La importancia del expediente clinico

1. “EL EXPEDIENTE CLÍNICO”

2. Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la
relación médico-paciente, frente al papel que
reclaman los pacientes
La nueva dinámica social exige ahora
hacer explícitos los derechos y obligaciones
en todos los ámbitos, y la medicina no se
escapa

4. Desaparición del modelo paternalista
que debe evolucionar a una relación
médico-paciente deliberativa
•Los terceros pagadores (asegurados)
• La industria del litigio (demandas)

5. Ahora el paciente está investido del
derecho de exigir al médico o de la
institución de salud, explicaciones e
información
Legislación
Acceso a la información
Acceso a los expedientes clínicos

6. Inconformidad del gremio
médico
“abandonar el ejercicio
de la medicina”

8. “¡fue negligencia!”
Es una frase condenatoria que, aunque
desconocida por muchos en su verdadero
significado, suelen utilizar aquellos pacientes
que motivados por el dolor físico o emocional,
creen ser víctimas de una mala práctica
médica

10. Desde que la enseñanza de la medicina se
ha sistematizado, los médicos han sido
adiestrados, en su formación, para recopilar
ordenadamente los datos objetivos y
subjetivos del paciente, como una
herramienta indispensable en el
tratamiento del enfermo
Al conjunto de datos se le
conoce como:
“Expediente Clínico”

11. La principal justificación de la
existencia del expediente clínico
está inserta en el contexto de la
“BENEFICENCIA”
“formal virtud de hacer el bien”

13. El principio que ha guiado a la
práctica médica, ha sido perseguir
el bien del paciente
Si el médico lleva un registro de los datos que
conciernen al paciente, y anota todo aquello
que le podría ser útil para obtener un
diagnóstico correcto, un pronóstico lo más
certero posible y un tratamiento adecuado, es
por que
“persigue el bien del paciente”
Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173
Julio-septiembre 2006

15. Le interesa al médico no olvidar
ningún detalle que le permita cumplir
adecuadamente con éste objetivo
“perseguir el bien del paciente”
y dejar constancia de ello le facilitará
volver continuamente a analizar los
datos, buscando claridad o explicaciones
para lo que está observando en el
presente

16. En México lo conocemos como Expediente
Clínico y su conjunto lo conforman:
La Historia clínica
Notas de evolución medicas
Notas de enfermería
Estudios auxiliares de diagnostico y tratamiento
Certificados de Nacimiento y Defuncion
Otras notas de igual importancia
Está definido en la Norma
Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-
2012
Del Expediente Clínico

17. NORMA OFICIAL MEXICANANORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE CLÍNICODEL EXPEDIENTE CLÍNICO

18. INTRODUCCIÓN
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el
manejo del expediente clínico
Es obligatoria para los prestadores de
servicios de salud del sectores público, social y
privado
Apoyo para el fomento de una cultura de
calidad en la atención

19. EL EXPEDIENTE CLÍNICO
Es propiedad dé la institución y del prestador de
servicio.
Deberá ser conservado por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.
Podrá ser solicitado por una autoridad
competente: judicial, procuradora de justicia,
sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
La información contenida en el mismo deberá
ser manejada con discreción y confidencialidad

20. LAS NOTAS MÉDICAS EN GENERAL
NOTAS MEDICAS EN GENERAL
1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante

21. SIN NOMBRE COMPLETO
DEL PACIENTE Y NUMERO
DE CAMA
SIN DIAGNOSTICO
SIN SIGNOS VITALES
SIN PRONOSTICO PARA LA VIDA
NOMBRE COMPLETO Y CEDULA
PROFESIONAL DEL MEDICO TRATANTE
Y DEL MEDICO INTERNO DE PREGRADO
EJEMPLO DE NOTA MEDICA DE
EVOLUCION INCOMPLETA

22. SIN SIGNOS VITALES
SIN NUMERO DE CAMA
EJEMPLO DE NOTA MEDICA DE
EVOLUCION INCOMPLETA
NOMBRE COMPLETO Y CEDULA
PROFESIONAL DEL MEDICO TRATANTE
Y DEL MEDICO INTERNO DE PREGRADO
PRONOSTICO PARA LA VIDA

23. NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá ser elaborada por el médico
Debera contener todos los datos de la nota de evolucion.
NOTA MEDICA DE INTERCONSULTA
1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Criterios Diagnosticos
12 Sugerencias diagnosticas y tratamientos
13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante

24. NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO
NOTA MEDICA DE TRASLADO Y/O REFERENCIA
1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Motivo de envio
12 Terapeutica empleada
13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante

