Integracion y actualizacion diaria del expediente clinico

INTEGRACION Y
ACTUALIZACION DIARIA
DEL EXPEDIENTE CLINICO
EXPEDIENTE CLINICO DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012
Dra. María Laura Del toro Chávez
R1 GERIATRIA
Hospital General de Occidente
Hospital geriatrico, Clinica de Memoria
y Trastornos del Movimiento
Marzo del 2021

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-
2012, del expediente clínico.
Normatividad anterior: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, Del expediente clínico. Jueves 30 de septiembre de 1999.
NOM-004-SSA3-2012 (2012) NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clinico.

NOM-004-SSA3-2012 (2012) NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clinico. // Manrrique Martin y col.. (2014). lineamientos para
el manejo del expediente clinico. 04 03 2021, de hospital Juarez de México Sitio web:
http://www.hospitaljuarez.salud.gob.mx/descargas/normatividad/Lineamientos_Expediente_Clinico_Agosto_2014.pdf
Objetivo
Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso
obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público,
social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Expediente Clínico
¿Qué es?
Conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar
integrado por documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magnetoópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en
diferentes momentos del proceso de la
atención médica, las diversas intervenciones
del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente;
además de incluir en su caso, datos acerca
del bienestar físico, mental y social del
mismo.

Los expedientes clínicos son
propiedad de la institución o
del prestador de servicios
médicos que los genera,
cuando éste, no dependa de
una institución.

Cuando se trate de la publicación o
divulgación de datos personales
contenidos en el expediente clínico,
para efectos de literatura médica,
docencia, investigación, que
posibiliten la identificación del
paciente, se requerirá la autorización
escrita del mismo, en cuyo caso, se
adoptarán las medidas necesarias para
que éste no pueda ser identificado.

Características
del expediente
clinico
Confidencial
Disponible (para el personal autorizado en el momento que se
necesite)
Intransferible
Legible (sin abreviaturas o símbolos)
Veraz
Exacto (información precisa y clara)
Completo
Identidad de los usuarios (anotar su participación con nombre
completo, firma autógrafa y Cédula Profesional

Lineamientos Generales de transparencia en la rama del
sector publico de salud.
27 de mayo del 2015
VIGÉSIMO: La información de los pacientes o usuarios de servicios de salud
respecto de su estado de salud, deberá ser suficiente, clara, oportuna y veraz,
debiendo informar los peligros y alternativas de los procedimientos que
puede recibir.
El personal que contará con acceso, a la información clínica o expediente
clínico será el personal especializado a cargo de la salud del paciente.
Asimismo, tendrá acceso a la información el titular del expediente.
Los expedientes tendrán un tratamiento confidencial y serán almacenados y
resguardados por las unidades médicas con medidas de seguridad altas.
Acorde a la suficiencia presupuestal, se procurará la digitalización del
expediente

VIGÉSIMO PRIMERO. -Medidas de protección en la información y expedientes clínicos.
Lineamientos Generales de transparencia en la rama del
sector publico de salud.
27 de mayo del 2015
Seguridad administrativa, física y técnica:
a) Medidas de seguridad administrativas.- Son aquellas que deben implementarse para la consecución de los
objetivos contemplados en los siguientes apartados:Resguardar la información y/o expedientes clínicos, en
un área no accesible al público en general;
1. Políticas de seguridad.
2. Organización de la seguridad de la información.
b) Colocar un distintivo, preferentemente numérico, en cada uno de los expedientes que haga rápidamente
identificable al usuario y que permita acceder únicamente a la información necesaria;
c) Colocar algoritmos o candados en los archivos donde se localiza la información de los pacientes o usuarios,
debiendo preferentemente identificar la persona autorizada para su acceso; y
d) Determinar quiénes deberán acceder a que información, en razón a las funciones de su encargo, y de los
pacientes que atienda.

La documentación en el
expediente médico,
proporciona evidencias de una
atención adecuada . Si un
procedimiento no está
documentado, no se considera
hecho.

Integración del Expediente Clínico
DATOS GENERALES
 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento o,
nombre de la institución a la que pertenece;
 En su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario;
 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente;
 Fecha y Hora de la atención.
Deberán ser conservados por
un periodo mínimo de 5 años,
contados a partir de la fecha del
último acto médico.
Las autoridades competentes
para solicitar los expedientes
clínicos: autoridades
Judiciales, órganos de
procuración de justicia y
autoridades administrativas.
Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse
en buen estado.

Cuando en un mismo establecimiento para la
atención médica, se proporcionen varios
servicios, deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada paciente, en
donde consten todos y cada uno de los
documentos generados por el personal que
intervenga en su atención.
Además de los documentos especificados en esta norma como
obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su
caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se
consideren necesarios para complementar la información sobre la
atención del paciente.

