Definición, Herencia, prevalencia, manifestaciones clínicas, clasificación, diagnostico, tratamiento y manejo genético.

1. TEMA:
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Alumnos:
• Hernández Texis Diana Guadalupe
• Muñoz Ahuatzin Noe
• Rodríguez Hernández Lucy Zahira
• Sánchez Andrade Flavio Jesús
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA
GENÉTICA
Grado y grupo: 6º “A”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO.
PRIMAVERA 2019

2. ¿Qué es?
• Enfermedad hereditaria autosómica
recesiva causada por un déficit de
una de las enzimas participantes en
la esteroidogénesis adrenal, y que
resulta en un déficit en la secreción
de cortisol.
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• INCIDENCIA ANUAL: 1/15.000 RN VIVOS.
• PORTADORES: 1/60 INDIVIDUOS (HETEROCIGOTOS)

3. La HSC es causada por la deficiencia de una de las cinco enzimas que se requieren para la
síntesis de cortisol en la corteza adrenal:
95% DE LOS CASOS A LA DEFICIENCIA DE LA ENZIMA
21-HIDROXILASA CITOCROMO P450C21 (21-OH)15/04/2019 3

4. Déficit de 21-
hidroxilasa
Déficit de 11β-
hidroxilasa
Déficit de 3-ß-
hidroxiesteroide
deshidrogenasa
Déficit de 17 a-
hidroxilasa: P450c17
HSC lipoidea: déficit de
la proteína StAR
Déficit de aromatasa
Exceso de andrógenos
maternos
Trastornos por exceso de Andrógenos
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Tipos de HSC:

5. Generalidades
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• La HSC engloba todos los
trastornos hereditarios de la
esteroidogenesis suprarrenales del
cortisol
• El déficit de cortisol es un hecho
común a todas ellas, produciendo:
Retroalimentación negativa
Aumento en la producción de
ACTH
Hiperestimulación de la
corteza suprarrenal

6. DÉFICIT DE 21-HIDROXILASA
• En un 95% de los casos, la HSC está causada por una mutación en el gen CYP21A2 localizado
en el cromosoma 6p21.3, que codifica para una enzima que controla la síntesis de cortisol y
aldosterona.
• Incidencia: 1 de cada 18.000 niños en el primer año
• Mayoritariamente son niñas 46,XX
• Presenta dos características fundamentales:
oInsuficiencia suprarrenal
oHiperandrogenismo

7. LAS GRAVEDAD DE LA PRESENTACIÓN CLÍNICA SE CORRELACIONA MUY
DIRECTAMENTE CON LA SEVERIDAD DE LAS MUTACIONES

8. Formas clínicas de
presentación:
1. La forma clásica con pérdida
salina, con una actividad
enzimática del 0-1%.
2. La forma clásica sin pérdida
salina, con una actividad
enzimática del 1-2%.
3. La forma tardía, con una
actividad enzimática hasta del
50%.
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9. FORMA CLÁSICA CON PÉRDIDA SALINA
(HIPERGONADISMO INTRAUTERINO)
• Es la forma más grave de la enfermedad.
• El 75% de los casos de la forma clásica pueden
presentar pérdida salina, como consecuencia de la
deficiencia en la síntesis de mineralocorticoides.
• Cuadro clínico:
• Iniciado en los primeros días-semanas de vida,
progresivo, con: anorexia, ausencia de ganancia
ponderal, astenia, poliuria y vómitos. Puede evolucionar
en poco tiempo a un cuadro severo de deshidratación
hipotónica y shock hipovolémico de consecuencias
letales.
• El exceso de secreción suprarrenal de andrógenos no
afecta a la diferenciación de los genitales externos en el
varón.
• El hiperandrogenismo en las niñas produce una
virilización de los genitales externos que lleva a la
aparición de genitales ambiguos.
Obsérvese la hipertrofia de clítoris y fusión de labios
menores. (Estadio de Prader II).
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10. • El máximo grado de virilización dará
lugar a un fenotipo masculino con
hipertrofia del clítoris, hipospadias
perineal y labios mayores
escrotalizados, con ausencia de testes.
• Pueden ser erróneamente identificadas
como varones con criptorquidia
Obsérvese el aspecto absolutamente virilizado que
puede llevar a una signación errónea de sexo
masculino (Estadio de Prader V).