25. NOTA MEDICA DE EVOLUCION EN URGENCIAS
1 Nombre del Paciente
2 Fecha y Hora de la Elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen de Interrogatorio
6 Exploración Física
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10 Pronostico para la vida
11 Motivo de la Consulta
12 Estado Mental de Paciente
13 Mencion del destino del paciente despues de la atencion de urgencias
14 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
NOTAS DE MEDICA DE EVOLUCION EN URGENCIAS

26. NOTAS INGRESO A HOSPITALIZACION
1 Motivo del Ingreso a Hospitalizacion
2 Nombre del Paciente
3 Fecha y Hora de la Elaboración
4 Edad y sexo
5 Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
6 Resumen de Interrogatorio
7 Exploración Física
8 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
9 Diagnostico(s) o Problemas Clínicos
10 Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
11 Pronostico para la vida
12 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico tratante
NOTAS DE INGRESO A HOSPITALIZACION

27. NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A
INTERVENIR
Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención a realizar
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico
Pronóstico

28. NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE
INTERVINO
Diagnóstico pre-operatorio
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico post-operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos trans-operatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangrado
Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y
circulante

29. NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirúrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento post-
operatorio inmediato
Pronóstico
Envió de piezas quirúrgicas para estudio
histopatológico
Nombre y firma del responsable de la cirugía

30. NOTA DE EGRESO
NOTA DE EGRESO HOSPITALARIO (NE)
1 Nombre del paciente
2 Edad y sexo
3 Fecha y hora de elaboración
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario
6 Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
7
Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
8 Resumen de la evolución y el estado actual
9 Manejo durante la estancia hospitalaria

31. REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL, TÉCNICO Y
AUXILIAR
HOJA DE ENFERMERÍA
(Elaborada por el personal en turno)
“Habitus” exterior
Gráficas de signos vitales
Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía
Procedimientos realizados
Observaciones

32. DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL
ESTUDIO
Fecha y hora del estudio
Identificación del solicitante
Estudio solicitado
Problema clínico en estudio
Resultados del estudio
Incidentes si los hubo
Nombre completo y firma del personal que
informa

33. OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo información
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al Ministerio Público
Reporte de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiológica
Notas de defunción y de muerte fetal

34. CARTAS DE
CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
Acto autorizado
Señalamiento de los riesgos y beneficios
Autorización al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias derivadas
del acto autorizado
Nombre completo y firma de los testigos

35. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN:
Ingreso hospitalario
Procedimientos de cirugía mayor
Procedimientos que requieren anestesia
Salpingoclasia y vasectomía
Trasplantes
Investigación clínica en seres humanos
De necropsia hospitalaria
Procedimientos diagnóstico-terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgo
Procedimientos que entrañen mutilación

36. LA IMPORTANCIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

37. El médico junto a la cama del enfermo
con el espíritu de ayudar y aprender,
diseca a través de la enfermedad, una
serie de datos que reflejan la narración
de una vida
“pareciera así que la historia
clínica fuese una
autobiografía del enfermo
dirigida por el médico”
La importancia del expediente clínico
Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

39. El valor que tiene cada expediente clínico
es imponderable; suele contener datos
confidenciales; es un documento médico
legal y es la base para la asistencia,
docencia e investigación en medicina
“El expediente clínico no puede ser
considerado sólo un papel más en la
burocracia institucional, ni un mero
trámite administrativo”

40. Su importancia trasciende la relación
médico-paciente, y exige de quienes
intervienen en su elaboración, integración,
manejo y constancia, lo hagan siempre con
esmero, veracidad y pleno sentido de
responsabilidad

41. Para el enfermo, el tener un expediente
clínico, significa confianza en la
institución; denota además, que se le
pone atención a su enfermedad
El enfermo hospitalizado se da cuenta de
que existe un espíritu rector de las acciones
que se toman contra la enfermedad, ya que
diariamente se hacen registros de su
evolución

42. Para el médico tratante, es la base de datos que le
proporcionan elementos para su diagnóstico y
tratamiento, además de su constancia del trabajo
realizado y el material con el que va a delinear
programas de estudio e investigación
Para el médico en formación
es una de las herramientas de
aprendizaje más valiosas

43. Las notas de evolución son testigos y constancias
del apego y dedicación del médico con su paciente,
para mantener una vigilancia de los cambios
inducidos por la enfermedad o por la acción
terapéutica
En las sesiones clínicas de los hospitales escuela,
el expediente clínico es la herramienta
principal para relacionar la teoría con la
práctica

45. Para la enfermera, el expediente clínico es el
instrumento de comunicación con los médicos
tratantes; a través de él dan a conocer sus
observaciones, resultado de su vigilancia continua lo
que resulta decisivo para el manejo terapéutico
Objetivos del expediente clínico:
Médicos
De enseñanza
Jurídicos
Investigación
Estadística
Evaluación
Administrativos

