1. Atención de Enfermería Paciente Cardioperado Unidad coronaria E.U: Daniela Monsalve

2. Introducción En la cirugía cardíaca, a diferencia del resto de las cirugías, existe la necesidad de detener el corazón temporalmente, suplido por una bomba de perfusión y oxigenación (bomba de circulación extracorpórea).

3. Las mas comunes son: Cirugía valvular, mitral y aórtica Revascularización coronaria o bypass, con injerto de safena interna o de mamaria interna. Prótesis aortica en disección aortica.

4. Valvulopatía aortica La Estenosis Aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del área valvular aórtica. Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las de origen congénito, las secundarias a una enfermedad reumática y las estenosis calcificadas del adulto mayor.

5. Independientemente de la etiología, lo que se produce es un engrosamiento y fibrosis de los velos, con reducción de su apertura valvular durante el sístole. Proceso lento, de años de evolución, que impone al ventrículo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento (post-carga) lo que desencadena una hipertrofia concéntrica.

8. Insuficiencia mitral Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos secundarios a una incompetencia mitral producida por distintos mecanismos : dilatación del anillo, ruptura o disfunción de velos o del aparato subvalvular. El fenómeno fisiopatológico más importante consiste en una de sobrecarga de volumen, debido a que parte del volumen de eyección del V.I. regurgita a la aurícula izquierda.

9. La progresión de la Insuficiencia Mitral produce volúmenes del ventrículo izquierdo crecientes. Los síntomas de una insuficiencia mitral normalmente se producen por aumento de la presión de AI y congestión pulmonar En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa por síntomas y hallazgos ecocardiográficos, el tratamiento es quirúrgico.

11. Disección aortica La disección aórtica se caracteriza por la separación de las capas de la aorta producida por una columna de sangre que se origina en una ruptura de la íntima. Al ocurrir el desgarro intimal la presión hidrostática empuja, separando la capa íntima de la media y produciendo una falsa luz¸ además de un sitio de reentrada a la luz verdadera.

13. La presencia del flujo pulsátil en esta falsa luz puede causar propagación proximal y distal de la disección.La presión en la falsa luz produce compresión de la luz verdadera y puede llegar a ocluir las ramas de la aorta. No siempre se presenta con un aneurisma previo.

15. Sintomas Intenso dolor (90%) de inicio súbito (73 %) centro torácico, espalda o incluso ingle. Máximo al inicio del dolor. Anterior torácico-Aorta ascendente Nuca o mandíbula-Arco aórtico Interescapular-Aorta descendente Abdomen-Aorta abdominal Ingle-Ilíaca Síncope Disnea. EPA-shock cardiogénico por insuficiencia Valvular aórtica aguda.

16. Diagnóstico Diferencial: SCA Pericarditis TEP IAo sin disección Dolor musculoesquelético Tumores mediastínicos Pleuritis

17. Cuando corresponde a clasificación tipo A Requiere cirugía debido a la afectación de la raíz de la aorta con riesgo de taponamiento cardíaco oclusión de coronarias e insuficiencia aórtica.

18. Bypass coronario Cuando el daño producto de un infarto es significativo y si se demuestra lesiones criticas de las arterias coronarias principales la operación esta indicada. La cirugía coronaria permite revascularizar el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria grave con morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%.

19. El progreso en la técnica quirúrgica, especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial, permite esperar en el futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren aún más.

20. Cirugia cardiaca Las principales cirugías cardíacas con CEC que se realizan actualmente son: Revascularización miocárdica Cambio valvular y mitral Corrección de aneurismas y disecciones de la aorta Corrección de cardiopatías congénitas. Las complicaciones de estas cirugía se pueden ver a nivel de todos los sistemas: cardíaco, pulmonar, renal, circulatorio, metabólico, neurológico y gastrointestinal.

21. A nivel cardiaco uno de los efectos más importantes es la isquemia miocárdica por el pinzamiento de la aorta el cual se manifiesta por: Edema miocárdico (ocasiona disfunción diastólica y disminución del gasto cardíaco). Depresión de la función cardíaca y muerte celular. La reperfusión que puede producir daño celular irreversible.