11. 15/04/2019 11

12. FORMA CLÁSICA SIN PÉRDIDA SALINA O
VIRILIZANTE SIMPLE
• Esta forma clínica se presenta en el 25% de los casos de la forma clásica, y se caracteriza por un
déficit en la síntesis de cortisol y un exceso en la producción de andrógenos suprarrenales desde la época
fetal.
• La síntesis de aldosterona no está tan gravemente alterada, por lo que se mantiene la homeostasis del
sodio.
• Estos pacientes presentan una virilización de grado variable, pero sin signos clínicos de pérdida salina.
• Las niñas son identificadas precozmente por la virilización de los genitales externos.
• En la etapa postnatal, el exceso de andrógenos continúa virilizando los genitales y determina la
aparición de una pseudopubertad precoz

13. SIGNOS DE
HIPERANDROGENISMO
INCLUYEN:
• Pubarquia, axilarquia, aumento del olor corporal, acné
severo, crecimiento exagerado del pene, hipertrofia de
clítoris, aceleración de la velocidad de crecimiento y, más
aún, de la maduración ósea, con resultado de talla adulta
baja.
• Si se activa el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, puede
añadirse un cuadro de pubertad precoz central.
• Un mal control de la enfermedad puede dar lugar en las
niñas a: acné, hirsutismo y disfunción ovárica

14. • Deficiencia enzimática parcial, con actividad de 21OH suficiente para la síntesis de
mineralocorticoides y cortisol, que se acompaña de una hiperproducción de andrógenos.
• Se manifiesta por un cuadro de hiperandrogenismo que puede hacerse evidente durante la infancia
o la adolescencia o incluso comenzar en la edad adulta.
• Habitualmente, se produce en la segunda infancia o en edades peri o postpuberales.
• estos síntomas de hiperandrogenismo son poco marcados y coincidentes con el inicio de la
adrenarquia.
• No existe síndrome de pérdida salina ni virilización prenatal.
FORMA NO CLÁSICA
(HIPERGONADISMO POSTNATAL)

16. DIAGNÓSTICO
• Se sospechará 21OHD en los siguientes casos:
• Cualquier niño/a con clínica de pérdida salina en
las primeras semanas de vida.
• Niñas virilizadas al nacimiento o inicio de
virilización en la etapa postnatal, pubertad precoz
o adrenarquia.
• Niños con inicio de virilización en la infancia.
• El diagnóstico de 21OHD se basa en el análisis del
esteroide previo al bloqueo enzimático: 17–
hidroxiprogesterona (17OHP)(8).

17. TRATAMIENTO
• El tratamiento de esta entidad dependerá del grado de afectación enzimática y de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
• El objetivo terapéutico es reemplazar la secreción fisiológica de los glucocorticoides y
mineralocorticoides para evitar la pérdida salina, la corrección quirúrgica de los genitales
externos en las niñas afectas, controlar los signos de hiperandrogenismo y mejorar las
consecuencias que esta enfermedad puede originar en la vida adulta.
• Seguimiento individualizado y un abordaje multidisciplinar

18. 15/04/2019 18

19. Glucocorticoides
• La hidrocortisona es el fármaco de elección en los niños
• Es preciso individualizar la dosis necesaria para cada
paciente.
• Fuera del periodo neonatal y el primer año de edad, la dosis
diaria de hidrocortisona recomendada es 10-20 mg/m2/día
dividido en 3 dosis equivalentes.
• En adolescentes, puede iniciarse tratamiento si existen
síntomas como: hirsutismo, oligoamenorrea y acné severo.
• El tratamiento se realiza con hidrocortisona a dosis de
8-10 mg/m2/día.
• Si se ha finalizado el crecimiento, se puede utilizar
prednisona a dosis de 5 mg/día

20. Mineralocorticoides
• El mineralcorticoide a emplear es la 9a-
fluorhidrocortisona oral.
• Los lactantes necesitan dosis mayores en los primeros
meses de vida, generalmente 0,1-0,15 mg/día, mientras
que los lactantes mayores y los niños se mantienen
habitualmente con 0,05-0,1 mg/día.
• Para favorecer el efecto mineralcorticoide, se administran
suplementos de cloruro sódico oral (4 mEq/kg/día) hasta
que inicien la alimentación complementaria.

21. Quirúrgico
• Se realizará corrección quirúrgica de las malformaciones
de los genitales externos de la niña afecta hacia el sexo
femenino.
• Se recomienda que se realice si es posible en un único
tiempo quirúrgico y precozmente, antes de los 12-15
meses de edad, para que la niña pueda establecer un
esquema corporal adecuado.

