Enfermedad arterial periferica

Luis Ignacio Bejarano Córdoba
Residente de Medicina interna
UDEA

 Solo el 10% se manifestarán
claudicación intermitente
 Del 10 al 50% nunca consultarán
 Esta asociado con 5 veces el riesgo
de enfermedad coronaria y 2 a 3
veces el riesgo de ACV y mortalidad.
JAMA. 2001 May 16;285(19):2481
the society of vascular sugey

 La incidencia en personas
asintomáticas es entre el 3 al 10%
 En asintomáticas entre el 15 al
20%≥70 añod
 La prevalencia comienza después de
los 40 años
Inter.Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease, Journal Of Vascular Surgery, 2007

 Framingam:
 Mayores de 65 años
 NANHES:
 Mayores de 70 años
 4.3%≥40años
 14.5%≥70años

 7.8% en afodesendientes vs 4.4% en
blancos
 GENOA( Genetic Epidemiology Network
of Arteriopathy)
 Hombres raza negra OR ajustado 4.7
 Mujeres raza negra OR ajustado 2.2
 Fue mas frecuente la EAP,no explicada
por factores de riesgo

 sutilmente superior en hombres 
claudicación H 1:1 M hasta 2:1, y se
amplia aun mas diferencia en estadios
mas graves de la enfermedad llegado a
3:1 en isquemia critica

 La Claudicación intermitente se
diagnostica 10 años antes en
fumadores.
 Fumadores pesados les aumenta 4
veces el riesgo
 Dejar de fumar disminuye el riesgo.
 fumador OR 4.46
 Ex fumador OR 1.25

 Claudicación dos veces mas frecuente
en diabéticos.
 Por cada > HbA1c 1% aumenta 26%
EAP
 Riesgo de amputación 5 – 10 veces
mayor en DM.
 NANHES:
 OR 2.71

 Esta asociado a todas las formas de
enfermedad arterial Periférica
 NANHES:
 OR 1.75
 El riesgo de claudicación se
incrementa de 2.5 a 4 veces en
hombres y mujeres con HTA.
 El 50-92% EAOC tienen HTA.

 Framinghan el colesterol total 270mg
 HDL mejor predictor
 OR:1.68
 El tratamiento Hipolipemiante
disminuye tanto la CI,como EAP.

 Proteína C .
 Hiperhomocisteinemia: 30%
pacientes con EA Vs 1% población
general
 Estados Hipercoagulables
 IRC:OR; 2.00 NANES
 Lipoproteína(a)

Asintomático
20-50%
Dolor atípico
40-50%
Claudicación
clásica
10-35%
Isquemia
Critica
1-2%

 Claudicación del pie:
 Usualmente enfermedad oclusiva tibial o
peroneal
 Claudicación del pie aislada de origen
ateroesclerótico es rara
 Trombangeitis obliterante
UptoDate 20.3. Clinical features, diagnosis, and natural history
of lower extremity peripheral artery disease

 Claudicación en región glútea y cadera
 Generalmente causa disfunción eréctil
 Pensar en otro diagnóstico si no está
presente
 Síndrome de Leriche:
 Claudicación del muslo
 Claudicación pantorrilla:
 Es la queja más frecuente
UptoDate 20.3. Clinical features, diagnosis, and natural
history of lower extremity peripheral artery disease

Isquemia
Critica
Úlceras
Gangrenas
Isquemia
Aguda
DOLOR EN
REPOSO

 220 casos nuevos por millón de
habitantes
 Presentación de novo frecuente
 40% riesgo de amputación a 6 meses
 20 – 25% mortalidad

 Aparición de síntomas en reposo.
 Pérdida tisular – gangrena.
 Dolor difuso de difícil control, intenso,
localizado en la planta y dedos.
 Empeora con la elevación de la
extremidad.

 Dolorosa.
 Mayor riesgo de
infección y riesgo
de osteomielitis.
 Perdida de le
vello,hipertrofia
ungueal

Características Úlcera venosa Úlcera Arterial Úlcera Neuropatica
Localización Maleolar medial, o
lateral, encima de
las prominencias
Oseas
Sobre las
articulaciones de
los dedos , las
prominencias
Oseas
Superficies
plantares, cabezas
delos
metatarsianos,
puntos de presión
Apariencia Márgenes rojos,
fondo rosado, con
exudado
Base seca a veces
pálida o necrótica
Ulceras en
sacabocados,
usualmente
superficial,
Callo con úlcera No Poco común SI
Temperatura caliente Frio o caliente Caliente
Dolor Si usualmente leve Si por lo general
severo
NO

