El documento proporciona información sobre expedientes clínicos y notas postoperatorias. Explica que los expedientes clínicos son documentos que registran la intervención médica de un paciente y deben conservarse por 5 años. También describe la organización típica de un expediente clínico y los diferentes tipos de notas que contiene, incluida la nota postoperatoria. Esta nota describe los datos del paciente, el procedimiento quirúrgico realizado y el equipo quirúrgico involucrado.

1. EXPEDIENTE CLÍNICO Y NOTA POSTOPERATORIA EDUCACIÓN Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS INSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Dr. LEONARDO DE JESÚS LÓPEZ LÓPEZ

2. EXPEDIENTE CLÍNICO Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud , deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

3. EXPEDIENTES CLÍNICOS ASPECTOS MÉDICO INFORMATIVO LEGAL Conservarse por un período mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico.

4. EXPEDIENTES CLÍNICOS ASPECTO MÉDICO Historial médico del paciente Evolución extra e intrahospitalaria Información del progreso de salud-patología en una persona determinada Herramienta de trabajo en equipo Colaboración de equipos multidisciplinarios en el manejo médico del paciente (interconsultas). Documento oficial médico

5. EXPEDIENTES CLÍNICOS ASPECTO INFORMATIVO Investigación científica Estudios prospectivos y retrospectivos Investigación en salud pública Detección de programas prioritarios de salud HAS, DIABETES, TUBERCULOSIS etc. Incidencias y prevalencias de patologías

6. EXPEDIENTES CLÍNICOS ASPECTO LEGAL Documento oficial de uso legal en demandas médicas. Sustento único de lo que se hizo y no se hizo con un paciente.

7. ORGANIZACIÓN HOJA DE IDENTIFICACIÓN HOJA DE AUTORIZACIÓN HOSPITALARIA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Políticas hospitalarias. HOJA FRONTAL (Lista de problemas) HISTORIA CLÍNICA NOTA DE INGRESO (SOAP)

8. ORGANIZACIÓN NOTAS DE EVOLUCIÓN NOTA POSTOPERATORIA REPORTES DE PATOLOGÍA REPORTES PARACLÍNICOS GABINETE LABORATORIO HOJAS DE ENFERMERÍA Sujeto a cambios dependiendo de la unidad hospitalaria

9. EXPEDIENTE CLÍNICO ORGANIZACIÓN Hoja de identificación Nombre completo Edad Dirección Teléfono Número de identificación (expediente, IMSS) Nombre de unidad hospitalaria NOTA Usualmente es una hoja de pasta dura o la parte frontal de una carpeta.

10. EXPEDIENTE CLÍNICO HOJA FRONTAL Se asientan las patologías por orden de presentación HISTORIA CLÍNICA Interrogatorio y exploración por aparatos y sistemas. NOTA DE INGRESO (SOAP) Consignación de información de patología actual

11. EXPEDIENTE CLÍNICO NOTAS DE EVOLUCIÓN Evolución cronológica de salúd del paciente Por lo menos una diaria Se agregan notas médicas de consulta externa cuando el paciente no esta hospitalizado NOTAS POSTOPERATORIAS Asentamiento del evento quirúrgico

12. EXPEDIENTE CLÍNICO REPORTES DE PATOLOGÍA Notas anatomopatológicas oficiales REPORTES PARACLÍNICOS RX, TAC, US, RESONANCIAS etc. REPORTES LABORATORIALES Orden cronológico

13. EXPEDIENTE CLÍNICO HOJAS DE ENFERMERÍA Se asientan signos vitales Registro de aplicación de medicamentos Registro de realización de procedimientos especiales de enfermeria Nebulizaciones, Enemas, Dietas, Evacuaciones Etc.

14. NOTA POSTOPERATORIA DATOS datos DATOS D A T O S DDDDDAAAAATTTTTOOOOOSSSSS DATOS datos DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS D A T O S

15. NOTA POSTOPERATORIA DESCRIPCIÓN EN TRES PARTES DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL PROCEDIMIENTO DATOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

16. NOTA POSTOPERATORIA DESCRIPCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE Unidad hospitalaria Fecha Nombre del paciente Numero de I.D. Edad Sexo Cuarto (cama) Quirófano Médico

17. NOTA POSTOPERATORIA DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO Diagnóstico preoperatorio Operación proyectada Diagnóstico postoperatorio Hallazgos Operación realizada Técnica

18. NOTA POSTOPERATORIA DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO TÉCNICA Descripción detallada del procedimiento quirúrgico. No omitir datos Describir Ubicaciones de drenajes o prótesis Cuenta de gasas y compresas

19. NOTA POSTOPERATORIA TÉCNICA Incidencias Datos relevantes para la futura evolución. Estudios transoperatorios Tiempo Quirúrgico Sangrado Transfusiones Anestesia

20. NOTA POSTOPERATORIA DESCRIPCIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICO CIRUJANO AYUDANTE (S) INSTRUMENTISTA ANESTESIÓLOGO CIRCULANTE REDACTOR No necesariamente es quien dirige el acto quirúrgico

21. NOTA POSTOPERATORIA *Pronóstico del paciente *Firma de familiares