2. MONITORIZACION
EXAMEN
FISICO
M O N A

3. EKG
ST elevado ST no elevado
Infarto agudo del miocardio
IMA ST E

4. EKG
CRITERIOS DE IMA EKG
Elevación del ST  0.2mV desde V1 hasta V3 y
 0.1 mV en otras derivadas
Y
Bloqueo de rama izquierda nuevo

5. EKG
Infarto agudo del miocardio
IMA ST E
ESFUERZOS DE
REPERFUSIÓN

6. Dolor EKG
+ ST ELEVADO
anginoso
T
TROMBOLISIS I
E
M
FARMACOLOGICA MECANICA
P
O
Estreptokinasa Intervenciones Coronaria
Percutanea (PCI)
Alteplase (tPA)
Puerta – droga = 30 minutos
Puerta hospital a Ballon:90 min
TIEMPO ES MUSCULO

7. TROMBOLISIS
MENOS de 30 minutos
FARMACOLOGICA
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
 ACV Hemorrágico previo
 ACV Isquémico (3 meses previos)
 NM SNC
 Trauma/Cirugía/TEC ( 3ss previas)
 Sangrado activo o diátesis hemorrágica
Sospecha de disección de aorta
Relativas
 TIA (6 meses previos)
 Anti coagulación oral
 Embarazo o puérpera de 1 ss
 Punturas no compresivas
 Resucitación traumática (menos de 3 meses)
 HTA no controlada al ingreso (PAS > 180 mmHg)
 Enfermedad hepática avanzada
 Endocarditis infecciosa
 Ulcera péptica activa
Trombolisis previa con STK
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
Circulation. 2004;110:000-000

8. Estreptokinasa Heparina
1 500,000
10 –15 U/kg/h
+
Dx5% ó ClNa 9%
1,000 UI/h
100 cc
Tiempo D5% 500cc
60 min +
20,000 UI H
Pasar a 20 ml/h
Alteplase (tPA)
15 mg ev bolo Por 24 a 48 horas
0.75 mg/Kg 30 min
0.50 mg/Kg 60 min Control de tTPa
Dosis Max 100 mg de 1.5 a 2.5 veces

9. CRITERIOS REPERFUSION
 Desaparición del dolor torácico.
 Elevación del ST y posterior normalización.
 Nivel sérico de CPK-MB:
elevación súbita y normalización.
 Presencia de arritmias.
 Angiografía
COMPLICACIONES
Hipotensión
Arritmias
Hemorragias :
– HIC
– Gingivales, Hematoma ,
– Hematuria,
– Hemoptisis
Otras :Aneurisma de Ao, nauseas y vómitos

10. ANGIOPLASTIA CON BALON

11. ANGIOPLASTIA CON STENT

13. Fibrinolisis
Mecánica
Bypass Aorto coronario
•En fase aguda es limitada
•Indicada cuando PCI falla
•Obstrucción inesperada en cateterismo
•Shock cardiogenico
•Disfunción o ruptura de músculo papilar

14. EKG
ST elevado
ST no elevado
ST deprimido Cambios Normal
ú inespecificos
Onda T invertida
Infarto agudo del miocardio
Angina inestable
IMA ST E IMA no ST E Enzimas +
EVALUACION DE
RIESGO

15. Angina inestable
Estratificación de riesgo
Historia clínica Examen físico EKG ENZIMAS
Riesgo alto
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
No es un
SCA

16. CALCULO SCORE DE RIESGO TIMI
(1 punto por cada item)
• Edad > 65 años
• Estenosis coronaria previa ,documentada > 50%
• Tres o mas factores de riesgo
• Uso de aspirina en los 7 días precedentes
• Dos o mas eventos anginosos en las 24 hras precedentes
• Alteración del ST (elevación o depresión transitoria)
• Elevación de enzimas cardiacas
Score de riesgo Score de riesgo Score de riesgo
TIMI 5 a 7 TIMI 3 a 4 TIMI 0 a 2
ALTO RIEGO ALTO INTERMEDIO ALTO BAJO

