NOM 004 EXPEDIENTE CLINICO

1. NOM-004-SSA3-2012,
Del Expediente
Clínico
Dr. CHRISTIAN LÓPEZ MAYORGA
Residente de Tercer Año de Medicina Familiar
Hospital Rural IMSS Bienestar Coscomatepec

2. Esta Norma representa el instrumento para la regulación del
expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la
calidad, permitiendo los usos médico, jurídico, de enseñanza,
investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Justificación
NOM-004-SSA3-2012

3. Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Objetivo
NOM-004-SSA3-2012

4. Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a
la protección a la salud.
Se trata del conjunto único de información y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de otra tecnología.
¿Que es el expediente clínico?

5. Conjunto de documentos mediante los cuales se hace constar en
diferentes momentos del proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal de área de salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su
caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
NOM-004-SSA3-2012
¿Que es el expediente clínico?

6. NOM-004-SSA3-2012
Los prestadores de servicios de atención médica de los servicios
público, social y privado, podrán elaborar formatos para el
expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos
establecidos en esta norma.
Independiente de la forma en la que fue contrato dicho personal.
¿Qué personal esta obligado a integrar y conservar el expediente?

7. NOM-004-SSA3-2012
Datos generales de la institución
• Tipo
• Nombre
• Domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece
• Razón social, y denominación social del propietario o
concesionario
Datos generales del paciente
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
• Y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
¿Qué datos debe contener?

8. NOM-004-SSA3-2012
Son propiedad de la institución o del prestador
de servicios médicos que los genera, cuando
éste, no dependa de una institución
¿De quien son propiedad?

9. NOM-004-SSA3-2012
Tiene derechos de titularidad sobre la información para la
protección de su salud.
Protección de la confidencialidad de sus datos
El paciente ¿qué derechos tiene sobre el expediente?

10. NOM-004-SSA3-2012
Contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Cuánto tiempo se debe conservar?

11. NOM-004-SSA3-2012
Los datos personales, que posibiliten la identificación del paciente,
en términos de los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Confidencialidad de los datos

12. NOM-004-SSA3-2012
Para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías,
Se requerirá la autorización escrita del mismo.
¿Cuando se puede hacer uso de los datos de los pacientes?

13. NOM-004-SSA3-2012
1. Cuando mediante la solicitud escrita del paciente
2. El tutor
3. Representante legal.
4. De un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o
representante legal;
¿Cuándo se podrá proporcionar información a terceros?

14. NOM-004-SSA3-2012
Los profesionales de la salud están obligados a
proporcionar información verbal al paciente.
¿Quién podrá dar información?

15. NOM-004-SSA3-2012
1. Las autoridades judiciales.
2. Órganos de procuración de justicia.
3. Autoridades administrativas.
¿Qué institución o autoridad está capacitado para pedir información?

16. NOM-004-SSA3-2012
 Nombre completo del paciente
 Edad
 Sexo
 Número de cama
 Numero de expediente.
 Fecha
 Hora
 Nombre completo de quien la Elabora
 Firma autógrafa electrónica o digital, según sea el caso
¿Que información deben contener las notas medicas?

17. NOM-004-SSA3-2012
 En lenguaje técnico-médico
 Sin abreviaturas
 Con letra legible
 Sin enmendaduras ni tachaduras
 Conservarse en buen estado.
¿Como deben expresarse las notas medicas?

18. NOM-004-SSA3-2012
Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, podrán elaborar formatos para el
expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos
establecidos en esta norma.
¿Que pasa si requiero un formato especifico?

19. NOM-004-SSA3-2012
Se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general
• De especialidad.
• Urgencias
• Hospitalización
Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se
proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente
clínico por cada paciente.
¿Como se integra el expediente clínico ?

20. NOM-004-SSA3-2012
Para el caso de los expedientes de atención psicológica,
de nutrición, odontología entre otras.
Tanto la historia clínica como las notas de evolución, se
ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados,
atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan
la práctica médica.
¿Que sucede con los otros profesionales de la salud?

21. NOM-004-SSA3-2012
1. Historia Clínica.
2. Nota de evolución.
3. Nota de Interconsulta.
4. Nota de referencia/traslado
¿De que se compone el expediente de consulta ?

22. NOM-004-SSA3-2012
1. Nota Inicial (valoración)
2. Nota de evolución.
3. De referencia/traslado.
Notas de urgencias

23. NOM-004-SSA3-2012
1. Ingreso.
2. Historia clínica.
3. Nota de evolución.
4. Nota de referencia/traslado.
5. Nota Preoperatoria.
6. Nota quirúrgica
7. Nota pre anestésica, vigilancia y registro anestésico.
8. Nota postoperatoria.
9. Nota de egreso.
Notas de hospitalización

24. NOM-004-SSA3-2012
Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia
establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes
del médico y deberá contener como mínimo:
• Habitus exterior
• Gráfica de signos vitales
• Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita
• Procedimientos realizados
• Observaciones.
Reportes del personal de enfermería

25. NOM-004-SSA3-2012
1. Cartas de consentimiento informado.
2. Hoja de egreso voluntario.
3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
5. Notas de defunción y de muerte fetal.
Otros documentos

26. NOM-004-SSA3-2012
• Historia Clínica
• Nota de ingreso a hospitalización
• Nota de urgencias
• Nota de evolución
• Nota de referencia y traslado
• Nota de interconsulta
• Nota pre-operatoriaNota pre-
anestésica
• Nota post-operatoria
• Nota post-anestésica
• Nota de egreso
Integración
• Hoja de enfermería
• Servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento
• Registro de la transfusión de unidades
de sangre o de sus componentes
• Trabajo social
• Carta de Consentimiento bajo
Información
• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al ministerio
público
• Nota de defunción y muerte fetal

27. NOM-004-SSA3-2012
• Por no integrarlos
• Por integrarlos de manera deficiente o incompleta
• Por permitir que lo roben
• Por maltratarlo o destruirlo
• Por alterarlo sin consentimiento de los médicos o del propio paciente.
• Por no entregar el expediente clínico o cualquier información que sea solicitada al paciente,
su representante legal o persona autorizada por el propio, así como a autoridades judiciales
administrativas.
• Por entregar el expediente clínico o cualquier información que se contenga en éste a terceros,
sin contar con la autorización del paciente o su representante legal, pues con ello se rompe el
principio de confidencialidad de los datos del paciente y el secreto médico.
RESPONSABILIDADES

28. GRACIAS