenas ligeras ¿? Troponina Afinidad Troponina C Por Ca++ Retículo Sarcoplásmico Nivel y Extensión de retoma de Ca++ Mejora Relajación (duración contrac.) Influjo de Ca++ Ca mioplasmático En excitación Nivel de Fuerza Eflujo de Ca++ ATPasa Previene Sobrecarga de Ca++
- 15. Isoproterenol Receptor Beta Proteínas g Adenil Ciclasa AMPc Actividad Proteína Cinasa fosforilación
- 16. Fröehlich et al. 1978
- 21. DEFEAT-HF Protocolo de 5 pasos para la evaluación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Adultos Mayores D diagnóstico La IC es un diagnóstico clínico, y no se puede definir la presencia o no de la misma por un examen o procedimiento. La FEVI por si sola no debe de usarse para el diagnóstico de la IC ya que alrededor del 50% de las personas mayores tienen IC diastólica o IC con FEVI normal o cercano a lo normal E Etiología Es un síndrome clínico y no una enfermedad, por lo que hay que buscar la causa que lo origina. Sin o se logra identificar la causa debe de referirse a un cardiólogo para su evaluación, Pacientes con IC con etiología en proceso como la isquemia miocárdica debe ser referido para su tratamiento apropiado. F Fluidos y volumen La mayoría de los paciente con diagnóstico de IC presentan retención de líquidos, es un problema recurrente en la IC crónica, a pesar de un tratamiento correcto. La estimación de la Presión Venosa Yugular (PVY) usando la Vena Yugular Interna (VYI) ó Vena Yugular Externa (VYE) es el método de mayor fiabilidad para determinar estado de volumen. Aunque no descarta IC pues tiende a no observarse en pacientes con sobrediuresis, por lo que debe de determinarse la PVY en centímetros de agua
- 22. DEFEAT-HF Protocolo de 5 pasos para la evaluación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Adultos Mayores F Fracción de eyección La FEVI estimada por ecocardiografía es prueba por sí sola después de la clínica para determinar IC, tiene implicaciones terapéuticas y pronosticas, pacientes con IC sistólica (ICS) y /o ICS con bajo FEVI tiene un pronóstico más pobre que los que presentan IC diastólica (ICD) los que a su vez tienen peor pronóstico que los que no tienen IC. La terapia con bloqueadores neurohormonales mejora el pronóstico en la ICS pero no esta establecida su efectividad en la ICD A and T Terapia La terapia de la IC puede dividirse en aquella para aliviar los síntomas y las que mejoran el pronóstico. Debido a que los síntomas de la ICS y la ICD son similares, el tratamiento para aliviar los síntomas es el mismo, pero el tratamiento para prolongar la vida solo está restringido para la ICS.
- 23. Insuficiencia Cardiaca Sintomatología y Exploración Física en la IC Disnea Pulmonar Periférica Disnea de Esfuerzo Ortopnea (+ específica en viejos) Disnea Paroxística Nocturna (+ específica en viejos) Tos Fatigabilidad y debilidad Dolor Toráxico Modificación función renal Congestión sistémica Síncopes Subrato G. Krishan G. Congestive Heart Failure in the Elderly Population: Some Common Questions.www.mmhc.com. /Attachment/1055182046pdf
- 24. Insuficiencia Cardiaca Edema Agudo Pulmonar en Viejos 1. Isquemia Miocárdica 1. Arritmias 1. Disfunción músculo papilar Subrato G. Krishan G. Congestive Heart Failure in the Elderly Population: Some Common Questions.www.mmhc.com. /Attachment/1055182046pdf
- 25. Insuficiencia Cardiaca Exploración Física Aspecto General Disneíco o Caquéctico Signos de congestión pulmonar Estertores basales crepitantes (+ específico en Viejos) Crónico puede no existir estertores Signos de congestión sistémica Regurgitación yugular (+ específico en Viejos) Auscultación cardíaca S3 (+ específico en Viejos)
- 26. Un ejemplo ilustrativo que demuestra como pacientes con ICD pueden tener síntomas similares a aquellos con ICS, a pesar de ser normal FEVI
- 32. Insuficiencia Cardiaca Hormona Atrial Natriurética Cerebral (Ventricular) Las cifras normales 0,5 y 30 pg/ml (0,15- 8,7 pmol/L) para el BNP y 68-112 pg/ml (8,2-13,3 pmol/L) para el NT-proBNP. Diagnóstico de IC 100 pg/ml de BNP o de 125 pg/ml para NT-proBNP (450 en el caso de que el paciente sea mayor de 75 años) La sensibilidad es muy elevada valor predictivo negativo cercano al 95% utilidad como prueba para descartar IC
- 33. Insuficiencia Cardiaca Fracción de Eyección (Ecocardiografía) Normal 60-70% Ligeramente deprimidos 40-50% moderadamente deprimidos 30-40% severamente deprimidos 30 %ﻛ
