1. Enfermedad
Pleural
Dra. Miriam Latorre Pinto.
Hosp. Nac. Guillermo Almenara Irigoyen

2. Introducción
 Baja Mortalidad.
 Alta Morbilidad.
 El tratamiento apropiado
puede producir la Resolución
dramática de los Síntomas.

3. Pleuras

4. EMBRIOLOGIA PULMONAR
Entre la 4° y 8° semanas.
La hoja esplacnopleural forma las capas
serosa y muscular de las vísceras del
tronco.
La hoja somatopleural formara la
musculatura de las paredes laterales y
anterior del tronco.


5. Histología de las Pleuras
La Membrana Pleural esta constituída por una
delgada capa de Células Mesoteliales
(pluripotenciales) que tapiza la parte externa de
los pulmones y la cara interna de la pared
torácica, mediastino y diafragma.
El acúmulo o incremento del líquido pleural se
denomina Derrame o Efusión Pleural y
representa una respuesta a la
injuria, inflamación o ambos, sea ella misma la
lesionada o el parénquima pulmonar adyacente.

6. Histología de las Pleuras
Pleura parietal:
Tejido conectivo irregular suelto cubierto por una única
capa de células mesoteliales.
Dentro de la pleura están los vasos
sanguíneos, principalmente capilares y lagunas
linfáticas.
Las lagunas son linfáticos primarios especializados, en
forma de cisternas lisas y están localizadas en los
espacios intercostales como se ha visto en las ovejas.

7. Histología de las Pleuras
Pleura Visceral
Es una diferencia en las especies, la de los humanos es
densa. Esto es importante fisiológicamente debido a que
el suplemento de sangre es dependiente del grosor de la
pleura.
En animales de pleura gruesa, la fuente
predominante de sangre es la circulación sistémica; en
aquellos con pleura delgada, la fuente predominante de
sangre es la circulación pulmonar

8. Anatomía de la pleura
Clásicamente se establece la distinción entre
Pleura Parietal y Pleura Visceral, pero en
realidad se trata de una membrana
continua, y la transición entre ambas pleuras
se encuentra en el hilio pulmonar.
Histología: capa mesotelial
monocelular, sustentada sobre una
membrana basal y una o más capas
fibroelásticas con sus correspondientes
vasos sanguíneos y linfáticos.
Función de revestimiento y amplia actividad
metabólica produciendo preferentemente
colágeno y elastina.

10. Inervación Pleural
Parietal: inervación somática.
El dolor de la pleura parietal es
sentido en la pared torácica,
n. intercostales o en los
dermatomas del
nervio frénico. C3-4-5.
Visceral: inervación autonóma
Inervada por el vago y fibras
simpáticas, sin embargo es
sensible al dolor y al estímulo e
la temperatura.

11. ENFEMEDAD PLEURAL
 Derrame Pleural
 Piotorax
 Hemotórax
 Quilotórax
 Neumotórax
 Tumores pleurales

12. Presentación Clínica
Efusión o
Derrame
Pleural
Engrosamiento
Dolor pleurítico
sin derrame
pleural
Aire en cavidad

13. Presentación Clínica
Dolor
Disnea

14. Ejemplo : 62 % de los pacientes ingresados a
una UCI, presentan derrame pleural, de los
cuales son diagnosticados solo el 40%.
En condiciones normales, el espacio pleural
contiene de 1 a 15 ml de fluido (0.1-0.2 ml/Kg)
Se considera patológico un volumen de
líquido pleural que pueda ser detectado
radiológicamente : 100 a 150 cc

15. Fisiopatología de la pleura
Presión negativa …… expansión pulmonar
gradiente diferencial entre la presión exterior
a la cavidad torácica y el interior del pulmón.
Presión intrapleural es - 5 cm de agua
Membranas semipermeables: la glucosa
pasa libre, mientras que la albúmina no.
Tenemos un ultrafiltrado plasmático (1Lt/día)
procedente de ambas hojas pleurales y su
reabsorción se realiza vía linfática, en su
mayor parte a través de la pleura parietal.

16. CUADRO CLÍNICO
Síntomas
Ausencia de síntomas
Inflamación de la pleura
Alteración de la mecánica respiratoria
Alteración en el Intercambio de Gases
Gasto Cardiaco disminuido

17. CUADRO CLÍNICO
Examen Físico
 Disminución de la amplexación.
 Abovedamiento del hemitorax
 Matidez
 Ausencia de Vibraciones Vocales
 Ausencia de Murmullo vesicular
 Roce o frote pleural.

