1. UNIVERSIDAD INTERCULTURAL DEL ESTADO DE MÉXICO
Expediente clínico
Intercultural
NOMBRE DEL PACIENTE: UEJ
No
Expediente

2. UNIVERSIDAD INTERCULTURAL DEL ESTADO DE MÉXICO
No. De expediente:________/_____
HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: UEJ
Lugar de Nacimiento:San Felipe del Progreso
Estado. Civil:Soltero
Escolaridad:Universidad en curso
Edad:20años
Fecha de Nacimiento:6/08/93
Religión:Católica
Ocupación: Estudiante y Empleado en
un ciber
Domicilio:El Tunal
Numero de Teléfono:7121552071
Género:Masculino
E mail:pumas_6191hotmail.com
Comentarios
Ciudad:Estado de México
País:México
Hora y Fecha:04/09/13- 6:00 pm
Nombre y firma de quien la elabora: Elizabeth de Jesús López
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo – familiares
Abuelo paterno desconoce patologías, padre que cursahiperuricemia, desconoce tratamiento,
madre que padecedorsalgia, tío materno con Diabetes mellitus tipo 2 tratado con insulina
desconoce el tipo y forma de utilización, tía Materna que actualmente cursa con un soplo en el
corazón e hipertensión, primo materno con diabetes actualmente no determinado el tipo. Niega
parientes tuberculosos, que cursen con carcinomas, enfermedades endocrinas, epilepsia.
Antecedentes personales no patológicos: Vive con 4 personas en una habitación, hacinamiento,
baño de letrina, agua de pozo, drenaje entubado, alimentos al día con 3 comidas completas, 2
colaciones, verduras: 6/7, frutas: 7/7, carne: 3/7, leguminosas: 3/7, pan: 1 pieza, embutidos: 1/7,
tortillas 6 en una comida, no toma refresco, 4 a 5 litros de agua, chatarra: cacahuates, galletas,
paletas y chicles. Baño cada tercer día con cambio de ropa completa, lavado de dientes dos veces
al día. Porción de alimentación: carne: una porción pequeñas de bistec con verdura y a veces no
se come la carne solo los condimentos. Pollo consume una sola pieza de pollo en caldo y con
verduras, carne de puerco no come mucho solo una porción, frutas: de dos a tres piezas al día.
Antecedentes patológicos
Paciente que niega haber tenido cirugías, alcoholismo, tabaquismo, alergias a medicamentos.
Teniendo una alergia al polen del girasol, fractura en la muñeca derecha a causa de una caída
donde le pusieron férula, enfermedades de la infancia: sarampión a los 6 años, con todo el
esquema de vacunación completo.Actualmente cursa con Queratocono en ambos ojos,
derechonivel 2 y el izquierdo 4niveles, actualmente utiliza lentes teniendo tratamiento en el
hospital de la luz.

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Antecedentes gineco – obstétricos
IVSA:nubil
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 20 años que acude a consulta por presentar dolor de cabeza en la parte
frontal irradiado hasta occipital, ojos rojos, comezón ocularque mejora con el contacto con los
parpados, sensibilidad a la luzpor lo cual utiliza lentes de graduación la cual no referida, dolor
en la espalda baja solo cuando esta mucho tiempo sentado.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Interrogatorio cardiorrespiratorio:
Niega tener tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, palpitaciones, edema, acufenos, fosfenos,
sincope. Rinorrea hialina asociada a cambios de temperatura.
Interrogatorio digestivo:
El paciente niega tener caries, estomatitis, gingivorragia, ulceras, prótesis, halitosis, boca seca,
disfagia, pirosis, nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea, melena.
Interrogatorio osteomioarticular:
Refiere lumbalgia postural.
Interrogatorio de sistema nervioso:
Niega convulsiones, vértigo, confusión, parálisis.
Cambios de humor constantes, hermetismo emocional. Prurito ocular.
Interrogatorio endocrinológico:
Niega bocio. Pérdida de peso, sudoración ocasional, niega poliuria, polifagia. Polidipsia
Psicosomático:
Refiere ansiedad, mucha tristeza, ideación suicida más cuando tiene problema familiares.
Interrogatorio tegumentario:el paciente refiere sudar un poco sin olor.
EXPLORACIÓN FÍSICA:

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Temperatura:
36 °c
Frecuencia respiratoria: 20x'
P. abdominal
cm
100
Frecuencia cardiaca: 70x'
Peso:82kg
IMC:26.77
T.A 110/70
mmHg
Talla:1.75 metros
Grado de
obesidad:sobrepeso
Exploración general:
Paciente alerta, cooperador, orientado en las tres esferas, constitución endomórfica, marcha
arrastra pie derecho, fascies llena, actitud libremente escogida, adecuada coloración e
hidratación, normocéfalo, pupilas isocóricas, poca respuesta al reflejo luminoso, conjuntivas
hiperémicas, narinas semipermeables con rinorrea hialina, cavidad oral íntegra sin alteraciones.
Cuello cilíndrico corto, sin ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias, tráquea central
desplazable, no se palpa tiroides.
Tórax:
Tórax brevilíneo, sin alteraciones en piel, sin hundimientos óseos, frémito vocal normal, ruidos
cardiacos rítmicos y de buena intensidad en los 5 focos, FC 70 x’, murmullo vesicular presente
sin agregados FR 20 x’.
Abdomen:
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, reflejos umbilicales
presentes, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias. Puntos apendiculares negativos,
Murphy negativo, sin datos de irritación peritoneal, Giordano negativos.
Extremidades:
Integras, simétricas, sin lesiones en piel, dolor a la palpación en cara externa del muslo, tercio
superior, ROT’s Normales, Fuerza muscular 5/5, Llenado capilar inmediato, pulsos presentes
sincrónicos homócrotos, homónimos
Exploración neurológica:
Neurológicamente íntegro