Paciente inquieta de 55 años es traída por presentar agitación psicomotora, alucinaciones y agresividad. Fue diagnosticada anteriormente con un trastorno bipolar tipo I. Actualmente se encuentra alerta aunque logorreica. Se recomienda tratamiento con haloperidol, olanzapina y terapia electroconvulsiva.

1. Historia Clínica, Salud Mental
Datos generales
Nombre: Deyanira Altagracia Paulino García.
Edad: 55 años
Sexo: Femenino
Raza: Blanca
Escolaridad: 3ro de primaria
Religión: Católica
Ocupación: Modista
Procedencia: San Francisco de Macorís
Residencia: Castillo
Estado civil: Soltera
Nacionalidad: Dominicana
Objetivo: Confirmación Diagnostica

2. Motivo de consulta
• Agresiva
• Habla sola
• Sale desnuda a la calle
Historia de enfermedad actual
Refiere familiar de paciente (hija) que esta se encontraba en
aparente buen control de su enfermedad cuando inicia cuadro
clínico caracterizado por inhibición “Sale a la calle sin ropa”
seguido por alucinaciones “habla sola”, acompañado agresividad
de 5 días. Motivo por el cual es traída a consulta, donde previa
evaluación se decide su ingreso para fines terapéuticos.
Familiar de la paciente refiere que no sabe si esta seguía su
esquema de medicación en casa.
Historia psiquiátrica anterior
Refiere familiar de la paciente (hija), que esta curso con el mismo
cuadro clínico hace aproximadamente un año. Luego de estar
ingresada fue considerado su egreso por remisión de los
síntomas, con tratamiento ambulatorio. Actualmente presenta
crisis antes descrita, siendo traída a la consulta donde se decide
su ingreso una vez más.

3. Antecedentes personales patológicos
Niñez: Negado
Adolescencia: Negado.
Adultez: HTA
Ginecobstetricias: G3, P0, C3, A0
Hospitalarios: si (por crisis anteriores), Cesáreas.
Transfusionales: Negado.
Quirúrgicos: Cesárea anterior 3.
Traumáticos: Negado
Alérgicos: Negado.
Medicamentos: No Recuerda tratamiento.
Esfera psico-sexual
Inicio vida sexual: 18 años
Relaciones formales: Una.
Relaciones informales: Negada
Relaciones homosexuales: Negada
ETS: Negado
Abuso sexual: Negado

4. Antecedentes psiquiátricos familiares
Familiar refiere que la madre de la paciente y una hermana sufren
de trastornos (no recuerda que tipo de trastorno).
Suicidios; negado.
Curva vital:
Producto único de unión libre entre madre, ama de casa y padre
agricultor. Producto no planificado, con chequeos pre-natales
irregulares, parto asistido por médicos, sin complicaciones al
nacer.
Desarrollo psicomotor
Camino: Desconocido por informante
Dijo primeras palabras: Desconocido por informante
Control de esfínter anal y cervical: no tiene conocimiento.
Descrito como niño:
Desconocido por la informante.
Descrito de adolescente como
Desconocido por la informante.
Descrito como adulto
Tranquila, sociable, autosuficiente, capaz de salir sola y realizar
actividades diarias, hasta el momento en que presenta crisis,
cuando se torna agresiva y deprimida en ocasiones.

5. Hábitos tóxicos
Café: 1 tasa de cafe diario.
Tabaco: Negado
Alcohol: Negado
Drogas Ilegales: Negado
Examen físico
TA: 120/80mmhg
Fc: 83 lat.mnts
FR: 20resp.mnt
Temp: 37 grados c
Exámenes complementarios
• Hemograma
• Exámenes virales
• Radiografía de Torax
• Electrocardiograma
Examen mental
Paciente femenina de 55 años de edad vestida y calzada dentro
de sus posibilidades, con adecuada higiene, acostada en decúbito

6. supino, alerta, inquieta, logorreica. “Ya me siento bien de la
mente, lo único que me duele es la pierna”.
Resumen:
Paciente inquieta.
Formulación Diagnostica
Femenina de 55 años de edad natural y residente en Castillo,
soltera, es traido por los signos y sintomas ya descritos en un
primer cuadro hace dos años donde predominan la agitación
psicomotora, alucinaciones, agresividad, por el que fue medicada
con remisión parcial de la enfermedad. En la crisis actual debuto
por la misma sintomatologia anterior caracterizada por alteración
psicomotora, conducta de inhibición, alucinaciones auditivas.
Familiar la describe como una persona sociable, capaz de realizar
actividades diarias, autosuficiente, capaz de trasladarse de un
lugar a otro. Al examen mental la paciente estaba alerta vestida y
calzada dentro de sus posibilidades con buena higiene,
contestando preguntas, hablando constantemente con todos y
refiriendo bienestar. Al examen físico no se encontraron datos
relevantes, excepto en miembros inferiores donde se evidencio
dolor lumbar que irradia a pierna derecha, tratado en este
momento con diclofenac 75mg. En vista de que los signos y
sintomas no son debido a efectos directos de ningun
medicamento ni enfermedad médica nos planteamos los sigtes
diagnosticos por eje:
Eje I: Trastorno del estado de ánimo, Bipolar tipo I.

7. Eje II: aplazado
Eje III: aplazado
Eje IV: aplazado
Pronostico: reservado
Tratamiento
Haloperidol 2 amp. + Fendramin 2cc C / 12h.
olanzapina 10 mg C / 12h.
Diclofenac 75mg SOS. (Dolor).
Iniciar terapia electroconvulsiva.