18. CUADRO CLÍNICO
Signos
Inspección : Palpación:
Disminución de Ausencia de
la amplexación vibraciones vocales
Abovedamiento
del hemitorax
Auscultación:
Percusión : Ausencia de
murmullo vesicular
Matidez o Roce o frote
submatidez pleural

19. Estudio del Líquido Pleural
Analisis del líquido
es diagnóstico hasta
en el 25% de los
casos y solo
orientativo, en la
mayoria.

20. Composición y pH normal del líquido pleural
Volumen ; 0,13 ± 0,06 ml/kg
Células ; 1.000-5.000
Mesoteliales : 0-2%
Macrófagos 64-80%
Linfocitos 18-36%
C4/C8 0,5-1%
Proteínas 1-2 g/dl
LDH <50% del valor del plasma
pH 7,37-7,45

21. CRITERIOS DE LIGHT
Cumplirá por lo menos uno de los siguientes para ser EXUDADO
LIGHT - 1972 EXUDADO TRASUDADO
Proteína LP / S > 0.5 < 0.5
LDH LP / S > 0.6 < 0.6
<2/3 límite sup
>2/3 limite sup normal sérico
LDH del LP normal sérico
(>200 u/Lt)

22.  CRITERIOS DE LIGHT.
20 %
Sensibilidad trasudados califican
Especificidad como exudados.
Para resolver este problema:
 Gradiente de Albúmina : EXUDADO
( Alb S ) – ( Alb LP ) < 1,2 gr/dl
 Gradiente de Proteínas : TRASUDADO
( Prot S ) – ( Prot LP ) > 3.1 gr/dl

23. ¿ Trasudado o Exudado ?
TRASUDADO
Insuficiencia cardiaca. (90%)
Peptido netriurético cerebral
Hipoproteinemia:
Desnutrición.
Cirrosis.
Insuficiencia renal crónica.

24. ¿ Trasudado o Exudado ?
EXUDADO
Infecciones.
Tumores.
Enfermedades sistémicas.
Enfermedades digestivas.

25. Línea de Damoiseau

26. Rx Tórax Anormal
¿enfermedad pleural?
no
¿Obturación de < costofrénico? Derrame pleural improbable
si
Rx decúbito lateral, TAC, ECO
no
Grosor del líquido>10mm observación
si
Toracentesis diagnóstica ICC
NO CIRROSIS
CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO
SI
NEFROSIS
EXUDADO

27. Empiema

28. Quilotorax

29. Celularidad
CONDICION
TIPO CELULAR CANTIDAD
ASOCIADA
Eritrocitos > 100.000 Ca, Trauma, TEP
Leucocitos > 10.000 Inf. piógena
Neutrófilos > 50% Pleuritis aguda
Linfocitos > 90% TBC, Ca
Neumotorax,
Eosinófilos > 10% asbesto, resolución.
Mesoteliales ausentes TBC

30. pH y Glucosa
Estará determinado por el grado metabólico
dentro de la cavidad.
Al igual que la glucosa, son similares a las
del suero.
Medición más rápida.
pH < 7,2 o Glucosa < 40mg%: Empiema.
dx dif: - LES,
- ruptura de esófago,
- derrame pleural de larga data
(TBC, Ca, AR)

31. Otros
Amilasa: LP/s > 1 : Pancreatitis, CA,
Ruptura esófago.
ANA: LP/s > 1 : LES
Factor reumatoideo:
>1000 : Artritis Reumatoidea

32. Paraneumonicos
Derrame pleural asociado a
neumonía.
Evoluciona finalmente a empiema
(horas o días)
Cavidad loculada – Pulmón
atrapado
Empiema necessitatis: fístula
pleuro-cutanea.

33. Paraneumonicos
Germenes comprometidos:
 Neumococo: 50%.
 Esfilococo dorado.
 Anaerobios.
 Gram negativos.
 Virales o Mycoplasma: 20%.

