1. Dra. Yudy Miluska Roldan Concha
Hospital Nacional Hipolito Unanue
Centro de Investigacion Heart Help

2. Muertes por Enfermedades Cardiacas EE UU :
1979-2000

3. Principales Causas de Muerte
( Totales en Hombres y mujeres ) EE UU : 2000
A Total CVD D Chronic Lower
B Cancer Respiratory Diseases
C E Diabetes Mellitus
Accidents F Influenza and
Pneumonia

4. Distribución porcentual de muertes por enfermedades
cardiovasculares EEUU : 2000

5. 7.2
5.7
Infarto Coron
4.2 Cerebrovasc
3 Inf. Resp.
EPOC
2.2
Diarreas
2
SIDA
1.5
TBC
1.4 CaPulmón
1.3 Accid.Tránsito
Prematuridad
1.2
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Millones de Personas
En el año 2004 murieron un total de 58.8 millones de personas en todo el mundo. Las enfermedades relacionadas
con el corazón y el cerebro mataron a 12,9 millones de personas.
Fuente : Ginebra (DPA) .- Organización Mundial de la Salud (OMS)

6. http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/nacionaldisa.asp

9. SEXO
CAUSAS M % F % TOT %
1 TUMORES MALIGNOS 1503 55 1222 45 2725 26
2 Influenza y Neumonia 931 54 785 46 1716 16.2
3 ENF ISQUEMIAS CORAZON 411 64 235 36 646 6.1
4 ENF CEREBROVASCULARES 322 56 253 44 575 5.4
5 Ev.de intencion no det 350 78 100 22 450 4.3
6 DIABETES MELLITUS 233 62 141 38 374 3.5
7 Tuberculosis 236 69 106 31 342 3.2
8 Enf del Higado 221 69 101 31 322 3
9 O.Enf Resp Intersticio 159 64 90 36 249 2.4
1
Otras Enf Bacterianas 115 49 120 51 235 2.2

11. PERU 1990 -2020.
PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS
60 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020
50
40
30
20
10
0
INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIO PERINATALES EXTERNAS OTRAS
VASCULARES
Fuente: Oficina General de Epidemiología – Ministerio de Salud

12. FISIOPATOLOGIA
 Enfermedad ateromatosa obstructiva ( 95%)
Proceso inflamatorio infiltrativo- proliferacion celular- disfuncion
endotelial- placa evolutiva
 Sin ateromatosis coronaria (5%)
-Enfermedad vasoespastica
-Arteritis coronarias
-Enfermedad de kawasaki
-Enfermedades del colageno vascular
-Miocardiopatias
-Miocardiopatias
-Cocaina
-Embolizaciones

13. F ioa l ia
is pt o
og

14. ATEROSCLEROSIS
 L a r c r ise u poe
a t o l o s n rcs
e se s o
e e e ca s au ua
n n l ul e cml n
lids, mnc o yl f it
íp o ooits ino o
c s
T e l ínim qelv al
n a t a u la a
e
m rc n y po e c n d
igaió rl r ió e
if a
c ua d msuo is y a a
é l e úcl lo
l s l
e brc n d cl eo y
l oaió
a e o gn
á
mt
a iz
r

15. PLACA FIBROSA
CAPSULA FIBROSA
CELULAS MUSC. LISA
CELULAS ESPUMOSA
NUCLEO LIPIDICO

16. PROGRESION DE LA LESION ENDOTELIAL
LESION FATTY LESION FIBRO LESION
INICIAL STREAK ATEROMA COMPLICADA
INTERMEDIA ATEROMA

17. Atherosclerosis: theproceso patológico
Ateroesclerosis: El Pathologic Process
Atherosclerotic Plaque
Placa/ Thrombus Thrombus
Placa Formación Trombo Embolism
Embolismo
Plaque Fissure/ Incorporated
Fisura/ Formation
ateroesclerótica Cracking/ de trombo incorporado
into Atheroma
Fractura/
Rupture en el ateroma
Ruptura
Stabilized
Placa Occlusion
Oclusión
Plaque
estabilizada
Chronic Ischemia
Isquemia Crónica Acute Event
Evento Agudo

18. ISQUEMIA MIOCARDICA.
 ESPECTRO DE
PRESENTACION.
◦ Isquemia silenciosa.
◦ Angina inducida por
ejercicio.
◦ Angina inestable.
◦ Infarto agudo del
miocardio.