Características Úlcera venosa Úlcera Arterial Úlcera
Neuropatica
Pulsos arteriales Presente Ausente Presente o Ausente
Sensibilidad Presente Variable Ausente
Deformidades en
el pie
NO NO A veces
Cambios en la piel Eritema, color azul,
café, cambios por
estasis,
dermatoesclerosis
Brillante, pérdida
del vello, palidez
con la elevación
Brillante, perdida
del vello, edemas
sin fóvea en el
dorso del pie
Reflejos Presente Presente Ausente

 Insuficiencia para requerimientos
mínimos.
 Seca: Distal, dura, diferenciación clara
entre sano y necrótico.
Autoamputación.
 Humeda: Edema y formación de ampollas.
Tejido recuperable.

 Embolismo.
 Occlusion de
estenosis.
 140
casos/millón/año.

 Estabilidad clínica en la mayoria de
casos, solo alrededor del 25% de
pacientes se deterioran  desarrollo de
colaterales, adaptación metabólica de
musculo.
 7 – 9% deterioro en el primer año del
dx, luego 2 – 3% subsecuente
 - Predictor de progresion ITB < 0.5

Historia natural de la Enfermedad Arterial Periférica
EAP (población > 50 años
EAP
asintomático
20 – 50%
Otros dolores de PAD
30 – 40%
EAP
claudicación
10 - 35%
Isquemia critica
1 – 3 %
Seguimiento 1
año
Vivos con 2
Extremidade
s
45%
amputación
30%
Mortalidad
45%
Seguimiento 5
años
Morbilidad de extremidad Morbilidad - Mortalidad CVS
CLAUDICACION ESTABLE
70 – 80%
CLAUDICACION EMPEORA
10 – 20%
ISQUEMIAQ CRITICA
5 10 %
AMPUTACION
EVENTO CVS NO
FATAL
20 %
mortalidad
10 - 15 %
CAUSA CVS
CAUSA NO CVS
ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery DiseaseVol. 58, No. 19, 2011

Enfermedad vascular
concomitante

Fig. A8. Survival of patients with peripheral arterial disease. IC –
Volume 45, Number 1, Supplement S

 En personas con enfermedad aorto - iliaca distal,
el ABI en reposo puede ser normal
 Un ABI > 1.3 sugiere presencia de calcinosis y
pobre compresibilidad del vaso
 El diagnóstico puede confirmarse con índice
dedo-brazo
 Índice < 0.7 es considerado anormal
 Ayuda a predecir curación de heridas
 Poco probable si presión dedo < 30 mmHg
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329

N Engl J Med 2007;356:1241-50.

 ABI solo no da informacion sobre sitio de
obstrucción
 Presiones segmentarias
 Disminución en presión >20 mmHg indica
enfermedad obstructiva
 ABI y presiones segmentarias ayudan a
planear estudios adicionales o intervenciones
 Son útiles para monitorizar permeabilidad
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329

Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007

 ITB en la banda, evalúa estenosis
dinámica
 Claudicación neurogenica vs vascular
 Caída de la presion≥20% con el
ejercicio
 Contraindicaciones:
 EAP grave, ICC,alteraciones importantes
de la marcha

 Onda de pulso es una forma de
pletismografía
 Requiere un manguito adecuado y un
trasductor
 Se infla el manguito a presión aproximada
de 65 mmHg
 Onda de pulso normal
 Pendiente anacrótica
 Pico sistólico
 Pendiente catacrótica
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329

 Valoración cualitativa del flujo arterial
 Vasosos de alta resistencia la señal
doppler es trifásica:
 Flujo anterógrado sistólico
 Flujo diastólico reverso temprano
 Flujo anterógrado diastólico tardío
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329

 Método no invasivo para localizar
estenosis y diferenciar estenosis de
oclusión
 Permite evaluar placa y cambios
morfológiocs de la pared del vaso
 En arterias periféricas, estenosis > 50%:
Cardiol Clin 29 (2011) 319–329

 Permite la mejor visualizaciones
pequeños vasos. Tejidos alrededor
 Varias reconstrucciones
 Calcificaciones delas placas,
ulceraciones ,trombos,stent
 S Y E≥95% detectar estenosis≥50%

 Gold standard
 Se usa para planer intervención
 Complicaciones:
 Reacciones a medio de contraste < 4%
 Sangrado < 2%
 Nefropatía 0.2 - 1.4%
 Embolia de colesterol < 0.1%
N Engl J Med 2007;356:1241-50.