Expediente clínico en consulta General y Especialidad
• Historia Clínica.
• Fecha y hora en que se otorga el servicio
• Interrogatorio (ficha de identificación, grupo
étnico, AHF, APP, APNP, padeciminto actual e
interrogatorio por aparatos y sistemas;
• Exploración física (habitus exterior, signos vitales,
peso y talla, cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales o específicamente la
información que corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud;
• Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Indicación terapéutica.
• Nombre completo, cédula profesional y firma del
médico

• Nota de evolución.
• Evolución y actualización del cuadro clínico
• Signos vitales, según se considere necesario.
• Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
que hayan sido solicitados previamente;
• Diagnósticos o problemas clínicos;
• Pronóstico;
• Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la
dosis, vía de administración y periodicidad.
médico
Expediente clínico en consulta General y Especialidad

• Nota de referencia/traslado.
• Establecimiento que envía;
• Establecimiento receptor;
• Resumen clínico
• Motivo de envío;
• Impresión diagnóstica (incluido abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas);
• Terapéutica empleada, si la hubo.
• Nombre completo, cédula profesional y
firma del médico
• Nota de Interconsulta.
• Criterios diagnósticos;
• Plan de estudios;
• Sugerencias diagnósticas y tratamiento
médico

Notas medicas en urgencias
• Inicial
• Fecha y hora en que se otorga el servicio;
• Signos vitales
• Motivo de la atención;
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental, en su caso;
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente;
• Tratamiento y pronóstico.
• Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
• **** En los casos en que el paciente requiera interconsulta por
médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud,
que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de
interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
• **** De referencia/traslado. NOM-004-SSA3-2012 (2012) NORMA OFICIAL MEXICANA

Nota medica en urgencias
• Evolución y actualización del cuadro clínico
• Signos vitales, según se considere necesario.
• Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
que hayan sido solicitados previamente;
• Pronóstico;
• Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la
dosis, vía de administración y periodicidad.
médico

Notas medicas de Hospitalización
• De ingreso.
• Signos vitales;
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental, en su caso;
• Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento;
• Tratamiento y pronóstico.
• Historia clínica.
• Nota de referencia/traslado.

Nota preoperatoria
• Nota Preoperatoria.
• Fecha de la cirugía;
• Diagnóstico;
• Plan quirúrgico;
• Tipo de intervención quirúrgica;
• Riesgo quirúrgico;
• Cuidados y plan terapéutico
preoperatorios; y
• Pronóstico.
• ****Un integrante del equipo quirúrgico podrá
elaborar un reporte de la lista de verificación de la
cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista
Organización Mundial de la Salud en esta materia
para dicho propósito.
• Nota preanestésica, vigilancia y registro
anestésico (Norma Oficial Mexicana NOM-006-
SSA3-201).

Nota Postoperatoria
• Nota postoperatoria. (HECHA POR EL CIRUJANO QUE EFECTUO LA CIRUGIA)
• Diagnóstico preoperatorio;
• Operación planeada;
• Operación realizada;
• Diagnóstico postoperatorio;
• Descripción de la técnica quirúrgica;
• Hallazgos transoperatorios;
• Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;
• Incidentes y accidentes;
• Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
• Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;
• Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
• Estado post-quirúrgico inmediato;
• Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
• Pronóstico;
• Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;
• Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico;
• Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

Nota de Egreso
• Nota de egreso.
• Fecha de ingreso/egreso;
• Motivo del egreso;
• Diagnósticos finales;
• Resumen de la evolución y el estado actual;
• Manejo durante la estancia hospitalaria;
• Problemas clínicos pendientes;
• Plan de manejo y tratamiento;
• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
• Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas);
• Pronóstico
• ****En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en
el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

Reportes del personal
profesional y técnico
• Hoja de enfermería
• Identificación del paciente
• Habitus exterior
• Grafica de SV
• Administración de medicamentos (fecha, hora,
dosis y nombre del que aplica)
• Procedimientos
• Valoración del dolor
• Riesgo de caídas
• Nombre y firma del que elabora
• De los servicios auxiliares de diagnostico
y tratamiento
• Fecha y hora del estudio
• Estudio solicitado
• Problema clínico en estudio
• Incidentes o accidentes
• Resultados e interpretación por el medico
tratante (excepto histopatológicos)

Documentos escritos signados por el
paciente o su representante legal o
familiar más cercano en vínculo,
mediante los cuales se acepta un
procedimiento médico o quirúrgico
con fines diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de
investigación, una vez que se ha
recibido información de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.
Carta de Consentimiento informado
• Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso
• Nombre, razón o denominación social del establecimiento
• Título del documento
• Lugar y fecha en que se emite
• Acto autorizado
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva; y
• Nombre completo y firma del paciente*
• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y
recaba el consentimiento
• Nombre completo y firma de 2 testigos.
• ****En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la
imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el
consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de
los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el
expediente clínico.

Otros:
Hoja de Egreso Voluntario
Hoja de notificación al ministerio publico
Nota de defunción y de muerte fetal
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

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