1. PacienteEmbarazada.<br />Universidad Católica Nordestana<br />Historia Clinica<br />Sala: Maternidad. Fecha: 2 /11/2010Cama: 4 Hora: 10:43<br />Datos Generales:<br />Nombre: Claudina De La Cruz Edad: 29 años.Sexo: Femenino Ocupacion: Ama de Casa Raza: CaucasicoEstado Civil: Union Libre Religion: Catolica Escolaridad: Secundaria Procedencia: GenimoResidencia: C/ 8 Sector San Martin Nacionalidad: DominicanaInfomacion Suministrada por: Paciente<br />Motivo de consulta:1-Dolor abdominal<br />Historia de la Enfermedad actual:Se refiere paciente que se encontraba en aparente buen estado de salud cuanto inicia cuadro clínico caracterizado en epigastrio de 22 horas de evolución referido como de moderada intensidad para luego observarse una fuente intensidad , no irradiado,no medicado, que no mejora con los cambios posturales, por lo que es traída a este centro de salud, luego de una previa evaluación, se decide su ingreso con fines de diagnostico y terapéutica.<br />Antecedentes Patologicos Personales:<br />Niñez: NegadoAdolescencia: NegadoAdultez: Quistes Ovaricos/ 25 años.<br />Antecedentes Personales no Patologicos:<br />Alergicos: Si Especificar: Acido Acetil SalicilicoHospitalarios: Negado Transfunsionales: NegadoQuirurgicos: Si Especificar: Quistes en ambos ovarios/ 25 años, sin complicaciones.Traumaticos: NegadoMedicamentosos: Acido Folico <br />Antecedentes Heredo Familiares:Padre: Hipertension ArterialMadre: NegadoHermanos: Negado Hijos: Negado<br />Habitos Toxicos:Café: 1 taza de Café diario.Alchool: NegadoTabaco: NegadoDrogas: Negado<br />Antecedentes Ginecoobstetricos:Menaquia: 10 años Fecha de ultima menstruación: 28/11/10 Ciclo Menstrual: Normal Primera Relacion Sexual: 20 añosUltima Citologia Vaginal: 27/10/10 Partos: 0Cesarea: 0 Aborto: 0 Complicaciones: NegadoPlanificacion Familiar:Anticonceptivos Orales Especifique: Evident/ 1 pastilla una vez al día. <br />Historia Neonatal:Duracion del Embarazo: 9 meses Complicaciones: NegadoPeso al Nacer: 7 libras Problemas durante el periodo neonatal: Negado<br />Esfera Psicosexual:Vida Sexual Activa : Si No. De conyugues: 1 Relaciones Extramaritales: Negado Relaciones Homosexuales: Negado Frecuencia de las Relaciones: 3 o 4 veces a la semana<br />Vacunas Recibidas:Esquema de vacunación completo.Interrogatorio por sistemas:Sistema Neurologico: Negado Sistema Cardiovascular: NegadoSistema Respiratorio: NegadoSistema Gastrointestinal: NegadoEstado mental: NegadoSistema Hematopoyético: NegadoSistema Urogenital: NegadoSistema Endocrino: NegadoSistema Musculo esquelético: NegadoPiel y Tegumentos: Negado<br /> Examen Fisico:Descripción General:Paciente en decúbito supino lateral izquierdo ,leptosomica , alerta, orentado en las 3 esferas del sensorio , con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilación mecánica, coherente.Signos Vitales:T.A:130/80 mmhg FR: 22 Resp/ min Temp: 37 grados C FC:76 Lat/min Peso: 180 Lbs Talla: 35 Cms<br />Cabeza:normocefalica con buena distribución e implatamcion del pelo, no cicatrizes,ni deformidades oseas.Cara:simetrica con piel homogénea,con leve palidez de piel y mucosas.Ojos:Simetricos, móviles, escleras palidas y conjuntivas , pupilas isocoricas, fotoreactivas.Nariz:Tabique nasal central,permeables, no pólipos,ni secreciones,ni aleteo nasal.Oidos:Presenta ambos pabellones auriculares,con buena implantación,no doloroso ala digito presion del trago, permeables.Boca:Labios simetricos, palidos, arcada dentaria incompleta, amígdalas eutroficas con uvula central.Cuello:Cilindrico,móvil, sin ingurgitaciones yugular,pulsos carotideos palpables,con buena forma e intensidad, sin adenopatías.Torax:simetrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio intercostal con línea media clavicular izquierda.Corazon:Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.Pulmones:Buena expansión murmullo vesicular audible normal, fremito táctil normal sin estertores.Abdomen:Globoso a espensa de utero gravido, foco fetal audibles, sin cicatrices,peritalsis positiva 3 en 5 minutos.Genitales:Fenotípicamente femenina, vello publico de distribución triangular, labios mayores que cubren a los mayores.Tacto Rectal:Region perianal sin dilataciones hemorroidales,no fisuras,ampolla rectal llena, ocupada por materia fecal en escasa cantidad, de consistencia blanda,no dolorosa a la movilización del recto, dedo del examinador sale teñido de materia fecal amarillo.Tacto Vaginal:Vagina hipertecnica,cérvix central con 1.5 de dilatación,sin borramiento,cérvix no doloroso a la movilización, dedo del examinador con secreciones blanquesina en moderada a abundante cantidad fétida. <br />