22. Principales complicaciones Taponamiento cardiaco Alta incidencia de arritmias (taquicardias o bradicardias) Hipotermia Alteraciones electrolíticas Hipertensión arterial Anemia hemolítica Trombocitopenia

23. A nivel pulmonar: Depresión ventilatoria Neumotórax, hemotórax. EPA Atelectasias. Neumonía A nivel renal IRA por hipoperfusión Daño gastrointestinal viceral por hipoperfusión

24. Efectos neurológicos: (por hipotensión prolongada) Síndrome de disfunción transitoria (confusión, amnesia, alucinaciones visuales) Síndrome de daño persistente del sistema nervioso central (coma persistente durante 12 hrs y luego daño motor, intelectual o sensitivo prologado) Daño neurológico persistente (coma o alteración de conciencia persistente)

25. Cuidados de enfermería Preparación de unidad: Módulos de monitorización: 1 módulo de ECG, 1 de PNI (presión arterial no invasiva), 1 de SpO2 (oximetría), 3 de presión, uno para PA (presión arterial) otro para PVC y otro para el catéter pulmonar Swan-Ganz.

26. Colocación a las tomas de aspiración y , comprobación del funcionamiento. Preparación de atril vertical para bombas de perfusión desde 3 idealmente. Colocación y comprobación de ventilador mecánico (VM), junto con su tubo corrugado y filtro. Calibración del aparato, comprobación del ciclado y fugas.

27. Ambú y válvula de inspiración/espiración, junto con conexión para toma de O2. Convector de hipotermia (“osito”) Electrocardiógrafo. Es necesario contar además con un set de insumos de uso habitual como jeringas de 20cc, suero fisiológico ampollas, tela adhesiva, guantes, flebos simples y de BIC, etc.

28. Al ingreso Ajustar parámetros de ventilador mecánico y Conectar. Monitoreo del ECG, buscar mejor derivación (DII) Monitoreo hemodinámico: PA, PVC, PAP, PLET. Calibración de los transductores de presión, y colocarlos en su lugar adecuado (al nivel de aurícula). Registrar dispositivos invasivos (VVP, VVC, SF, Dren, MP, etc.)

29. Drenajes: Fijación de conexiones, conexión a aspiración, determinar si es pleural o mediastínico y rotular. Registrar nivel, valorar permeabilidad y débitos independientemente control horario de los drenajes; si existe sangrado mayor de 100 mL/h, informar a médico. Control horario de temperatura si hay hipotermia conectar convector.

30. Anotar control de parámetros vitales de ingreso. Y cada 15min hasta la extubación. Control de diuresis horaria. ECG de ingreso y anotar si MP se encuentra en funcionamiento (parámetros) Exámenes de ingreso: ELP, Mg, BUN, Crea, TTPK, TP, Glicemia, GSA, Htocrito, R. Plaquetas, R. Leucocitos, Ck- CkMB, troponina.

31. Conectar drogas y fluidos. Elegir VVC 3ple lumen para drogas vasoactivas. Dejar lumen proximal para control de PVC. Elegir vías periféricas de grueso calibre para administrar hemoderivados. Control visual de sangrado de los apósitos de las heridas quirúrgicas; mediastino (estereotomía) y pierna donante (safenectomía).

32. Radiografía de tórax de control de ingreso. Balance hídrico horario.

33. Weaning Es la transición de un soporte ventilatorio a la respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva Se considera como prerequisito la respiración espontánea previo al inicio del weaning.

34. “ Weaning comienza al intubar al paciente” Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion

37. Requisitos del weaning Oxigenación Estado de conciencia Estado hemodinamico Ausencia de otras complicaciones

38. Oxigenacion PaO2 > 60 PaO2/FiO2 > 150 ( >200) FiO2 < 60 (idealmente < 40) Peep < 5

39. Estado de conciencia Paciente despertando y/o alerta Ausencia de relajantes musculares Disminución o ausencia de Sedantes Exceso sedación : no respira espontáneo Ausencia absoluta: movimientos y edema secundario vía aérea alta Mecanismos de protección vía aérea activos

40. Estado hemodinamico Sin Hipotensión Sin signos de isquemia miocardica Con apoyo vasoactivo razonable Balance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)

41. Otros factores asociados Sin Hipertermia Sin signos de shock Sin signos de sepsis ( infección controlada) Factores metabólicos compensados Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo

42. Tecnica de weaning Reducción gradual de soporte ventilatorio Mas común: SIMV: disminución frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presión soportado (cpap).

43. Criterios de Extubacion Extubacion: retiro del TET Weaning completado Ventilación espontánea Paciente suficientemente consciente para asegurar mecanismos de protección vía aérea Hemodinamia estable Manejo de secreciones adecuado

44. Éxito: 48 hrs de respiración espontánea sin soporte de presión positiva o no reintubacion Falla: definición variable. temprana (6 hrs), Intermedia (6-24 hrs), tardía 24-48 hrs)