Tamiz Neonatal, Hipotiroidismo congenito, Hiperplasia suprarrenal, Martinez y Martinez,

1. Pediatría II
20- Agosto-2013 Veronica Anahy Casarez Escobar

2. Generalidades del tamiz neonatal
Hipotiroidismo congénito
Hiperplasia suprarrenal congénita

3. Tamiz neonatal

4. Cuando se realiza según la OMS (criterios)
1. La enfermedad da lugar a una morbilidad grave (mental y física) o
una mortalidad, si no se diagnostica en el periodo neonatal.
2. La enfermedad no se detecta clínicamente por un simple
examen físico en el periodo neonatal
3. Hay un tratamiento efectivo disponible
4. La enfermedad tiene una incidencia relativamente alta (>1/10
000 – 15 000 RN).
5. Hay un procedimiento analítico de estudio rápido, fiable y de bajo
costo.

5. IMPORTANCIA
 Tratamiento oportuno
 Evitar complicaciones graves

6. Tamizaje
neonatal
Permite identificar los EIM
(Errores Innatos del
Metabolismo) en las
primeras horas o días
posteriores al nacimiento
Consiste en obtener
sangre por punción del
talón o del cordón
umbilical y hacer pruebas
para diagnosticar posibles
enfermedades

7. NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.

8. Mas de 80 EIM
(misma
muestra)
Realizarlo a las
48 Hrs de vida
del bebé (ideal)
Recién nacidos
en riesgo de
tener un
padecimiento
metabólico
Resultado
anormal 
confirmar para
establecer el
Dx

9. Enfermedades
que detecta el
Tamiz neonatal

10. Enfermedades
que detecta el
Tamiz neonatal

11. Enfermedades
que detecta el
Tamiz neonatal

12. Hipotiroidismo congénito

13. CONCEPTO
• La deficiencia de hormonas tiroideas, que originan grave
repercusión en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo y
funcional; esta deficiencia puede ser congénita o adquirida.
• Hipotiroidismo congénito o cretinismo tiene una frecuencia
aproximada de 1 en 3000 nacimientos, de ellos la disgenesia de
tiroides ocupa el 75-85%

14. CLASIFICACIÓN
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo
secundario
Hipotiroidismo terciario
Glándula tiroides
Hipófisis
Hipotálamo

15. PERIODO PREPATOGÉNICO
Agente
• La causa de la disgenesia no se conoce
Huésped
• Predomina en sexo femenino (2:1)
• Mayor en el Síndrome de Down 5%
• Mutaciones en los genes: TTF1, FOXE1 y PAX-8
Ambiente
• No parece influir

16. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Disgenesia tiroidea: aplasia, ectópico
Defecto enzimático de la síntesis de hormonas
tiroideas
Deficiencia endémica de yodo (cretinismo
endémico)
Deficiencia de hormona estimulante de tiroides
(TSH)
Deficiencia de hormona liberadora de tirotrofina
(TRH)
Fármacos provenientes de la madre: yodo
radioactivo, fármacos antitiroideos, exceso de
yoduro, amiodarona, otros

17. PERIODO PATOGÉNICO
La mayoría es primario  Glándula tiroides
Tejido este ectópico (lingual, sublingual,
subhioideo) o exista aplasia o hipoplasia
Producción nula de HT
Hipotiroidismo

18. ACCIONES DE LAS HT
Correcto crecimiento y
desarrollo
Acción calorigénica
Termorreguladora
(hipotermia)
Aumentan el consumo de
O2
Estimulan la síntesis y
degradación de proteínas
(aumento de
mucoproteinas y
retención de H2O
extracelular, mixedema,
llanto ronco, macroglosia)
Actúan en la síntesis,
movilización y
degradación de glucógeno
y en la utilización de
glucosa (poca energía,
hipoglucemia)
Son necesarias en la
conversión de caroteno a
vitamina A (el aumento de
caroteno o casiona el
color amarillento de la
piel)
Intervienen en la
normalidad del gasto
cardiaco (hipotensión,
bradicardia)
Estimulan la talla y su
correcta diferenciación
(talla baja con cortedad
del seg. Inf.)
Condicionan en parte la
acción de la hormona de
crecimiento (GH)
Son necesarias en el
desarrollo del SNC:
número de neuronas,
mielinización, etc. (retraso
mental)
Actúan en la presencia de
peristaltismo intestinal
(constipación)
Participan en la erupción
dental
Son definitivas en la
maduración esquelética
(edad ósea retrasada)