46. “Calidad de la atención es otorgar atención oportuna
al usuario, conforme a los conocimientos médicos y
principios éticos vigentes, con satisfacción de las
necesidades de salud y de las expectativas del usuario,
del prestador del servicio y de la institución”
“La elaboración adecuada de un expediente clínico, es
demostrativa de los altos niveles de excelencia
alcanzados en la práctica clínica por una institución y
su personal médico”

48. Si no se establecen los indicadores de control de
calidad adecuados o adaptados a las diferentes
circunstancias en hospitales y clínicas nos
enfrentaremos al riesgo de demandas legales por
presuntas negligencias médicas
COMITÉS PARA LA
AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

49. De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico,
se podría pensar que los expedientes clínicos en el
Sistema Nacional de Salud se encuentran
correctamente estructurados y completos en un alto
porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la
realidad
La deficiente elaboración e integración del expediente
clínico, afecta la atención y seguimiento a los pacientes,
teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y
tratamiento

50. CUMPLIMIENTO
Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012
Del expediente Clínico

51. El expediente clínico frecuentemente
menospreciado por el personal médico, es un
instrumento de gran valor que cuando no se
elabora, los pone en situación de indefensión
ante cualquier duda o inconformidad que se
interponga en los juzgados civiles, penales o en
el mejor de los casos ante las
Comisiones de Arbitraje Medico.
CONAMED

52. Una de las obligaciones primordiales de los
médicos, es conformar el expediente clínico de
cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es
conocido que un gran número de los profesionales
realiza únicamente una hoja clínica, la cual no
cumple con el requisito de ser un documento
médico-legal y por lo tanto no les ampara en un
momento dado en caso de existir una queja del
servicio proporcionado

53. Conforme se amplían los estudios y/o
desarrolla el tratamiento, éste se documenta
en el expediente clínico a través de las notas
médicas, cuyas principales características de
elaboración se encuentran descritas
textualmente en la
Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012
Del Expediente Clínico

54. El incumplimiento o la no
realización del expediente clínico,
puede tener las siguientes
repercusiones:
Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la
normatividad legal
Defectos de gestión de los servicios clínicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al
paciente, a la institución o a la administración
Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia del elemento
de prueba fundamental en reclamaciones por mala
práctica

55. En caso de solicitar el expediente para demandar
al médico o a la institución, la Norma Oficial
Mexicana del Expediente Clínico obliga al
profesional de la salud a entregar el expediente
clínico a la autoridad competente
Con ello se asegura que el paciente
convertido en demandante y el
médico demandado, puedan
integrar sus medios de prueba con la
seguridad de que no serán alterados

56. “El expediente clínico es el
instrumento legal donde se
evidencia la actuación del
profesional de la salud y prueba
documental de mayor peso
jurídico”

57. Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación
médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de
comunicación apropiado con su paciente y entregarle la
información cuando así lo requiera, ayudándole a
interpretarla o entregársela en términos comprensibles
para él, con base en su derecho de acceso a la
información tanto objetiva como subjetiva
Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o
procedimientos que sólo violentarán la armonía
que debe prevalecer en la relación
médico-paciente

58. DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
En la integración:
Desordenado
Incompleto
En mal estado

59. En la elaboración:
Papelería inadecuada
Falta de información
Incongruencia en la información
Contradicción entre notas y entre médicos
tratantes
Carencia de sustento médico-científico
Notas agresivas
Falta de ética
Ilegibilidad
Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras
Carencia de identificación de las notas y/o rúbricas
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

60. Faltas graves:
Alteración del expediente
Incompleto
Omisión en su realización
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

61. PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas
Preparación profesional deficiente
Uso incorrecto del método propedéutico
médico
Medicina defensiva
Falta de registro de los juicios médicos
Falta de infraestructura necesaria para su
elaboración, uso y archivo
Medicina institucional
Falta de participación de todo el equipo
médico

62. CONSECUENCIAS
Deja de ser útil en los diferentes aspectos para
los que fue creado
Desenlaces adversos
Carencia de la prueba documental con valor
probatorio a favor o en contra del médico
Trascendencia al terreno del derecho penal,
civil, administrativo y laboral

63. EL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
La integración a nivel nacional del Expediente Clínico
Electrónico (ECE) representará una evolución
tecnológica que permitirá a todas las instituciones del
Sistema Nacional de Salud hacer más expedita la
atención médica, al aumentar la productividad en
20% y ahorros de hasta 80% en documentación y
papelería.

64. REFLEXIÓN FINAL
“Promover la práctica médica segura, que
resista cualquier demanda y permita al
médico disfrutar de su ejercicio
profesional anteponiendo el humanismo
al valor de la atención”