19. Dra. Yudy Miluska Roldan Concha
Hospital Nacional Hipolito Unanue
Centro de Investigacion Heart Help

21. DEFINICION: ANGINA ESTABLE
 Dolor torácico de etiología isquemica de frecuencia
duración, intensidad , causa o desencadenante que
permanece sin cambios durante los últimos 60 días

22. DIAGNOSTICO
 VALORACION CLINICA
 PRUEBAS DE LABORATORIO
 ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS

23. DIAGNOSTICO
 VALORACION CLINICA
 PRUEBAS DE LABORATORIO
 ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS

24. SIGNOS Y SINTOMAS
 Una meticulosa evaluación de la historia clínica sigue
siendo el pilar del diagnostico de angina de pecho”

25.  LOCALIZACION
 CARÁCTER
 DURACION
 RELACION CON EL EJERCICIO
 FACTORES ASOCIADOS

28. ANGINA INESTABLE
 Angina en reposo
 Angina in crescendo ( 4sem o menos)
 Angina de reciente inicio

29. TABLA 2. Clasificación de la severidad de la angina
según la Canadian Cardiovascular Society
Clase Nivel de los síntomas
Clase I «La actividad normal no causa angina»
Angina secundaria a ejercicio extenuante, rápido
o prolongado
Clase II «Ligera limitación de la actividad normal»
La angina se presenta al andar o subir escaleras
rápidamente, subir cuestas o con el ejercicio después
de las comidas, a temperaturas frías, con estrés
emocional o sólo durante las primeras horas después
de despertarse
Clase III «Marcada limitación de la actividad física normal»
La angina se presenta al caminar una o 2 manzanas en
llano o un tramo de escaleras a velocidad normal y en
condiciones normalesa
Clase IV «Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin
malestar» o «angina en reposo»

30. EXAMEN FISICO
 Funciones vitales (HTA)
 IMC, Perímetro abdominal
 Evaluación de patologías concomitantes ( enf.
valvular CMP hipertróficas, , comorbilidades, etc)

31. DIAGNOSTICO
 VALORACION CLINICA
 PRUEBAS DE LABORATORIO
 ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS

32. PRUEBAS DE LABORATORIO
 Pruebas para establecer factores de riesgo
cardiovascular y enfermedades relacionadas
*Hemograma, perfil tiroideo, perfil lipidico, glucosa, hemoglobina
glicosilada (IIa), urea, creatinina,
*Protenina C reactiva (IIb),Lipoproteina a Apo A, ApoB,
homocisteina, NT-BNP
 Pruebas para establecer el pronostico
* Pruebas cardiacas no invasivas
* Pruebas cardiacas invasivas

33. DIAGNOSTICO
 VALORACION CLINICA
 PRUEBAS DE LABORATORIO
 ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS

34. PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS
 EKG
 EKG DE ESFUERZO
 PRUEBA DE ESFUERZO COMBINADA CON
TECNICAS DE IMAGEN
 ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS
 PERFUSION MIOCARDICA
 PRUEBAS DE STRESS FARMACOLOGICO CON
TECNICAS DE IMAGEN
 CARDIORESONACIA DE STRESS

35. PRUEBA DE ESFUERZO
 Sensibilidad 68%, especificidad 77%
 Debe superar el 85% de la FC calculada (v:220-edad, m:210-edad)
 No da valor diagnostico: BCRIHH, WPW,Marcapasos
 Menos sensible y especifico en mujeres
 Considerar cambios EKG, nivel de carga, aumento de la fercuencia
cardiaca, cambios en la PA, recuperacionde FC postesfuerzo, el
aspecto clinico
 Contraindicaciones.
 Absolutas:
 IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo,
Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo.
 Relativas:
 BB, Digital, TSVP,

36. ECOCARDIOGRAFIA STRESS
 Tecnica alternativa y complementaria de la PEG
 Permite localizar y el alcance de la isquemia durante
el stress
 Sensibilidad y especificidad muy variable
 Limitaciones: Operador y ventana dependiente
 Doppler tisular (cuantificacion de la ocntractilidad
miocardica) y Strain (deformaciones regionales)
Strain Rate (Tasa de deformacion) han mejorado
poder diagnostico aun en etapas precoces de
isquemia.