19. ETAPA CLÍNICA
Signos y síntomas que pueden
presentarse en hipotiroidismo
congénito durante el primer mes de
vida
Peso >3 500 g al nacer
Fontanela posterior > 5 mm
Ictericia prolongada > 7 días
Piel seca y/o moteada
Hernia umbilical
Distensión abdominal
Letargia
Hipotermia
Constipación
Cianosis periférica
Dificultad para alimentarse

20. ETAPA CLÍNICA
De manera progresiva
Dificultad para ganar peso
Lengua gruesa
Llanto ronco
Fontanelas amplias
Facies mixedematosa
Edema de parpados
Cara redonda
Pelo bajo en frente
Puente nasal deprimido
Telecanto
Arrugas frontales
Macroglosia
Desaceleración de la talla (seg. Inf)
Retraso dentario
Esferas motora e intelectual dañadas

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome de Wiedemann-Beckwith
Mucopolisacaridosis

23. DIAGNÓSTICO
• Tamizaje en sangre de cordón o talón: una gota en papel filtro y
cuantificar T4 y TSH
• T4 <6.5 µg/dL
• TSH >20 µU/mL
• Si existe duda repetir el estudio
• Para confirmar:
• Perfil tiroideo
• Gammagrafía de tiroides: con 131I confirma la variante:
• Ultrasonido
• Radiografía de rodillas, lateral de pie y carpos
Hipotiroidismo por disgenesia de la glándula tiroides: laboratorio
Edad T4 TSH
Nacimiento (sangre de cordón)
3-5 días
2-6 semanas
<6.5 µg/dL
<7.0 µg/dL
<6.5 µg/dL
>20 µU/mL
>10 µU/mL
> 7 µU/mL
En edades posteriores la diferencia es mínima

24. Ausencia de epífisis femoral
distal en un lactante de 3
meses de edad que nació a
término. Éste es un signo del
inicio del estado hipotiroideo
durante la vida fetal.

25. Tratamiento
• Consiste en administras Hormonas Tiroideas
• Levo-tiroxina T4
• 10-15 µg/kg/día hasta los 11 meses de edad
• 4-5 µg/Kg/día de 1 a 5 años
• 3-5 µg/Kg/día de 5 a 10 años
• 2-3 µg/Kg/día en etapas posteriores
• En una sola toma al día por la mañana y no interrumpirse cuando haya episodios de
enfermedad
• Mantener T4 en la mitad del rango normal durante los primeros 3
años de vida
El tratamiento es una
urgencia: se pierden 3-5
puntos de coeficiente
intelectual por mes de
retraso.

26. LIMITACIÓN DE DAÑO
Seguimiento básico:
monitorear T4 o T4L y TSH
cada 45 días durante los
primeros 6 meses, después
cada 2 meses hasta los 18
meses, cada 3 meses hasta
los 3 años, después 1 o 2
veces al año hasta el final de
la adolescencia
Mantener:
T4 entre 10-16µg/dL y
TSH < 6.5µU/mL
Valorar el crecimiento y
desarrollo, el área
psicológica y sobre todo la
desaparición de la
sintomatología, edad ósea.
El pronostico dependerá del
momento en que se inicie la
terapéutica

27. A cara edematosa, expresión triste
y el hirsutismo en la frente. Las
pruebas mostraron una captación
insignificante de yoduro radiactivo.
El desarrollo óseo era propio de un
recién nacido.
B Tras cuatro meses de
tratamiento, obsérvese la
disminución del edema facial, la
disminución del hirsutismo de la
frente y la expresión de alerta.
HC Lactante de 6 meses
de edad, comía poco en
el período neonatal y
tenía estreñimiento.
Presentaba rinorrea
persistente y una lengua
de gran tamaño; estaba
muy letárgica; no tenía
sonrisa social ni control
cefálico.

