1. Semiologia Laënnec y el Estetoscopio (1960) - Robert A. Thom
2012
Dr Pablo Merlo
pablommerlo@gmail.com
@semiobarcelo
Fundacion H. A. Barcelo
Facultad de Medicina

2. el tema de hoy
Examen del Aparato
Respiratorio

3. Objetivos
•tecnica del examen del
aparato respiratorio

4. topografia del torax

5. topografia del torax

6. Inspeccion
• Observamos
piel, tejido celular subcutaneo y
musculos
torax estatico tipos de torax
abovedamientos y retracciones
torax dinamico frecuencia respiratoria
amplititud respiratoria
tipos respiratorios
signos de dificultad

7. topografia del torax

8. topografia del torax

9. topografia del torax

10. topografia del torax

11. topografia del torax

12. topografia del torax

13. Inspeccion

14. Inspeccion

15. Inspeccion
ICC, ACV, Tumores del SNC
Meningitis
acidosis (cetosica, uremica)

16. Inspeccion
• tipo respiratorio normal
mujer: “costal superior”
hombre: “costoabdominal”
nino: “abdominal”
• frecuencia respiratoria normal
normal: “16 a 25 ciclos/minuto”
aumento: “taquipnea”
disminucion: “bradipnea”

17. Inspeccion
• amplitud respiratoria
aumento: “batipnea”
disminucion: “hipopnea”

18. Inspeccion
• signos de dificultad respiratoria
“aparecen cuando hay obstruccion en
algun lugar del arbol respiratorio”
• aleteo nasal inspiratorio
• tiraje
• musculos accesorios
• respiracion en balancin

19. Inspeccion
• Patrones

20. Inspeccion
• Patrones • restrictivo: taquipnea,
hipopnea
• Obstructivo Intratoracico:
tiraje, bradipnea, prolong
espiratoria
• Obstructivo Extratoracico:
de la via area alta, tiraje,
cornaje (aspero, inspiratorio/espiratorio) o
estridor laringeo (agudo, inspiratorio)

21. Palpacion
• Palpamos
“en mano de escultor”, palpacion en
mano plana global y localizada
pondremos de manifiesto
alteraciones de la sensibilidad
fremito o roce pleural
fremito bronquial o roncus palpable
adenopatias
enfisema subcutaneo

22. Palpacion
• vibraciones vocales

23. Palpacion
• vibraciones vocales

24. Palpacion
• vibraciones vocales
es anormal: • aumento de las VV
• disminucion de las VV
• abolicion de las VV

25. Palpacion
• vibraciones vocales
es anormal: • aumento de las VV
sindrome de condensacion con bronquio
abierto: neumonia
• disminucion de las VV
sindrome de condensacion con bronquio
cerrado: atelectasia, enfisema pulmonar
• abolicion de las VV
derrame pleural voluminoso, neumotorax total

26. Palpacion
• expansion toracica

27. Palpacion
• expansion toracica

28. Percusion
• tecnica (digito-digital de Gerhardt)
• dedo percutor
• dedo pleximetro

29. Percusion
• tecnica (digito-digital de Gerhardt)
• dedo percutor
indice o medio de la mano derecha
• dedo pleximetro
dedo medio o indice de la mano izquierda
apoyado horizontalmente en el espacio intercostal

30. Percusion

31. Percusion

32. Percusion
• sonidos obtenidos
• sonoridad
• matidez

33. Percusion
• sonidos obtenidos
• sonoridad
sonido que se obtiene percutiendo sobre el pulmon aireado,
ej: zona infraclavicular
• matidez

34. Percusion
• sonidos obtenidos
• sonoridad
sonido que se obtiene percutiendo sobre el pulmon aireado,
ej: zona infraclavicular
• matidez
sonido que se obtiene percutiendo sobre el pulmon privado
totalmente de aire. ej: neumonia, atelectasia
tambien ocurre cuando se interpone liquido (derrame pleural), puede
reproducirse al percutir un organo solido: higado, bazo o musculo

35. Percusion
• sonidos obtenidos
• timpanismo

36. Percusion
• sonidos obtenidos
• timpanismo
se percibe percutiendo organos de contenido aereo
(estomago, intestino), tonalidad entre mate y sonoro, de tipo
musical.
ej: espacio de traube (su ausencia sugiere esplenomegalia)

