1. HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Fecha:__________
NOMBRE: ________________________________________ EDAD: ____ SEXO: __
FECHA DE NACIMIENTO: __/__/__ HR__:__ INFORMANTE____________________
ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGIÓN: _________________
PADECIMIENTO ACTUAL
SÍNTOMAS: (en orden cronológico y tiempo de evolución)
DESCRIPCIÓN: (por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características desde el inicio hasta el momento actual)
DIAGNÓSTICOS PREVIOS:
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:
TERAPEÚTICA PREVIA:
NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 1

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE PADRE
VIVE: SI ( ) NO ( ) VIVE: SI ( ) NO ( )
SANA ENFERMA SANO ENFERMO
ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN OCUPACIÓN
SALARIO MEN. SALARIO MEN.
TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES
TATUAJES TATUAJES
TOXICOMANÍAS: TOXICOMANÍAS:
ALCOHOLISMO ALCOHOLISMO
GESTAS: PARA:
ABORTOS CESÁREAS
HERMANOS (#) VIVOS: MUERTOS
EDADES SANOS: ENFERMOS
ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS
MARQUE CON UNA X LOS POSITIVOS
DIABÉTICOS ( ) CARDIÓPATIAS ( ) NEFÓPATAS ( ) HIPERTENSIÓN ( )
HEMATOLÓGICAS ( ) ONCOLÓGICO ( ) NEUROLÓGICOS ( )
MALFORMACIONES CONGÉNITAS ( ) ALÉRGICOS ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( ) LITIASIS ( ) INFECCIOSO ( )
ESPECIFICAR: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 2

3. ANTECEDENTES PERSONALES
NUM DE EMBARAZO: ____ CURSO NORMAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: ____________________
GESTACIÓN: ___ semanas SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO: ___________________________
INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL PARTO____________
PATOLOGÍA MATERNA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:_________________________________
________________________________________________________________________
PERTO EUTÓCICO: SI ( ) NO ( ) CAUSA: __________________________________________
PESO: ____KG TALLA: ____ CM PC: ______ APGAR:______ ANESTESIA: SI ( ) NO ( )
CUAL: __________________________
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA: SI ( ) NO ( ) HORAS _____ APNEA NEONATAL: ( )
ICTERICIA: ( ) CIANOSIS: ( ) HEMORRAGIA: ( ) CONVULSIONES ( ) OTROS: ___________
_________________ INFORMACIÓN ADICIONAL: ___________________________________
________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN:
PECHO MATERNO: SI ( ) NO ( ) DURACIÓN: ______________________________________
ABLACTACIÓN: ___________ MESES DESTETE: ___________________________________
ALIMENTACIÓN ACTUAL (NÚMERO DE DÍAS POR SEMANA):
CARNE: ______ LECHE: _____ HUEVO: _____ FRUTAS ______ CEREALES: _____ VERDURAS: ___
LEGUMINOSAS______
INMUNIZACIONES (NÚMERO DE DOSIS Y FECHA DE ÚLTIMA APLICACIÓN)
POLIOMIELITIS (SABIN( SARAMPIÓN _____ DPT O DT __________ PAROTIDITS _____
___
BCG ______ RUBEOLA ____ TOXOIDE TETÁNICO____ VARICELA ______
HEPATITIS B HEPATITIS A HAEMOPHILUS GAMAGLOBULINA
INFLUENZA B_____
GAMAGLOBULINA ÒTRAS
DESARROLLO PSICOMOTOR (PRECISAR EDAD EN MESES)
Siguió objetos Sonrió Sostuvo la cabeza Se sentó solo
Caminó Primeras palabras Frases Control de vejiga
Control anal Escolaridad Años reprobados
Datos anormales de Alteración del lenguaje Cual
desarrollo si ( ) no ( )
NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 3

4. HABITACIÓN E HIGIENE
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: FECALISMO ( ) LETRINA ( ) TIPO INGLÉS ( )
AGUA INTRADOMICILIARIA: SI ( ) NO ( ) BAÑO FAMILIAR ( ) COMUNAL ( )
CONVIVENCIA CON ANIMALES: SI ( ) NO ( ) CUALES_________________________________________
NÚMERO DE CUARTOS EN LA CASA ( EXCLUIR BAÑO Y COCINA(: ______
NÚMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN EN LA CASA: ____________
PERSONAS EXTRAS DEL NÚCLEO BÁSICO Y PARENTESCO:_________
EL CUIDADO DEL NIÑO ESTÁ A CARGO DE:
MADRE ( ) OTRO FAMILIAR ( ) GUARDERÍA ( )
PISO DE CASA: RECUBRIMIENTO ( ) CEMENTO ( ) TIERRA ( )
REFRIGERADOR: SI ( ) NO ( ) TELÉFONO: SI ( ) NO ( ) AUTOMOVIL: SI ( ) NO ( )
EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS TÓXICAS: SI ( ) NO ( )
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
INFECCIOSOS ALÉRGICOS TRAMÁTICOS
TRANSFUSIONALES QUIRÚRGICOS OTROS
OTROS ESPECIFICAR:
NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 4

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: ____KG TALLA: ____ CM P. CEF: _____CM P. BRAZO: _____ CM
P. PIERNA:_____ CM SEG. SUP: ______CM SEG. INF.:_______ CM
PLIEGUE TRICIPITAL: _____CM
FC: _____X ‘ FR: _____X’ TEMP:______GC TA:______ MM HG LLENADO CAPILAR: __S
MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES EN ESE CASO ESPECIFIQUE
AMPLIAMENTE
PIEL Y FANERAS ABDOMEN
CABEZA EXTREMIDADES
OJOS GENITALES
OIDOS ANO Y RECTO
NARIZ VAS. PERIFÉRICO
BOCA Y FARINGE NEUROLÓGICO
CUELLO COL. VERTEBRAL
TÓRAX
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___________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICOS
SINTOMÁTICOS: ___________________________________________________________
SINDROMÁTICOS:___________________________________________________________
NOSOLÓGICOS: ____________________________________________________________
ETIOLÓGICOS: ______________________________________________________________
PRONÓSTICO
PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN: _________________________________________________
TRATAMIENTO
___________________________________________________________________________
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NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVISÓ __________________________ 5