1. Intervención en factores de riesgo
2. Claudicación intermitente
3. Isquemia critica cronica

 Son pacientes de alto riesgo,
requieren manejo intensivo de
factores de riesgo
 2/3 de los pacientes son
asintomáticos, la mayoría no tienen
enfermedad cardiovascular conocida
Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007

• Se asocia con un aumento en 2-3 veces en
riesgo de PAD
• Metanálisis han mostrado seguridad de uso
de betabloqueadores
• En el esudio Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE), ramipril disminuyó
riesgo de MI, ACV y muerte vascular en
25%

• DM aumenta el riesgo de PAD 3-4
veces
• Aumenta 2 veces el riesgo de
claudicación
Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007

• El beneficio claro solo se ha demostrado en pacientes
con PAD que tiene enfermedad cardiovascular
• El análisis de Antiplatelet Trialists’ Collaboration:
• Subgrupo de 3295 pacientes con claudicación
• Riesgo de MI o muerte vascular a 27 meses
• 9,7 antiplaquetarios
• 11,8% grupo control
• Reducción fue no signifiactiva
• A pesar de falta de significancia estadística, tiene
efecto favorable en circulación periférica
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 · May 24,

N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 · May 24, 2001

 Pilares
 Rehabilitación con programa de ejercicio
 Farmacoterapia
 Intervención en factores de riesgo
 Metas: Mejorar tolerancia al ejercicio y
calidad de vida.

 Naftidrofuryl: Aumenta ADP y captación de
glucosa.
 Propionyl-L-Carnitina: Aumenta
metabolismo energético del músculo
isquémico.
 Desfibrotide: Estimula la fibrinolisis y
activador de plasminogeno tisular.

 Inhibidor de la Fosfodiesterasa III, vasodilatador y
actividad antiplaquetaria.
 Beneficios demostrados en RSL de 6 RCT  mejoría
capacidad ejercicio y calidad de vida.
 Administrarlo en curso de 3 – 6 meses
 Efectos indeseados: Cefalea, diarrea, palpitaciones.
 - CI en Falla cardiaca por su mecanismo de accion

 RCT 81 Pacientes: claudicación
intermitente por mas de 6 meses.
 Desenlace primario:ICD ACD
 Desenlace secundario: Presión del
tobillo

Figure . Meta-analysis of all-cause mortality in cilostazol trials. Data are shown as a risk ratio with
corresponding 95% confiden interval (CI) for the CASTLE study and the nine cilostazol randomized
controlled trials (RCTs).
Vascular Medicine 2010 15: (3)
181

A pooled analysis of the durability and predictors
of treatment response of cilostazol in patients
with intermittent claudication
Vascular Medicine 2010 15: (3)

A pooled analysis of the durability and predictors
of treatment response of cilostazol in patients
with intermittent claudication
Vascular Medicine 2010 15: (3) 181

Isquemia crítica crónica(CLI)

 Cambio más importante es aumento en la
tendencia en procedimientos endovasculares vs
bypass
 Principales ventajas de tratamiento
endovascular:
 Bajas tasas de complicación 0.5%- 4.0%
 Alta tasas de éxito(incluso con lesiones
largas): 90%
 Desenlace clínico a corto plazo aceptable
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906

 Manejo de úlceras
 Revascularizar si claros signos de CLI o
si no hay cura de lesiones
neuroisquémicas a pesar de tratamiento
óptimo
 Evitar zonas de presión
 Principios: Remover tejido necrótico,
mantener ambiente húmedo, eliminar
infección

 Manejo de úlceras
 Tratar infección:
 Elevación en PCR o SIRS es raro
 Infecciones en DM usulamente
polimicrobianas(CGP, BGN, bacilos anaerobios)
 Tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico
 Generalmente es necesario debridamiento de
tejido necrótico
 Una vez controlada la infección, puede
realizarse revascularización

 Amputación
 Amputación mayor(sobre tobillo) es
indicado cuando infección amenaza vida
del paciente, dolor en reposo no
tolerado, necrosis extensa del pie
 Amputación primaria:
 Sin intento de revascularización
 Amputación secundaria:
 Cuando extremidad se deteriora a pesar de
revascularización

 Amputación
 Preservan rodilla y porción de la tibia útil
para uso de prótesis
 Amputar al mejor nivel en que curación
es viable

European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906

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