Historia clinica

1. HISTORIA CLINICA EN HEMATOLOGIA
Fecha: 30-04-18
1.- ECTOSCOPIA
Paciente mujer adelgaza de edad aparente entre 43-45 años aproximadamente, sentada en
aparente buen estado general, despierta, con vía endovenosa.
2.- ANAMNESIS: Directa
2.1.- FILIACIÓN
Nombre completo: Monica Aguilar
Garcia
Edad: 43 años
Sexo: femenino
Estado Civil: separada
Grado de instrucción: superior
Religión: evangélica
Ocupación: Mantenimiento
Fecha de nacimiento:20-02-75
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: Lima
Domicilio: San Martin de Porres
Fecha de ingreso: 15-03-18 Modo de ingreso: Consultorio
2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 10 meses Inicio: insidioso Curso: progresivo
Signos y síntomas: Cansancio, astenia, Perdida de peso.
Relato cronológico:
Paciente refiere que en el mes de julio presentaba cefalea frontal de modo opresivo,
acompañada de fatiga y palpitaciones por lo cual decide ir al centro de salud donde al hacer
examines de rutina se le detecta una hemoglobina de 3mg/dl por lo cual es internada.
Posteriormente la Paciente sigue presentado fatiga y cansancio por lo cual es traiga al
Hospital Sabogal para mayores estudios.
2.3 INTERROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (IOAS)
1. SNC: Mareos
2. CABEZA: cefaleas y alopecia.
3. OJOS: lagrimeo
4. OÍDOS: Niega alteraciones
5. NARIZ: taponamiento nasal
6. BOCA Y GARGANTA: Niega alteraciones
7. CUELLO: Niega alteraciones
8. SISTEMA RESPIRATORIO: disnea
9. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Palpitaciones
10. MAMAS: Niega alteraciones
11. SISTEMA DIGESTIVO: sensación de distención abdominal
12. SISTEMA GENITOURINARIO: coluria
13. SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Niega alteraciones
14. HEMATOLOGICO: Trasfusiones de sangre
15. PIEL Y FANERAS: Cicatrices, palidez, manchas, prurito.

2. Funciones biológicas:
Orina: coluria
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Sueño: aumentado
Deposiciones: conservadas
Variaciones de peso: disminuido ( 10 kg
en 3 meses)
2.3 ANTECEDENTES:
2.3.1.- ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Generales:
vivienda: material noble con techo de eternit
alimentación: no consume carne roja
vestimenta: de acuerdo para el clima y lugar
hábitos nocivos: Niega
alcohol: ocasional
tabaco: niega
otras drogas: niega
residencias anteriores: niega
ocupaciones anteriores: niega
inmunizaciones: completas en la infancia
alergias: vancomicina
transfusiones sanguíneas: más de 20
b) Fisiológicos:
Parto: eutócico
Vida sexual: no refiere
Menarquia (edad): 14 años
Régimen catamenial (número de días/duración del ciclo y
número de toallas/día): 7-10 días/ irregular
Fecha de última regla (FUR): 22-04-18
Fecha de último parto (FUP): 2004
G: 3 P (0, 1,2)
c) Patológicos:
Julio 2017: hospitalización por anemia
Enero 2018: Hospitalizada por neumonía
2.3.2.- ANTECEDENTESFAMILIARES
Padre: Fibrosis pulmonar, osteoporosis crónica y artrosis
Madre: aparente sana
Hermanos: 2, parante sanos
Hijos: Aparentemente sanos
3.- EXAMEN FÍSICO
3.1 Examen general
a. FUNCIONES VITALES

3. PA: 90/60 Peso: 47 kg
b. ESTADO: paciente adelgaza, pálida y sin trastornos neurológicos, LOTEP
c. Piel, TCSC y faneras:
- Piel: palidez, tibia, elástica, hidratada, no ictericia.
- TCSC: disminuido
- Anexos de piel: pelo de distribución e implantación adecuadas.
d. Sistema linfático: No se palpan linfadenopatía cervicales, ni axilares.
3.2 Examen regional:
a. Cabeza:
- Cráneo: normo céfalo.
- Ojos: pupilas simétricas, isocóricas, hiporeactivas a la luz y a la acomodación.
- Nariz: sin alteración
- Oído: pabellón auricular de implantación adecuada, no secreciones.
- Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda.
-
b. Cuello: central, no masas, IY ( - ), RHY ( - )
c. Tórax y pulmones:
Inspección:
- Morfología: simétrico, no masas.
- Tipo respiratorio: Torácica.
- Movimientos respiratorios: Rítmicos.