- 35. Insuficiencia Cardiaca Michael W. Rich, MD Management of Heart Failure in the Elderly Heart Failure Reviews; Jan 2002; 7, 1; ProQuest Medical Library pg.89
- 46. Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Diastólica Bloqueadores de los canales de calcio verapamil (180 a 240 mg 2 xdía) , diltiazem (30 a 120 mg 2 xdía) Mejoran la función diastólica al mejorar la homeostasis de calcio ¿A que es debido? Baja HTA Baja Frecuencia Cardiaca Regresión de la hipertrofia ventricular (en pacientes con disfunción diastólica)
- 47. FARMACOTERAPIA EN PERSONAS MAYORES CON I C Terapia atenuante de síntomas (Aplicable para la ICD y la ICS) Diuréticos Digoxina Después de haber alcanzado la euvolemia reducir dosis de diurético. Monitoreo continuo de potasio para mantenerlo entre 4 a 5 meq/l El beneficio principal de la digoxina es reducir la hospitalización. Cuando se usa a dosis bajas (0.125mg o menos por día), reduce la mortalidad que es importante en los adultos mayores que no toleran IECAS ó B Bloqueadores Terapia para prolongar la vida (aplicable solo para la ICS) IECAS BRA IECAS son de primera elección. BRA solo deben usarse cuando no se toleran los IECAS (generalmente por tos) B Bloqueadores No tiene efecto de clase como los IECA, y deben de usarse 1 de los 3 B Bloqueadores aprobados (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol) Antagonistas de la aldosterona Indicación limitada. Evitar su uso en insuficiencia renal y es necesario monitorizar el potasio en suero para evitar hiperkalemia
Notas del editor
- Often these patients have other morbidities such as coronary artery disease (CAD), atrial fibrillation, diabetes mellitus, arthritis, chronic kidney disease (CKD), and depression, and take multiple medications.
- Unlike what is taught in many old text books, the distance is not 5 cm regardless of body position. Findings based on CT scan images of chest suggest that it varies by body position (head elevation). Remember 3 numbers: 5, 8 and 10 cm at 0, 30 and 45 degrees of inclines, respectively. The distance may be higher for individuals with large chest. For example, at a 45 degree incline, it would be 10 cm for a male patient with an average anteroposterior chest diameter of 25 cm (w10 inches). However, it would be 12 cm for a patient with a 35 cm chest diameter (rule of thumb: add w1 cm for every 5 cm increase in anteroposterior chest diameter) A JVP of 6–8 cm of water may be considered normal in HF. Some HF patients may tolerate a JVP of 8–10 cm of water. Most HF patients with JVP greater than 10 cm of water would be symptomatic, and achieving euvolemia in these patients may improve breathing. However, a JVP of 4–5 cm of water in a symptomatic patient may indicate overdiuresis and hypovolemia, and should be avoided Two key points to remember: (1) the “sternal angle-to-top of the jugular pulsation” distance is vertical and varies with the position of the patient, (2) the “sternal angle-to-top of the jugular pulsation” distance must be subtracted from the “right atrium to the sternal angle” distance, when the JVP is low and the top of jugular pulsation is below the sternal angle
- Complicaciones probables a largo plazo de diuréticos por hipokalemia y activación neurohormonal Si hay baja de efecto de uno cambiar por otro se desconoce porqué al cambiar se incrementa la diuresis Una vez alcanzada la hipervolemia reducir la dosis de diurético Torsemida tiene menor efecto hipokalémico por lo que es de preferencia sobre furosemide a grandes dosis Espironolactona es de preferencia si existe hipokalemia y se requiere suplementos para su control Se desconoce si por el uso actual de b bloqueadores hay una reducción de hospitalización por el uso de digocina en ICD Metoprolol selectivo B1 carvedilol b no selectivo, pero si hay descontrol de la TA en AM usar carvedilol antes de otro antihipertensivo There is little evidence from RCT’s that therapy with ACE inhibitors or ARBs or bblockers reduces all-cause mortality in diastolic HF.46–51 However, candesartan and digoxin have been shown to reduce HF hospitalization, and may be considered in symptomatic diastolic HF patients with frequent hospitalizations as a result of worsening HF.