22. Complicaciones
a Largo Plazo
• Talla baja
• Restos ectópicos adrenales
• Fertilidad disminuida
• Alteraciones metabólicas por el tratamiento
crónico de corticoesteroides

23. DÉFICIT DE 11β-HIDROXILASA
• Puede causar una androgenización intensa en fetos
femeninos (tan grave que al nacer presenta pene pequeño
y criptorquidia). Posteriormente en la infancia puede
haber Hiperandrogenismo y pubertad precoz, con
crecimiento y maduración esquelética acelerados.
• Responsable del 5-8% de los casos de HSC (2da más
frecuente). Se presenta fenotípicamente con genitales
ambiguos en RN 46 XX
• Déficit cortisol y aumento 11-desoxicortisol y 11-
desoxicorticosterona
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Mutación en gen CYP11B1 (8q21-22).

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Conduce retención de sal y líquidos, así como
renina plasmática suprimida.2/3 de los pacientes
tienen HTA.
Forma clásica:
• Virilización de genitales externos
• No pérdida salina
• Tendencia a HTA
• Frenación eje renina- angiotensina.
Forma no clásica:
• Muy rara.
• Misma sintomatología que el déficit de 21-OH

25. 15/04/2019 25

26. DÉFICIT DE 3-ß-HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA
Es una forma poco frecuente de HSC que afecta a la síntesis de todos los esteroides (corticoides,
mineralocorticoides y andrógenos) tanto a nivel suprarrenal como gonadal.
• La forma clásica se presenta con insuficiencia suprarrenal y pérdida salina.
• La forma no clásica es muy poco frecuente.
El diagnóstico hormonal se realizará en base al perfil hormonal en el que destaca un acúmulo significativo de los
∆5-esteroides, especialmente de 17-OH pregnenolona y de DHEA
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Sexo cromosómico XY Sexo cromosómico XX
Presentan una insuficiente masculinización
(micropene e hipospadias) por defecto de la síntesis de
testosterona a nivel del testículo fetal.
Se describe la presencia de una moderada virilización
intraútero por acúmulo de dehidroepidandrosterona
(DHEA).
Forma clásica: Mutación en gen 3BHSD2 (1p3).

27. DÉFICIT DE 17 α-HIDROXILASA
• Es una forma muy poco frecuente de HSC.
• Clinica: Hipertensión, inhibición del sistema renina-angiotensina y NO hay pérdida salina.
• El diagnóstico se realiza por los niveles descendidos de todos los esteroides posteriores a la 17-a
hidroxilasa y la elevación de pregnenolona, progesterona, desoxicorticosterona y corticosterona.
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Sexo cromosómico XY Sexo cromosómico XX
Presenta ambigüedad genital de grado variable;
si la afectación es completa se produce una
ausencia de virilización con fenotipo femenino.
Se presentará con hipertensión y ausencia de
adrenarquia y pubertad
Mutación en gen CYPE17 (10q23.1).

28. • Es la forma más rara y severa de HSC, debida a un defecto de la steroidogenic acute regulator y
protein (StAR), proteína esencial para el transporte del colesterol al interior de la mitocondria.
• Existe un déficit severo de todos los esteroides suprarrenales y gonadales. Los recién nacidos afectos
presentan unos genitales externos femeninos, independientemente del cariotipo (en los sujetos XY el
defecto de la esteroidogénesis a nivel gonadal produce una ausencia de testosterona).
• En el periodo neonatal presentan un cuadro grave de pérdida salina e insuficiencia suprarrenal
• Los niveles de ACTH y renina están muy elevados mientras que todos los esteroides suprarrenales
están disminuidos y no se incrementan con la administración exógena de ACTH.
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HSC LIPOIDEA: DÉFICIT DE LA PROTEÍNA STAR
Mutación en gen codificante StAR (8p11.2).