28. Hiperplasia suprarrenal
congénita

29. Concepto
 Conjunto de trastornos o bloqueos enzimáticos determinados
genéticamente que dan por resultado la carencia o disminución de
cortisol en la síntesis de los corticoesteroides, lo que permite
suspender el mecanismo de retroalimentación negativo y liberar en
forma exagerada adrenocorticotropina (ACTH), con la consiguiente
hiperplasia de la suprarrenal.
hipoproducción o hiperproducción
de hormonas sexuales y de
mineralocorticoides.

30. Entidades
20, 22 desmolasa
3ß-
hidroxiesteroide-
deshidrogenasa
17-α-hidroxilasa21-hidroxilasa
11-α-hidroxilasa
No afectan la síntesis de cortisol pero
pueden producir hipoandrogenismo
17,20-desmolasa (17,20 des) 17,20-
hidroxiesteroide-desmolasa (17-BHSD)
Cada una originada por la deficiencia de
una enzima especifica

31. Agente
• Deficiencia especifica de la enzima (21-OH) en la síntesis de los esteroides
corticosuprarrenales, carencia que se ha producido por una mutación del gen
CYP21
Huésped
• En todas las variantes de HCS interviene para su presencia la mutación doble de
un gen autosomico resesivo (AR) que se ha heredado de los padres, los que son
portadores obligados. Se ha informado en todas las razas: en México se
desconoce su cuantía. Se presenta por igual en ambos sexos, pero se diagnostica
mas en la mujer
Ambiente
• No parece influir

32. 21-hidroxilasa o citocromo p450 o p450c21
Mas común
Impedimento parcial o total en la síntesis de cortisol y de aldoesterona
-Clásica
variante simple
• Carencia parcial de la enzima
• Solo virilización
Variante completa o total
• Carencia total de la enzima
• Virilización y pérdida de sal que conlleva a deshidratación
-Forma No Clásica
• Con carencia leve de la enzima
• Cuadro clínico de androgenismo
F
O
R
M
A
S

33. Periodo patogénico
 Síntesis de esteroides corticosuprarrenales, a partir de colesterol
 Se realiza gracias a la presencia de enzimas gobernadas por genes,
lo que conduce a la formación final de hormonas: aldosterona,
cortisol, andrógenos y estrógenos
 Correcto funcionamiento del organismo
 Optima diferenciación sexual
 Homeostasis corporal

35.  Las personas con hiperplasia suprarrenal congénita carecen de
una enzima que la glándula suprarrenal necesita para producir las
hormonas (cortisol, aldosterona…)
 Al mismo tiempo, el cuerpo produce más andrógenos, un tipo de
hormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparición temprana
(o inapropiada) de características masculinas.

36. Niña: clitoromegalia, el orificio uretral desemboca junto con el
orificio vaginal (hay seno urogenital), sinequia de labios menores y
labios mayores con piel plegadiza semejando escroto, área genital
y aréolas mamarias pigmentadas, ausencia de menstruaciones.
Varón: macrogenitosomia discreta, hiperpigmentación en pezones y
aréolas; testículos de tamaño y características normales
Ambos: Virilización mayor: vello púbico, mayor musculatura, acné,
talla baja por el cierre precoz de las epífisis.
FORMA CLÁSICA
Manifestaciones clínicas de virilización
DEFICIENCIA DE LA ENZIMA 21-OH

37. Normal ♀ I II III IV V
Normal ♂

38. CARENCIA TOTAL DE LA ENZIMA  VARIANTE PERDEDORA DE SAL
6 -16 días de nacido:
• Detención de la curva de peso,
• Postración,
• Hipovolemia con signos graves de
deshidratación, acompañada de vómito
Varones
• No se establece el Dx  Muerte
Manifestaciones de
virilización
Déficit de síntesis de
aldosterona y aumento
de la actividad de
renina plasmática

39. FORMA NO CLÁSICA  DEFICIENCIA ENZIMATICA LEVE
Cuadro clínico de
androgenismo tenue tardío:
(> 6 años, posible a
cualquier edad)
Cuadro clínico variable:
desde asintomático sólo
con alteraciones
bioquímicas, hasta pubertad
precoz, hirsutismo
(predomina), vello púbico y
axilar, acné, irregularidades
menstruales, infertilidad,
enfermedad de ovarios
poliquísticos y otros.