37. Percusion
• sonidos obtenidos
• submatidez
• hipersonoridad

38. Percusion
• sonidos obtenidos
• submatidez
variedad del sonido mate con mayor sonoridad y tono mas
grave, ej en zona pulmonar con menor aireacion que la
necesaria para producir sonoridad, ej: submatidez
hepatica (5ta costilla derecha) entre la sonoridad
pulmonar y la matidez hepatica
• hipersonoridad
sonoridad mas fuerte y grave que el timpanismo
su presencia sugiere pulmones hiperaireados, ej
neumotorax, enfisema, crisis asmatica

39. Percusion
• secuencia de percusion

40. Percusion
• secuencia de percusion
• region anterior
decubito dorsal o sentado, sobre los espacios intercostales
de superior a inferior, lado derecho sonoridad > submatidez
cambio en el 5to costilla, lado izquierdo sonoridad > submatidez
(matidez) > timpanismo (traube), cambio en la 3ra costilla y
reborde costal
• vertices pulmonares
campos de kroning, con sonoridad hacia adentro y matidez hacia
afuera, se delimitan dos franjas simetricas

41. Percusion
• secuencia de percusion

42. Percusion
• secuencia de percusion
• region dorsal
se percute con el paciente sentado, de arriba a
abajo sobre las lineas paraventebral,
medioescapular y axilar posterior
en forma comparativa, se percuten las bases en
inspiracion profunda, en condiciones normales la
matidez de las bases desciende 4 a 6 cm
percutir la columna vertebral sobre las apofisis
espinosas y perpendicular a ella (sonoridad desde
la 7ma cervical hasta la
10ma dorsal)
• regiones laterales
se explora con el paciente sentado o en decubito
lateral, se arriba a abajo sobre los espacios
intercostales y en la linea medioaxilar

43. Percusion

44. Percusion

45. Percusion

46. Percusion

47. Percusion

48. Percusion
• condensacion pulmonar

49. Percusion
• condensacion pulmonar
neumonia / atelectasia
debe ser voluminosa y en contacto
con la pared, de lo contrario se percibi-
ra como submatidez
la atelectasia mantiene la sonoridad de
la columna

50. Percusion
• derrame pleural

51. Percusion
• derrame pleural
Linea de damoiseau-ellis, con mayor
altura lateral, la columna se vuelve mate
y si el derrame es izquierdo desaparece
el timpanismo del traube
si el liquido esta libre, se desplaza
generando el “signo del desnivel”
derrame cisural genera, matidez
“suspendida” entre dos areas de
sonoridad
el hidroneumotorax genera matidez con
limite superior horizontal (ver grafico)

52. Percusion
• desaparicion de la matidez hepatica

53. Percusion
• desaparicion de la matidez hepatica
La ausencia de matidez hepatica puede
deberse a la presencia de aire debajo del
diafragma es decir en la cavidad
peritoneal (signo de Jobert), orienta
hacia el diagnostico de abdomen agudo
con perforacion de viscera hueca

54. Percusion

55. Percusion

56. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales

57. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales

58. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales
Soplo o Respiracion Laringo Traqueal
se lo ausculta sobre la region anterior del cuello y
columna cervical, soplante y de alta tonalidad, se
ausculta en ambas fases (inspiracion/espiracion)
producido por el pasaje de aire sobre la via area alta

59. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales
Soplo o Respiracion Laringo Traqueal
se lo ausculta sobre la region anterior del cuello y
columna cervical, soplante y de alta tonalidad, se
ausculta en ambas fases (inspiracion/espiracion)
producido por el pasaje de aire sobre la via area alta

60. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales

61. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales
Murmullo Vesicular
suave de tonalidad baja y predomina en inspiracion
producido por el ingreso de aire a los alveolos, se lo
ausculta en todas las areas pulmonares normales en
contacto con la pared toracica.
mejor auscultado en region anterior de los 2
primeros espacios intercostales, region axilar e infra-
escapular

62. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales

63. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos normales
Respiracion Broncovesicular
representa la superposicion de la respiracion
laringotraqueal y del murmullo vesicular, en
determinadas regiones del pulmon, zona de
bifurcacion de la traquea y sobre los grandes
bronquios, de intensidad intermedia y predomina en
la fase espiratoria
se ausculta mejor en manubrio esternal, region
interescapular

64. Auscultacion

65. Auscultacion

66. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales

67. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales
Soplo Tubario o Bronquico
auscultacion sobre el parenquima pulmonar de un
sonido similar a la respiracion laringotraqueal
caracteristico de la condensacion pulmonar
(neumonia), donde la via area esta permeable y la
condensacion cercana a la superficie pulmonar

68. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales
Soplo Tubario o Bronquico
auscultacion sobre el parenquima pulmonar de un
sonido similar a la respiracion laringotraqueal
caracteristico de la condensacion pulmonar
(neumonia), donde la via area esta permeable y la
condensacion cercana a la superficie pulmonar

69. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales

70. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales
Soplo Pleural
similar al soplo tubario pero de menor intensidad
se ausculta sobre un pulmon colapsado por derrame
pleural, fundamentalmente espiratorio y tonalidad
de “e”
se ausculta por encima del nivel del liquido

71. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales
Soplo Pleural
similar al soplo tubario pero de menor intensidad
se ausculta sobre un pulmon colapsado por derrame
pleural, fundamentalmente espiratorio y tonalidad
de “e”
se ausculta por encima del nivel del liquido

72. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales

73. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales
Soplo Cavernoso o Cavitario
producido por una cavidad grande, cerca de la pleura
visceral y comunicado con un bronquio, rodeado
ademas por un halo de parenquima consolidado

74. Auscultacion
• se realiza con estetoscopio, mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca abierta
• hallazgos anormales
Soplo Cavernoso o Cavitario
producido por una cavidad grande, cerca de la pleura
visceral y comunicado con un bronquio, rodeado
ademas por un halo de parenquima consolidado
Soplo Anforico
producido por un neumotorax, suena al sonido
generado al soplar en una botella

75. Auscultacion
• Ruidos Agregados

76. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias

77. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias
Estertores

78. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias
Estertores
Soplo Pleural

79. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias
Estertores
Soplo Pleural

80. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias
Estertores
Soplo Pleural

81. Auscultacion
• Ruidos Agregados

82. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias estertores secos
musicales, obstructivos, espiratorios

83. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias estertores secos
musicales, obstructivos, espiratorios
Sibilancias
tonalidad alta,
similar a un silbido
generalizadas o focales, tipicas del
asma agudo o la obstruccion local
de un bronquio

84. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Sibilancias estertores secos
musicales, obstructivos, espiratorios
Sibilancias Roncus
tonalidad alta, tonalidad baja,
similar a un silbido similar a un ronquido
generalizadas o focales, tipicas del posee la misma fisiopatologia que la
asma agudo o la obstruccion local sibilancia y su distincion es
de un bronquio superflua

85. Auscultacion
• Ruidos Agregados

86. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Estertores estertores humedos o rales
inspiratorios, se deben a secreciones, discontinuos

87. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Estertores estertores humedos o rales
inspiratorios, se deben a secreciones, discontinuos
Humedos o
Bronquiales
originados en los
bronquios con
secresiones
se modifican con la TOS
Bronquitis, Bronquiectasias

88. Auscultacion
• Ruidos Agregados
Estertores estertores humedos o rales
inspiratorios, se deben a secreciones, discontinuos
Humedos o subcrepitantes
Alveolares o
Bronquiales Crepitantes
originados en los originados por el
bronquios con despegamiento
secresiones alveolar
se modifican con la TOS NO se modifican con la TOS
Bronquitis, Bronquiectasias Neumonia, ICC, Interticial

89. Auscultacion
• Ruidos Agregados

90. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
se realiza con estetoscopio, comparando zonas simetricas del
pulmon, mientras el paciente repite el termino “treinta y tres”
en condiciones normales la voz se ausculta, sin poder
distinguirse entre vocales, consonantes ni articulacion de la
palabra

91. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
se realiza con estetoscopio, comparando zonas simetricas del
pulmon, mientras el paciente repite el termino “treinta y tres”
en condiciones normales la voz se ausculta, sin poder
distinguirse entre vocales, consonantes ni articulacion de la
palabra Pulmon sano filtra la voz normal con frecuencia entre <300 Hz
Disminucion o Abolicion
Variaciones Patologicas

92. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz

93. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Disminucion o Abolicion

94. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Disminucion o Abolicion
ocurre por un obstaculo desde la laringe
hasta la pared toracica, ej: consolidacion,
derrame pleural, atelectasia o neumotorax

95. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz

96. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas

97. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas
Broncofonia
Pectoriloquia
Egofonia
comparten la misma etiopatogenia y pueden coexistir en el mismo paciente

98. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz

99. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas

100. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas
Broncofonia
es la auscultacion de la voz, con mayor
resonancia pero sin mayor nitidez
ej: neumonia, ya que permite el pasaje de frecuencias mas altas

101. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz

102. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas

103. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas
Pectoriloquia pecho que habla
la voz de oye clara y fuerte, se percibe la
articulacion de la palabra, como sobre la
laringe o traquea borde superior de un derrame pleural

104. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas
Pectoriloquia pecho que habla
la voz de oye clara y fuerte, se percibe la
articulacion de la palabra, como sobre la
laringe o traquea borde superior de un derrame pleural
Pectoriloquia Afona
es el mismo fenomeno pero con la voz cuchicheada o
en secreto “treinta y tres...”
neumonia ya que aumenta las frecuencias >400 Hz (voz en secreto)

105. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz

106. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas

107. Auscultacion
• Auscultacion de la Voz
Variaciones Patologicas
Egofonia voz de cabra
la voz tiene un caracter tembloroso
(como hablar con la nariz apretada)
en un paciente con Tos y Fiebre el hallazgo
de la Egofonia tiene una especificidad
diagnostica del 96 al 99%

108. Sindrome de
Condensacion

109. Sindrome de
Condensacion
ATELECTASIA O NEUMONIA
dolor pleuritico “en puntada de costado”,
fiebre, tos productiva, esputo herrumbroso,
disnea”

110. Sindrome de
Condensacion
examen fisico

111. Sindrome de
Condensacion
examen fisico
palpacion

112. Sindrome de
Condensacion
examen fisico
palpacion reduccion de la expansion pulmonar
aumento de las vibraciones vocales

113. Sindrome de
Condensacion
examen fisico
palpacion reduccion de la expansion pulmonar
aumento de las vibraciones vocales
percusion

114. Sindrome de
Condensacion
examen fisico
palpacion reduccion de la expansion pulmonar
aumento de las vibraciones vocales
percusion matidez o submatidez en el area
afectada

115. Sindrome de
Condensacion
examen fisico
palpacion reduccion de la expansion pulmonar
aumento de las vibraciones vocales
percusion matidez o submatidez en el area
afectada
auscultacion

116. Sindrome de
Condensacion
examen fisico
palpacion reduccion de la expansion pulmonar
aumento de las vibraciones vocales
percusion matidez o submatidez en el area
afectada
auscultacion desaparicionpectoriloquia, ego
del MV > S Tubario
broncofonia,

117. Sindrome de Derrame
Pleural

118. Sindrome de Derrame
Pleural
Asintomaticos
disnea, tos, dolor intenso

119. Sindrome de Derrame
Pleural
examen fisico
palpacion

120. Sindrome de Derrame
Pleural
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion o ausencia de las
vibraciones vocales, frote

121. Sindrome de Derrame
Pleural
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion o ausencia de las
vibraciones vocales, frote
percusion

122. Sindrome de Derrame
Pleural
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion o ausencia de las
vibraciones vocales, frote
percusion matidez (desplazable o no), columna
mate

123. Sindrome de Derrame
Pleural
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion o ausencia de las
vibraciones vocales, frote
percusion matidez (desplazable o no), columna
mate
auscultacion

124. Sindrome de Derrame
Pleural
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion o ausencia de las
vibraciones vocales, frote
percusion matidez (desplazable o no), columna
mate
auscultacion desaparece elafona,S Pleuritico
MV >
pectoriloquia egofonia

125. Sindrome de
Neumotorax

126. Sindrome de
Neumotorax
NEUMOTORAX pequeno, mediano,
completo o HIPERTENSIVO
dolor pleuritico “en puntada de costado”,
disnea

127. Sindrome de
Neumotorax
examen fisico
palpacion

128. Sindrome de
Neumotorax
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion de las vibrac vocales,
enfisema subcutaneo ?

129. Sindrome de
Neumotorax
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion de las vibrac vocales,
enfisema subcutaneo ?
percusion

130. Sindrome de
Neumotorax
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion de las vibrac vocales,
enfisema subcutaneo ?
percusion hipersonoridad

131. Sindrome de
Neumotorax
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion de las vibrac vocales,
enfisema subcutaneo ?
percusion hipersonoridad
auscultacion

132. Sindrome de
Neumotorax
examen fisico
reduccion de la expansion pulmonar
palpacion disminucion de las vibrac vocales,
enfisema subcutaneo ?
percusion hipersonoridad
auscultaciondesaparicion del MV > S Anforico

133. Sindrome de
Neumotorax
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
hipotension > shock > muerte