35. TUBERCULOSIS
Incidencia: 30%
Exudado    empiema
pH y glucosa variables.
Celularidad: inicio neutrófilos,
luego cambian a > 90% MNC con
ausencia de c. mesoteliales.
Clínica: persistente o evanescente

36. TUBERCULOSIS
Adenosinadeaminasa (ADA):
> 40 U/Lt : altamente probable.
Otros: Empiema y AR.
> 70 U/Lt : Tuberculosis
(Sensibilidad y especificidad > 95%)

39. DERRAME PLEURAL MALIGNO
Derrame pleural masivo 15%.
Disnea al esfuerzo y tos.
Dolor toráxico 25%.
Pérdida ponderal 80%.
Acropaquia.
Mesotelioma 75%.

40. NEOPLASIA
Diagnóstico
 Se realiza mediante el estudio citológico
del líquido. 90%
 La eficiencia dx de la biopsia de pleura
es sumamente baja.
 Videotoracoscopia: biopsia
dirigida, además de bx de pulmón.

41. MALIGNIDAD
Metástasis: pulmón (10%) adenoCA,
mama
linfoma NH directo
ovario (3%) Sind. Meiggs.
gástrico (3%)
Califica como estadío IV
Efusiones paramalignas: obstructiva,
embolia, hipoproteinemia.

42. EXPOSICIÓN al ASBESTO
La intensidad está dada por la capacidad del asbesto de
concentrarse en la pleura que puede ser: Leve a
Moderada.
Las fibras de Asbesto migran del parénquima a la periferia
encontrandose mayor concentración en ella
Prolongada latencia existente entre la exposición y la
enfermedad (20 años)
Presentación:
Maligna : Mesotelioma
Benigna : Derrame pleural benigno
Placas pleurales
Fibrosis pleural difusa
Atelectasia redonda

43. MESOTELIOMA
Neoplasia con antecedente de contacto
con Asbesto.
Puede iniciar también en peritoneo.
Contacto por más de 20 años.
Diagnostico en promedio a los 60 años.
Sintomas: descritos.
Dx: videotoracoscopía y biopsia de
pulmon a cielo abierto

44. MESOTELIOMA

46. Procedimientos diagnósticos
NO INVASIVOS Rx de tórax estándar
Ecografía
TAC
RMN
INVASIVOS Toracentesis,
Biopsia pleural,
Videotoracoscopía.

47. Procedimientos Invasivos
Toracocentesis o toracentesis.
Biopsia pleural percutanea ciega.
Drenaje toráxico a sistema cerrado.
Pleurodesis.
Video-toracoscopía

48. Toracentesis - Toracocentesis
Se puede realizar en forma
ambulatoria.
Mínimo riesgo.
Alto rendimiento dx.
Tratamiento inmediato.
Procedimiento más frecuente.

52. Biopsia pleural percutanea
Se realiza mediante aguja de ABRAMS, o
aguja de Coppe.
Se puede realizar ambulatoriamente.
Bajo riesgo de complicaciones,
principalmente dependientes del operador.
Alto rendimiento dx para TBC.
Nunca se realiza ante la sospecha de
empiema

55. Drenaje Toráxico
No diagnóstico.
Tratamiento de acumulo excesivo de
líquido o aire.
Tratamiento obligatorio del Empiema.
Requiere la hospitalización del
paciente.

56. Tubo de tórax

57. Pleurodesis
Objetivo: provocar la sinequia de las
capas pleurales.
Indicación: Derrame pleural
recurrente, neumotorax recurrente.
Requiere hospitalizacion y colocacion de
drenaje toracico.
Utilización de sustancia irritativa.

58. Videotoracoscopía
Se realiza en sala de operaciones.
Procedimiento diagnóstico y
terapéutico.
Biopsia pleural y biopsia pulmonar.
Instilación de sustancia para
pleurodesis.

62. Neumotórax
Acumulo de gas en el espacio pleural:
 procedente del pulmón, a través pleura
visceral secundario a enf. Pulmonar o trauma.
 espontáneo
 a través diafragma, mediastino o esófago
 gas producido por gérmenes-empiema

64. Secundario
enfisema : la causa más frecuente
absceso pulmonar, pioneumotórax
Asma, fibrosis
pulmonar, sarcoidosis, esclerosis
tuberosa, etc..: raros.
Traumatismo
Iatrogenico
barotrauma

65. Espontáneo
hombres sanos entre 20 y 40 a.
rotura de burbujas subpleurales
> en pulmón derecho; recidivas
DOLOR AGUDO, DISNEA, TOS
disminución m. v.
Rx Tx
desde leves a tensión (compromiso
circulatorio)