17. Modelo de identificación del riesgo
Grupo de muy alto
IAM
Elevación ST riesgo pueden requerir
Enzimas ACTP, IIb/IIIa,
positivas trombolíticos.
SICA con depresión de ST Grupo de alto riesgo
Enzimas positivas Gralmente se tratan con:
asa, heparina IV, IIb/IIIa y
SICA sin cambios en ST PTCA si lo ameritan, pero
Enzimas positivas NUNCA con trombolítico
SICA con depresión del ST Riesgo Intermedio
Enzimas negativas Estos ptes pueden ser de alto
riesgo si coexiste diabetes, IM
SICA previo, edad mayor a 65 a,
sin cambios en ST cambios mínimos en ECG, etc
Enzimas negativas Bajo riesgo
Gralmente se egresan después
de ser evaluados en urgencias
Angina Estable (son casos sin dolor, ECG
normal, enzimas neg).
Enzimas = Troponinas o CPK-MB o CK

18. TRATAMIENTO
METAS
ALIVIO INMEDIATO DE LA ISQUEMIA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
(MUERTE/IMA,REINFARTO)
TERAPIA
ANTITROMBOTICA
TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
TERAPIA ANTI-
ISQUEMICA
EVALUACION DE
RIESGO CONTINUO
USO DE
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS

19. TRATAMIENTO
CUIDADOS GENERALES
TRATAMIENTO TERAPIA TERAPIA
ANTI-ISQUEMICO ANTIPLAQUETARIA ANTITROMBOTICA
NITRATOS ASPIRINA HEPARINAS
SULFATO DE MORFINA NO FRACCIONADAS
ß-BLOQUEADORES ADRENERGICO O
CALCIO ANTAGONISTAS CLOPIDOGREL BAJO PESO
INH ECA MOLECULAR
ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP
IIb/IIIa
Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI)

20. CUIDADOS GENERALES
REPOSO EN CAMA
MIENTRAS TENGA
M MORFINA SULFATO MONITOREO CONTINUO
DOLOR ISQUEMICO PELIGRO DE
ARRITMIAS
Acceso venoso VENTRICULARES
O OXIGENO
EKG horario y en 4 lt/min por CBN 1 eras
presencia de dolor 2 a 3 hras
SCA complicado (satO2< 90%)
Rx torax < 30 min Mascara de reservorio
Pbas lab: N NTG SL SEGUIDO DE EV
•Hma
•Glucosa
•Urea
•Creatinina
•Electrolitos
•Perfil de coagulación
A Aspirina

21. Todo paciente sin
contraindicaciones
Angina refractaria
o con c/i a ß. bloqueadores
ß. BLOQUEADORES
INDICACIONES INH CANALES DE CALCIO
A todo paciente con IMA STE o STNE o A.I.
INDICACIONES
Dolor isquemico continuo o recurrente
•ANGINA REFRACTARIA
Taquicardias ;Ej Fa con Rpta ventricular alta •A.I. + HTA
ACCIONES •TERCERA ELECCION
ACCIONES
Disminuye el consumo de oxigeno por el •Relajación del VI
miocardio CONTRAINDICACIONES
•Hipotensión
Reduce mortalidad y reinfarto no fatal •Empeoramiento de ICC
Disminuye incidencia de TV primaria •Bloqueo AV
•Bradicardia
PRECAUCIONES
Pacientes con falla del v.i moderada
Inh ECA
EPOC severo ;historia de asma
CONTRAINDICACIONES
F.C. < 60 lat/min Disfunción sistólica V.I.
PAS < 100 mmhg EAC crónica
Diabéticos con disfunción de V.I.
Falla ventricular izq. severa HTA no controlada por ß. bloqueadores
Signos de hipoperfusion
Bloqueo AV II ó III grado

