1. Historia Clínica<br />Nombre: _______________________________________ Dirección: _________________________________________________<br />Núm. Telefónico:_________________ Fecha de nac. / / Lugar de nac:______________________________________________<br />Raza: ______________________Género:______________________Religión:____________________Nacionalidad:_________________________<br />Fecha de entrevista:_______________ Informante:______________________________________________________________________________<br /> Padecimiento actual: __________________________Fecha de comienzo: / / Surgimiento del padecimiento: Gradual:__ Repentino:__<br />Factores que A AmbienteAlivian P PsicológicosFactores que F FísicosEmpeoran Q QuímicosCaracterísticas:<br />Tipo: Cantidad. LEVE Localización: CABEZA <br />MODERADO TRONCO<br /> INTENSOEXTREMIDADES<br /> <br />EVOLUCIÓN DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO ACTUAL<br /> DIA 1 8 DÍAS 15 DIAS AÑO<br />Empeoró<br />Aumentó<br />Mejoró<br />ANTECEDENTES Núm. De grávidas: ____ Mortinatos: __ Abortos:___<br />PARTO 1PARTO 2PARTO 3 PARTO 4PARTO 5PARTO 1/ /T TERMINOBienMalESTADO DE SALUD DURANTE EL <br />PARTO 2/ /P PREMATURO EMBARAZO <br />PARTO 3/ /S POSTMADURO <br />PARTO 4/ /<br />PARTO 5/ /<br />TRABAJO DE PARTO Duración:_:__ Tipo de parto: Fisiológico___ Cesárea___ Lugar del parto:_____________<br />Medicación: ________________________<br />Periodo perinatal: Edo. De salud después del parto: Estable:______ Complicado:__________<br />PESO TALLA APGAR FECHA DE ALTA PRESENCIA DE PROBLEMAS (ANOMALÍAS): SI<br /> / / NO<br />ENFERMEDADES, HERIDAS O CX PREVIAS: <br />FECHA: / / OPERACIONES NO:Complicación: __ Respuesta emocional ante hospitalización<br />FECHA / / / / Evol. De herida: Buena Regular Mala<br />/ / / /Bueno Regular Malo<br />ALERGIAS<br />COMIDA:__ MEDICAMENTOS: __ ANIMALES:__ SINTOMAS DE ALERGIA: LEVE:___ MODERADO:__ GRAVE:___<br />PLANTAS: __ PROD. CASEROS: ___ LATEX:__ MANIFESTACIÓN: SIS. TEG:__ Apar. Resp:___ Sis. Card: __ Otros:__ <br />MED. ACTUALES: <br />NOMBRE DOSIS HORARIOS DURACIÓN<br />REMEDIOS CULTURALES.<br />HIERBAS:______ PROD. NATURALES:______ ALIMENTOS ESPECIALES:_______ BEBIDAS: __________<br />DOLOR<br /> UMBRAL: MUCHO:____ REGULAR:____ POCO:___<br />IMNUNIZACIÓN<br />NOMBRE DOSIS EDAD REACCIÓN<br />HÁBITOS: <br />Chuparse el dedo signo de pica morderse las uñas Protección usando pertenencia<br />Otro:_____________________________________________<br /> <br />