29. • Cataliza la conversión de andrógenos a estrógenos
• Se expresa en: Placenta, ovarios, encéfalo, hueso, endotelio, mama y
tejido adiposo.
DÉFICIT DE AROMATASA
TESTOSTERONA
ANDROSTENODIONA ESTRONA
ESTRADIOL
• Mutaciones heredadas de forma recesiva en CYP19.
• Deficit de aromatasa placentaria.
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30. AUSENCIA DE AROMATASA
PLACENTARIA
NO SE SINTETIZAN
ESTRÓGENOS
ALTOS NIVELES DE
TESTOSTERONA
ANDROGENIZACIÓN
DEL FETO
VIRILIZACIÓN DE
LA MADRE
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31. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
 Clitoromegalia.
 Escrotalización de pliegues.
labioescrotales.
 Seno urogenital.
 Estructuras Mullerianas normales.
 Hipogonadismo hipergonadótropo.
 Acné.
 Crecimiento del vello.
 Cambios en la voz.
NEONATO
MADRE
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32. PUBERTAD: Ovarios aumentan de tamaño (quistes).
CONSECUENCIAS
• Desarrollo óseo inadecuado.
• Osteopenia
• Hiperinsulinemia.
• Aumento de lipoproteínas en sangre.
• TX: Estrógenos y antiandrógenos.
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33. ENDÓGENOS EXÓGENOS
Tumores suprarrenales.
Tumores ováricos.
SOP
Compuestos andrógenicos
EXCESO DE ANDRÓGENOS MATERNOS
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34. DX CLÍNICO & HORMONAL
• EF: Estadios de Padrer, escala de Ferinam – Galway,
etc.
• El diagnóstico hormonal se basa en la demostración
de niveles plasmáticos elevados de 17-OHP. En el
déficit clásico, la 17-OHP basal está muy elevada,
mientras que en las formas no clásicas el bloqueo es
menos grave y la acumulación de 17-OHP puede ser
muy variable, siendo aconsejable la realización de un
test de ACTH.
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35. 15/04/2019 35

36. DX GÉNETICO
• Identificar enfermos heterocigotos
compuestos ó dobles heterocigotos, con
diferentes mutaciones génicas en cada alelo,
una del padre y otra de la madre.
• Portadores no signos clínicos, sí respuesta
elevada de17OHP en el test de ACTH.
• Consejo genético
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Déficit Gen
21-OH CYP21A2, (en 6p21.3)
11ß-hidroxilasa CYP11B1 (8q21-22)
3ß-HSD 3BHSD2 (1p3)
17 α hidroxilasa y CYP17 (10q23.1)
HSC lipoide Gen codificante de la StAR (8p11.2)
• Estudio familiar: AHF, Dx portadores o formas oligosintomáticas y/o crípticas.

37. TX
FARMACOLÓGICO EN HSC CLÁSICA
• Hidrocortisona en tabletas 10-20/mg /m²/día en niños y
en adolescentes, no exceder de 20mg/m2/día en niños
y de 15-17 mg/m2/día
• Se recomienda el uso de fludrocortisona en pacientes
con HSC perdedora de sal, así como el uso de
suplementos de cloruro de sodio. La dosis
recomendada de fludrocortisona es 0.05-0.2 mg/día, 1-
2 veces al día.
FARMACOLÓGICO EN HSC NO CLÁSICA
• Iniciar con glucocortioide
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QX
• Se recomienda la reconstrucción
quirúrgica del área genital en pacientes
femeninos con HSC severamente
virilizada (Prader ≥ 3).
• Adrenalectomía
TX PSICOLÓGICO
ASESORAMIENTO GENÉTICO

38. TERAPIA DE MANTENIMIENTO SUGERIDA EN NIÑOS EN CRECIMIENTO
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Medicamento Dosis sugerida No. Dosis al día
Hidrocortisona 10-20 mg/m2/día 2-3
Prednisona 2.5-5 mg/m2/día 2
Prednisolona 2-4 mg/m2/día 2
Dexametasona 0.25-0.5 mg/m2/día 1
Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día 1

39. BIBLIOGRAFÍA
• Shlomo Melmed, Kenneth S, Polonsk, Reed, Henry. (2017). WILLIAMS TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA.
PAG. 931-936: ELSEVIER .
• https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-09/hiperplasia-suprarrenal-congenita-por-deficit-de-21-
hidroxilasa/
• Tamizaje, diagnóstico y tratamiento del paciente con HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DEFICIENCIA
DE 21HIDROXILASA, Guía de referencia rápida, IMSS 2014.
• JI Labarta Aizpún, A de Arriba Muñoz, Á Ferrández Longás, HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA, Asociación
española de pediatría, 2011
• Álvarez Gil Na, Sánchez Perales, CASOS CLÍNICOS EN ENDOCRINOLOGÍA (N.º 1): NIÑA DE SEIS AÑOS
CON PUBARQUIA, Revista de Atención Pediátrica, Madrid España, 2013

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FIN