22. Antiplaquetarios y anticoagulantes
Antiplaquetarios
Ticlopidine
A ASPIRINA B Tienopiridinas Clopidogrel (Plavix®)
ciclooxigenasa
_ Tromboxano Agregacion + Irreversible
† A2 plaquetaria INH ADP
† Toma varios dias
Dosis : 75 a 324 mg eficacia similar
Dosis
Inicio 300 mg dosis de carga
Si no toma 1 dosis masticar
era Mantenimiento: 75 mg /d
Sgtes tragar
Sospecha
de SCA
Si toma continuar
Indicaciones
• Pacientes que no toleran ASA
Contraindicaciones • Ojo demora en su tiempo de acción
por lo tanto iniciar junto con heparina
•Intolerancia
•Alergia (manifestada como asma)
•Sangrado activo
•Hemofilia
•Sangrado retinal activo
•HTA severa no tratada
•Ulcera peptica activa
•Sangrado genitourinario

23. Anticoagulantes
Heparinas no
A fraccionadas
Acelera la accion IIa Previene Ojo: no lisa
De la antitrombina Inactiva IXa propagación El trombo
circulante Xa del trombo existente
Ligazon a
no
especifica
Rpta. anticoagulante
Necesita
monitorizacion
PTTa
variable
Pr y cel.
Biodisponibilidad 
Dosis: Nivel terapeutico : 0.3 a 0.7 U/ml
• Bolo : 60 a 70 U/Kg (max: 5,000 UI) Correlacion con PTTa 60 a 80 seg
• Infusion inicial:12 a 15 U/Kg/h (max 1,000 UI)
Continuar por 2 a 5 dias
Parar la infusion si: Tiempo optimo : NN
•Sangrado significativo.
•Inestabilidad hemodinamica.
•Ocurrencia de trombocitopenia
PTTa
• peso edad
• tabaco ,DM

24. Anticoagulantes B
Heparinas no Heparinas de bajo
Despolimerizacion
fraccionadas Quimica o enzimatica peso molecular
Inactiva Xa mas no trombina
Anticoagulacion predecible y sostenida
Escasa ligazon a Tiempo de Con dos aplicaciones sc diarias
Pr y cel. Vida media
mayor
no requiere monitoreo
Agentes disponibles:
• Enoxaparina
• Dalteparine
Dosis :
• 1mg /Kg SC 2Veces /dia por 2 a 8 dias junto con aspirina
Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad
• hipersensibilidad a la heparina

25. Antagonistas de los receptores de plaquetas GP IIb/IIIa
Farmacos disponibles Indicaciones
• IMA STnoE :Eptifibitide , tirofiban
Tirofiban (Aggrastat®) • A.I. de manejo medico :Eptifibitide ,tirofiban
Abciximab ( ReoPre®) • IMA STnoE/ A.I. que van a PCI : Eptifibitide,abciximab
Eptifibitide (Integrilin®
Contraindicaciones:
• Sangrado interno activo en los ultimos 30 dias
• Historia de hemorragia IC,NM,MAV,aneurisma o ACV en los 30 dias previos
• Cirugia mayor o trauma en el ultimo mes
• Diseccion de aorta,pericarditis,HTA severa
• Plaquetas < 150,000

26. PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO PACIENTES DE RIESGO BAJO
•Aspirina 160 a 325 mg VO •Aspirina 160 a 325 mg VO
•NTG •NTG
•Sulfato de morfina de ser necesario • bloqueadores si no hay contraindicaciones
•Anticoagulacion con enoxaparina (1 mg/Kg SC •Sulfato de morfina de ser necesario
c/12hras) • Considerar anticoagulacion con enoxaparina
• bloqueadores si existe HTA o taquicardia y (1 mg/Kg SC c/12hras)
no hay contraindicaciones
• Considerar test de strees
Evaluacion continua orientada al riesgo
¿Caracteristicas de alto riesgo?
SI •Dolor toracico persistente
•TV sostenida
•SDT > 20 min o >2 episodios de
•Edad > 75 anos
dolor en 24 hras
•Inestabilidad hemodinamica
•Enzimas +
•Falla de bomba
•Desviacion ST > 0.05 mV
NO
Considerar test de strees