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Efusión Pleural




         Dra. Katherine Gutarra
GENERALIDADES

w Pleura: Estructura de origen mesodérmico c
  2 capas: parietal y visceral.
w Histolgía: Capa de células mesoteliales
  sobre abundante elastina y fibras colágenas;
  una capa de glicoproteínas ricas en ácido
  hialurónico cubre el mesotelio.
GENERALIDADES
w .
w Drenaje linfático P. Parietal: lagunas
  submesoteliales (ruta más imp.para
  reabsorción); P. Visceral: centrípeta al hilio
  pulmonar
w Pleura parietal ricamente inervada con
  fibras dolorosas
FLUIDOS PLEURALES
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL
Volumen                      0,1-0,2 ml/Kg
Células por milímetro cúbico 1 000-5 000
 % células mesoteliales      3-70%
 %monocitos                  30-75%
 %linfocitos                 2-30%
 %granulocitos               10%
Proteínas                    1-2g/dl
 %albúmina                   50-70%
Glucosa                      similar a nivel plasmático
LDH                          <50% de nivel plasmático
pH                           =plasma
Examen químico del líquido pleural
Test                        Valor significativo   Condición asociada frecuentemente
Glóbulos   rojos             >100,000                Malignidad, trauma, embolismo
                                                  pulmonar
Glóbulos blancos            >10,000               Infección piógena
    Neutrofilos             >50%                  Pleuritis aguda
    Linfocitos              >90%                  Tuberculosis, malignidad
    Eosinofilos             >10%                  Efusión por asbesto, neumotorax,
                                                  infección en resolución
    Células mesoteliales    Ausentes              Tuberculosis
Proteinas                   PF/S ratio* > 0.5     Exudado
DHL                         PF/S ratio > 0.6;     Exudado
    nivel absoluto          >200IU

Glucosa                     <60 mg/dL             Empiema, tuberculosis, malignidad,
                                                   artritis reumatoide
pH                          <7.20                 Secundario a ruptura esofágica
Amilasa                     PF/S ratio > 1        Pancreatitis, malignidad, ruptura
                                                  esofagica
Anticuerpos Antinucleares   PF/S ratio > 1        Lupus, pleuritis
Factor Reumatoide           >640                  Pleuritis Reumatoide
Acido hialurónico           >1 mg/mL              Mesotelioma
Adenosin deaminasa          70 IU/L               Tuberculosis
Bacteriologico              Positivo              Infection
Citologico                  Positivo              Diagnostico de malignidad
Presiones del líquido pleural

w Equilibrio entre presiones oncóticas e
  hidrostáticas entre la microvasculatura y la
  cavidad pleural.
w Presión intrapleural: - 3 mmHg

w El equilibrio de las fuerzas de Starling
  promueve la filtración de los capilares de la
  pleura parietal al espacio pleural.
    F = Lp x A [(Pcap-Ppl)-s(pcap-ppl))