40. IAE D
MGN E
P R U IN
E F SÓ
R PS
EOO SR S
T ES
Flujo coronario ml / min
Normal
Estenosis

41. P T O E D P R U IN
A R N S E E F SÓ
NORMAL REVERSIBLE FIJO

44. PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS
 ECOCARDIOGRAMA DE REPOSO
 ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIO:
HOLTER
 VALORACION DE LA CALFICICACION Y
ANATOMIAS CORONARIAS: TAC
 ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA

45. PRUEBAS INVASIVAS
 ANGIOGRAFIA CORONARIA:

46. CORONARIOGRAFIA
 Gold standart para diagnostico de enfermedad
coronaria
 Anatomía coronaria, numero de vasos afectos, localización, severidad,
colaterales, flujos TIMI
 Estratificación de riesgo y táctica de revascularización
 Indicaciones: I
 Muertes súbita, paro cardiorrespiratorio recuperado, fuerte sospecha
diagnostica por otros métodos, arritmias ventriculares severas (TV<
FV), pacte con ocupaciones de alto riesgo

51. RIESGO DE
MORTALIDAD ANUAL
ALTO RIESGO >2%
MODERADO
RIESGO 1-2%
BAJO RIESGO <1%

52. ESTRAFICACION DEL RIESGO 993
 VALORACION CLINICA
 RESPUESTA A LA PRUEBA DE ESFUERZO
 CUANTIFICACION DE LA FUNCION VENTRICULAR
 GRADO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

54. Pronóstico del Angor estable
 Angor estable con buena reserva coronaria (Ergo+
>85% FMT->10Mets, reversibilidad rápida en recuperación de la
isquemia- pequeño territorio-uniaterial o enf de vasos 2darios):
buen pronostico - < 2% mortalidad anual , pero la aparición
de eventos agudos no fatales es imprevisible….
 Angor con mala reserva coronaria
(enfermedad multiarterial y/o TCI – FE <45%- Ergo + <7Mets-
persistencia infra ST 2mm en recuperación- gran territorio
isquémico –pluritroncular- PA): mal pronostico, alta
mortalidad cardiaca >10% anual

55. 7-Clasificación funcional
 Sociedad Canadiense CV (CCS) -  NY Heart Association (NYHA) –
1975 Circulation 1964 Commitee of de NYHA
I Angor para esfuerzos fiscos violentos o I Ausencia de angor para una actividad
rápidos o prolongados o deportivos física habitual
II Angor para caminata rápida o en II Angor para una actividad física
pendiente o después de una comida o al habitual
frío/viento stress emotivo o al despertar
III Angor a la marcha en terreno plano -2
cuadras o subida de escalera 1 piso a
paso normal III Angor para una actividad física inferior
a la habitual
IV Angor de mínimo esfuerzo o de reposo
IV Angor para el mínimo esfuerzo físico o
de reposo

56. 7-Clasificación funcional
Isq uemia miocárdica silenciosa
(Clasificación de COHN) -1987 Circulation
Tipo 1En sujetos asintomáticos:
descubierta fortuita en contexto de factores de riesgo
CV y chequeo sistemático .
Tipo 2 Después de un infarto de miocardio
Tipo 3 En pacientes anginosos ( Holter ECG).