40. DIAGNÓSTICO
Signos clínicos Antecedentes
Sangre:
• Elevación de los corticoesteroides
• 17-OHP
• 300 y 1000 ng/dL dudoso
• >1000 ng/dL
• >1300 ng/dl prematuroz
Títulos hormonales
Tetosterona total o libre
Androstenediona
Dehidroepiandoesterona
sulfato
Prueba con ACTH
sintética IV 0.25 mg se
mide 17-OHP basal,
60seg. Después..
Cromatina nuclear niñas
Positiva
XX
Cariotipo
Uretrocistograma
(seno urogenital)
Normograma de New
a) Clásica 1 200- 100 000 ng/dL
b) No clásica 2 000 – 10 000 ng/dL
c) Portadores 200 – 1 000 ng/dL

41. TRATAMIENTO
Restaurar el
desequilibrio hormonal
Introducir
glucocorticoides
Prednisona o prednisolona
VO 5 a 7 mg/m²/día
C/ 8 h o 12 h
Variante perdedora de
Sal
Liquidos IV 100-125mL/Kg/día
(según el estado de
deshidratación)
25% las primeras 2 hrs
Fisiologica 9g/1000 ¾ partes de
solunción fisiologica y ¼ parte de
solución glucosada al 10%
Hidrocortizona IV 15-40mg/m²/día
cada 6 a 8 hrs
Por 24 a 48 hrs
Vigilar K+
ESQUEMA
No clásica VO 0.5 mg de Dexametasona por la
noche

42. A, Niña de 6 años de edad con
hiperplasia suprarrenal congénita
virilizante. La edad para la talla era
8,5 años; la edad ósea era 13 años.
B, Obsérvese el aumento de
tamaño del clítoris y la fusión
labial.
C, Su hermano, de cinco años de
edad, era considerado normal por
los padres. La edad para la talla
era de 8 años; la edad ósea era de
12,5 años.

44. Variantes de Hiperplasia suprarrenal congénita
Déficit Cortisol Aldosterona Virilización
en la
mujer
Virilizació
n en el
varón
Esteroide
secretado
Comentario
21-hidroxilasa parcial,
virilizante simple
Grave con perdida de
sal
11-ßHidroxilasa
3ß Hidroxiesteroide
deshidrogenasa/isomer
asa
17α-Hidroxilasa
20,22 desmolasa
Normal
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↓
↓
↓
↓
++++
++++
++++
+
-
-
++
++
++
-
-
Femenino o
débilmente
masculinizado
17-OH
17-OH
11-desoxicortisol
11-
desoxicorticoesterona
Compuestos Δ⁵3β-
OH
dehidroepiandrosterona
Corticoesterona y 11
desoxicorticoesterona
_
75%
25%
Hipertensión
Habitualmente se
presenta con
perdida de sal
Falta de
feminización en la
mujer
Deficiencia
hormonal global
Muy pocos
sobreviven aun
con tratamiento

45. BIBLIOGRAFÍA
Pediatría Martínez
Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente
7ª edición
Nelson
Tratado de Pediatría
18ª edición
http://www.uptomed.ir/Digimed.ir/nelson-textbook-of-pediatrics-18th-
edition/Nelson_Textbook_of_Pediatrics__18th_Edition/HTML/1284.htm
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/034ssa202.html
http://diclim.com/tamiz-neonatal/67-enfermedades-del-tamiz-neonatal/
NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control
de los defectos al nacimiento.