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  • 1. Efusión Pleural Dra. Katherine Gutarra
  • 2. GENERALIDADES w Pleura: Estructura de origen mesodérmico c 2 capas: parietal y visceral. w Histolgía: Capa de células mesoteliales sobre abundante elastina y fibras colágenas; una capa de glicoproteínas ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio.
  • 3. GENERALIDADES w . w Drenaje linfático P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta más imp.para reabsorción); P. Visceral: centrípeta al hilio pulmonar w Pleura parietal ricamente inervada con fibras dolorosas
  • 4. FLUIDOS PLEURALES VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL Volumen 0,1-0,2 ml/Kg Células por milímetro cúbico 1 000-5 000 % células mesoteliales 3-70% %monocitos 30-75% %linfocitos 2-30% %granulocitos 10% Proteínas 1-2g/dl %albúmina 50-70% Glucosa similar a nivel plasmático LDH <50% de nivel plasmático pH =plasma
  • 5. Examen químico del líquido pleural Test Valor significativo Condición asociada frecuentemente Glóbulos rojos >100,000 Malignidad, trauma, embolismo pulmonar Glóbulos blancos >10,000 Infección piógena Neutrofilos >50% Pleuritis aguda Linfocitos >90% Tuberculosis, malignidad Eosinofilos >10% Efusión por asbesto, neumotorax, infección en resolución Células mesoteliales Ausentes Tuberculosis Proteinas PF/S ratio* > 0.5 Exudado DHL PF/S ratio > 0.6; Exudado nivel absoluto >200IU Glucosa <60 mg/dL Empiema, tuberculosis, malignidad, artritis reumatoide pH <7.20 Secundario a ruptura esofágica Amilasa PF/S ratio > 1 Pancreatitis, malignidad, ruptura esofagica Anticuerpos Antinucleares PF/S ratio > 1 Lupus, pleuritis Factor Reumatoide >640 Pleuritis Reumatoide Acido hialurónico >1 mg/mL Mesotelioma Adenosin deaminasa 70 IU/L Tuberculosis Bacteriologico Positivo Infection Citologico Positivo Diagnostico de malignidad
  • 6. Presiones del líquido pleural w Equilibrio entre presiones oncóticas e hidrostáticas entre la microvasculatura y la cavidad pleural. w Presión intrapleural: - 3 mmHg w El equilibrio de las fuerzas de Starling promueve la filtración de los capilares de la pleura parietal al espacio pleural. F = Lp x A [(Pcap-Ppl)-s(pcap-ppl))
  • 7. Presiones del líquido pleural w Gradiente de presión pleural: 0,5cmH2Ox cm Ppl=Pliq+Pcon w Presión intrapleural llega a ser + negativa en inspiración espontánea, en espiración puede ser positiva
  • 8. Fisiopatología de la efusión pleural w Cuando la proporción de fluido acumulado en el espacio pleural excede la proporción del que es removido w Trasudados se dan cuando las fuerzas de Starling se altera, la tasa de filtración excede la reabsorción (cirrosis, ICC)
  • 9. Fisiopatología de la efusión pleural w Exudados se dan por una alta concentración del líquido pleural; la tasa de proteínas que entra al espacio pl. se incrementa o falla del mecanismo linfático de absorción, o ambos; + difícil de tratar
  • 10. Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3
  • 11. EXUDADO - TRASUDADO Exudado Trasudado Proteínas Líquido pleural / séricas > 0,5 < 0,5 LDH Líquido pleural / sérica > 0,6 < 0,6 LDH líquido pleural < 2/3 del nivel sérico pH < 7,3 ≥ 7,3 Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3
  • 12. Manifestaciones clínicas % 1. Fiebre (80%) 2. Tos (70%) 3. Dolor torácico (67%) 4. Expectoración (61%) 5. Disnea (60%) DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO EN TERAPIA INTENSIVA: EMPIEMA E. Salgado Yépez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 Nº 1- 2001
  • 13. DIAGNOSTICO w RADIOLOGICO: Borramiento del ángulo costo-frénico del lado afectado se visualiza como un meñisco cóncavo hacia arriba cuando el volumen del líquido sobrepasa los 200 ml. Natisha P. Busick, B.S. Peter C. Fretz, B.S. Jeffrey R. Galvin, M.D. Michael W. Peterson, M.D. Charles E. Platz, M.D. Peer Review Status: Internally Peer Revie
  • 14. Análisis del líquido pleural w Toracocentesis: Indica la etiología de la efusión, también se debe hacer otro tipo de exámenes como determinar el nivel de proteínas y niveles de DHL y determinar si es un trasudado, si es un exudado, debe realizarse un examen citológico y otro bacteriológico.
  • 16. Diagnóstico w ULTRASONIDO: Ayuda a confirmar la presencia de una pequeña efusión pleural. w RESONANCIA MAGNÉTICA: (MRI) No ayuda tanto como el ultrasonido o la TC; puede ser usada para distinguir efusión pleural hemorrágica de otras efusiones
  • 17. Gran efusión pleural izquierda. Note el borde del diafragma normal se aprecia velado en la incidencia lateral A Left Pleural Effusion Brad H. Thompson, M.D.
  • 18. Diagnóstico w TC: Ayuda a distinguir entre un abseso periférico de pulmón y un empiema con nivel aéreo. Las pleuras separadas E se ven densamente A uniformes después del Michael P. D'Alessandro, M.D. contraste
  • 19. Toracocentésis Trasudado Exudado ICC Rto diferencial Sd. No. Glucosa Cirrosis Citología Etc.. Cultivos Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP
  • 20. Tiene ICC?? No Sí Derrame asimétrico? Toracocentésis Dolor?? Fiebre?? Sí No Diurésis y Toracocentésis observación Si persiste > 3 días Toracocentésis