57. ANGINA CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES
*DOLOR NO ANGINOSO
*ANGINA ATIPICA: INCLUIDA LA VASOESPASTICA (PRINZMETAL)
*SINDROME X

58. Objetivo
Prevenir los eventos cardiacos - Reducir los síntomas de la
mayores (IAM- Muerte) y angina la frecuencia de
“prolongar” la vida. eventos isquémicos y
“mejorar” la vida.
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

59. TRATAMIENTO
 MEDIDAS GENERALES
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 REVASCULARIZACION DEL MIOCARDIO

60. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
 Informar al paciente.
 Uso de nitratos sublingual condicional
 Identificacion y control de los factores de riesgo
 Cambio del estilo de vida: “dieta mediterranea”
 Metas definidas:
 LDL </= 70
 HTA</= 135/85
 DM 130/80

62. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
 Modificables
 Sobrepeso y Obesidad
 Dislipidemia (Colesterol y Triglicéridos)
 Tabaco
 Estrés
 Sedentarismo
 No Modificables
 Diabetes Mellitus Pero Controlables
 Hipertensión Arterial
 Antedentes Familiares
 Sexo Masculino

63. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
 ANTITROMBOTICOS
 HIPOLIPEMIANTES
 BLOQUEADORES B
 BOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
 PARA MEJORAR LOS SINTOMAS Y LA ISQUEMIA
 NITRATOS DE ACCION CORTA
 NITRATOS DE ACCION PROLONGADA
 BETABLOQUEADORES
 BLOQUEADPRES DE LOS CANALES DE CALCIO

65. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
 ANTITROMBOTICOS
 AAS: 75-150mg Inhibición irreversible de la
ciclooxigenasa I plaquetaria-troboxano
 Clopidogrel : 75mg/d y Ticlopidina (tienopiridinas)
 Dipiridamol no recomendado por escasa acción
antitrombotica y por su efecto de “robo coronario”
 Warfarina, no recomendado per se

66. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
 ANTITROMBOTICOS
 HIPOLIPEMIANTES

67. TERAPIA HIPOLIPEMIANTE
 La terapia hipolipemiante ha demostrado una
significativa reducción en la progresión de la
enfermedad y eventos cardiovasculares
 Los resultados del estudio 4S con el uso de
simvastatina en pacientes con angina o IAM previo
demuestran que la terapia hipolipemiante mejora
significativamente la sobrevida y reduce la mortalidad
cardiovascular en pacientes coronarios

68. TERAPIA HIPOLIPEMIANTE

69. TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

70. TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

71. TERAPIA HIPOLIPEMIANTE

72. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
 ANTITROMBOTICOS
 HIPOLIPEMIANTES
 BLOQUEADORES B

73. Tratamiento Farmacológico
Betabloqueantes
 Disminución del MVO2 ( Bradicardia,
disminución de la contractilidad)
 Mejora la perfusión coronaria al alargar la diástole
 Reducen la taquicardia generada por el ejercicio
 Controlan la PA en hipertensos
 Efecto colateral: Pueden elevar los niveles de TG y
disminuir las HDL

74. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BETABLOQUEANTES
 BB reducen los eventos cardiacos en los
pacientes post IAM, y reduce la morbi-
mortalidad en pacientes con HTA
 En base a estos resultados los BB deben ser
fuertemente considerados como terapia inicial
en pacientes con angina estable
 DM no es una contraindicación, e inclusive los
pac. diabéticos se han beneficiado tanto o más
que los no diabéticos

75. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BETABLOQUEANTES
 BB no cardioselectivos:
propranolol, nadolol, penbutolol, pindolol, sotalol,
timolol (bloqueo B1 y B2)
 BB cardioselectivos:
acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol,
metoprolol, carvedilol (bloqueo B1, y menos efecto en
los receptores B2)

76. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:
 ANTITROMBOTICOS
 HIPOLIPEMIANTES
 BLOQUEADORES B
 BOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

77. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BLOQUEANTES CALCICOS
Producen un bloqueo de los canales lentos
de calcio:
 Disminuye la contracción muscular
 Produce vasodilatación coronaria
 Vasodilatación periférica
 Reduce el vasoespasmo
 Disminuye el consumo miocárdico de oxigeno
 Disminuye la poscarga

78. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BLOQUEANTES CÁLCICOS
Efectos Colaterales
 Taquicardia refleja
 Hipotensión
 Trastornos de la conducción AV
 Efecto inotrópico negativo
Utilizar con precaución en pacientes con SCA,
ICC, o enf. Sistema de Conducción

79. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VERAPAMIL-DILTIAZEN
 Efecto vasodilatador, acción
inotrópica y cronotrópica negativa
 Está contraindicada en pacientes con
mala función ventricular y trastornos
de conducción

80. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Otras drogas: IECA
Es útil en pacientes:
 IAM previo
 HTA
 ICC
 Diabéticos

81. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
IECA
 El estudio Europeo para reducción de eventos con
perindropil en pacientes con enfermedad
coronaria crónica estable
( EUROPA study) concluyó que los IECA
presentan un efecto vasculoprotector
(fueron excluidos los diabéticos o ICC)
 Se ha observado un particular beneficio de los
IECA en prevención secundaria en pacientes con
ICO o diabetes

82. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BETABLOQUEANTES, AAS,
HIPOLIPEMIANTES, IECA
ADICIONAR NITRATOS
(crisis anginosas)
AGREGAR BLOQUEANTES CALCICOS
(ante fracaso de los anteriores o HTA)

84. TRATAMIENTO DE
REVASCULARIZACION
 Angioplastia coronaria  Revascularización
percutanea (PTCA) miocárdica quirúrgica
(CABG)
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

85. POTENCIAL CANDIDATO A REVASCULARIZACION SI:
-El tratamiento médico no controla los síntomas a satisfacción del paciente.
– Las pruebas no invasivas revelan una zona sustancial de miocardio en riesgo.
– Hay alta probabilidad de éxito del procedimiento con un riesgo de morbilidad y
mortalidad aceptable.
– El paciente prefiere una intervención en lugar de tratamiento médico y está
informado de los riesgos de este tipo de tratamiento BG

86. Class I (Level of Evidence:A):CIRUGIA DE BYPASS
2. Bypass coronario en pacientes con enfermedad
significativa de la arteria Coronaria izquierda.
3. Bypass coronario en pacientes con enfermedad
coronaria de 3 vasos , mejora la sobrevida cuando se
asocia a disfunción sistólica VI
4. Bypass coronario en pacientes con estenosis
significativa proximal de 2 vasos DA-C D , y función
sistólica anormal ( <50%) o isquemia extensa
demostrada en pruebas funcionales no invasivas
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

87. Class I(Level of Evidence:B):
PTCA en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con
lesión significativa DA-C D , anatomía favorable para la
cateterización - angioplastia y FE >50%, pacientes no
diabéticos.
PTCA o Bypass coronario en pacientes con enfermedad
coronaria de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa proximal
pero con áreas extensas de isquemia y criterios de alto
riesgo en las pruebas funcionales.
PTCA o Bypass coronario para pacientes con angina
persistente bajo tratamiento medico optimo y con riesgo
aceptableo bajo para la revascularización
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

88. ELECCION DEL METODO DE REVASCULARIZACION SE
BASARA EN:
• El riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.
• La probabilidad de éxito, incluidos factores como que las lesiones sean
técnicamente adecuadas para angioplastia o cirugía de bypass.
• Riesgo de reestenosis u oclusión del injerto.
• La posibilidad de resvascularización completa. En caso de ICP en la EMV, ¿hay
alta probabilidad de que la ICP proporcione una completa revascularización
cuando menos, similar a la de la CABG?
• Diabetes.
* Experiencia del centro hospitalario en cirugía cardiaca y en intervencionismo
cardiaco.
* Las preferencias del paciente.

89. CONTRAINDICACIONES DE REVASCULARIZACION
* Pacientes con cardiopatía isquémica en uno o 2 vasos sin estenosis
significativa de la descendente anterior izquierda, con síntomas leves o
asintomáticos, en los que no se haya probado una terapia médica
adecuada o que no tengan isquemia demostrada o presenten
sólo una zona limitada de isquemia/viabilidad documentada
por pruebas no invasivas.
• Estenosis coronaria límite (50-70%), en localización diferente del tronco
común izquierdo e isquemia no demostrable mediante pruebas no
invasivas.
• Estenosis coronaria no significativa (< 50%).
* Alto riesgo de morbilidad o mortalidad por el procedimiento
(riesgo de mortalidad > 10-15%), excepto cuando se prevea una mejora
significativa de la supervivencia o cuando la calidad de vida del paciente
este muy afectada.

90. Muchas Gracias