  • 21. Otros exámenes EXAMEN BACTERIOLÓGICO: w Permite establecer la etiología y elegir el tto w También se debe hacer un cultivo de hongos EXAMEN CITOLOGICO: w Si se sospecha malignidad w Sobreviv.menos de un año. Ca.pulmonar y linfomas. BIOPSIA PLEURAL: w Cuando hay sospecha de malignidad
  • 22. Etiología de las efusiones pleurales ETIOLOGÍA DE LAS EFUSIONES TRANSUDATIVAS Falla cardiaca congestiva Hipoalbuminemia Cirrosis Nefrosis Malnutricion Urotorax Iatrogenico Clocación fuera de la línea central Dialisis peritoneal Ex vacuo *Responsable del 90%.
  • 23. Etiología de las efusiones pleurales EFUSIONES EXUDATIVAS Enfermedad Abdominal Parapneumonico Pancreatitis Simple Absceso Subfrenico Complicado Ruptura Esophagica Empiema Postoperatorio Tuberculosis SDRA Otras infecciones Hongos Exposición a Asbesto Parasitos Hemotorax Maligna Quilothorax Enfermedad Metastasica Efusiones de Colesterol Mesotelioma Reacciones a drogas Embolismo Pulmonar Sindrome de Dressler Enfermedad Colageno-vascular Sindrome Meigs Artritis Reumatoide Uremia LES Sarcoidosis Granulomatosis Wegener's Sindrome de uñas amarillas Churg-Strauss Terapia de radiación Familial Mediterranean fever Hipotiroidismo
  • 24. Efusiones paraneumónicas w Es una efusión que desarrolla junto con una neumonía w Es la causa más común de efusión exudativa y representa el estado inicial de un proceso, que de no ser tratado puede desencadenar en un empiema; sólo si es purulento o el organismo está presente w Se producen porque la infección parenquimal de fondo aumenta la permeabilidad de los vasos pleurales adjacentes
  • 25. Fisopatología de la efusión paraneumónica w Inicialmente la efusión es esteril, cuando la neumonía progresa envuelve la pleura y el líquido pleural (horas o días) w La concentración de neutrófilos aumenta (líquido purulento), los fibroblastos migran y producen colágeno denso w Si no se drena el empiema puede ocurrir un empiema de necesidad w 25% son complicación de cirugía torácica, ruptura esofágica, extensión diafragmática de una infección abdominal; nunca se identifica:5-10%
  • 26. La radiografía de Tórax muestra Empiema causado por bacterias anaerobias en un paciente con SIDA
  • 27. TC de empiema pleural w Empiema pleural que contiene bolsillos de aire, una consolidation extensa en el lóbulo derecho con múltiples bolsillos de airedando la apariencia de un pulmón necrótico, uno de los bolsillos aparece en continuidad con el espacio pleural sugiriendo una fístula traqueobronquial
  • 28. CT representativo de Tórax que muestra apertura de tubo en la pared torácica y su trayecto a la cavidad pleural
  • 29. Tomografía Computada (CT) de Tórax mostrando un Empiema Loculado secundario a Neumonía neumocócica con Shock Séptico
  • 30. Efusiones tuberculosas w La ruptura de un foco subpleural que produce efusión exudativa que en su fase inicial puede tener predominancia de neutrófilos w Luego predominan linfocitos y las células mesoteliales son raras w El índice CD4/CD8 en líquido pleural es alto, en sangre periférica es bajo: PPD (-), luego de varias semanas de terapia el CD4 de la sangre aumenta y PPD (+)
  • 31. OTRAS infecciones pleurales EFUSIONES MALIGNAS w Metástasis maligna es una causa común de efusión exudativa pleural, pero tumores primarios de pleura son raros w Carcinima endobronquial es causa de atelectasia obstructiva que provoca efusión EMBOLISMO PULMONAR: w Son de pequeño tamaño desarrollan en pocas horas como causa de un infarto o isquemia que aumenta la permeabilidad de los capilares pleurales; en ocasiones es por falla cardiaca.
  • 32. Tumor intrapleural Natisha P. Busick, B.S. Peter C. Fretz, B.S. Jeffrey R. Galvin, M.D. Kemp H. Kernstine, M.D., PhD Michael W. Peterson, M.D. Charles E. Platz, M.D. Peer Review Status: Internally Peer Reviewed
  • 33. OTRAS efusiones pleurales HEMOTORAX: w Por trauma torácico (neumohemotórax), puede ser iatrogénico w Disección aórtica, infarto pulmonar y malignidad son causas comunes w La Hb concentrada usualmente excede el 25%
  • 34. Derrames Pleurales Hemáticos w Cálculo: Hto pleural / Hto sérico w Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso w Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma w Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax
  • 35. OTRAS efusiones pleurales QUILOTORAX: w Es una disrupción del conducto torácico que permite la entrada de linfocitos y lípidos al espacio pleural w Obstrucción maligna del conducto torácico, linfoma, carcinoma
  • 36. Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474 w Solicitarla ante sospecha de: w Pancreatitis Aguda (4 al 20%) w Pancreatitis Crónica w Perforación Esofágica w Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 w Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática
  • 37. Eosinofilia Pleural w Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotórax - Neumotórax w Enfermedades parasitarias: paragonimiasis w Derrames malignos w Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma w Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína w Derrame pleural por asbestosis w Infarto pulmonar w Churg Strauss
  • 38. TRATAMIENTO w Aspiraciòn pleural : w Diagnostica w Terapéutica: