MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO <ul><li>Ricardo Dextre Bazalar </li></ul><ul><li>Médico – C...
 
Las Reformas en Salud <ul><li>Valorización de consumidores.  </li></ul><ul><li>Descentralización y separación de funciones...
Niveles de financiamiento <ul><li>Financiamiento sectorial: recaudación de fondos para el sistema. </li></ul><ul><li>Finan...
Fuentes de Financiamiento Sectorial  <ul><li>Pagos directos de las personas (al utilizar el servicio)  </li></ul><ul><li>P...
Compra de prestaciones en salud <ul><li>La asignación de recursos en el sector salud se ha ligado históricamente a  caract...
Compra de prestaciones: Componentes de los esquemas de pago <ul><li>Las entidades que participan en el intercambio (gobier...
Compra de prestaciones: Componentes de los esquemas de pago <ul><li>“ La forma en que se paga a los proveedores de servici...
Algunas definiciones <ul><li>Beneficiarios: individuos cubiertos por un plan de salud (residentes de la jurisdicción asign...
Algunas definiciones <ul><li>El seguro es un contrato individual o colectivo mediante el cual las personas transfieren rie...
Decisiones de comprar <ul><li>Qué comprar: prioridades de salud </li></ul><ul><li>A quien comprar: selección de prestadore...
Problemas en la transferencia de riesgo a los prestadores <ul><li>Disminuir la calidad de las prestaciones de salud. </li>...
Distribución del riesgo <ul><li>El riesgo de mayor costo justificado por diferencias de riesgo de la población debe asumir...
Ejemplo <ul><li>Características </li></ul><ul><li>Seguro Regular </li></ul><ul><li>Prestadores monopólicos </li></ul><ul><...
Elección del mecanismo de pago <ul><li>Financiamiento del Sistema de Salud. </li></ul><ul><li>Combinación publico-privada ...
Consideraciones generales <ul><li>Los mecanismos de pago son un elemento más de un sistema global. </li></ul><ul><li>Los e...
Consideraciones generales <ul><li>Las organizaciones pueden remunerar a sus empleados reproduciendo o modificando los meca...
Clasificación y Caracterización de los Mecanismos de Pago <ul><li>CLASIFICACIÓN: </li></ul><ul><li>Según unidad de pago. <...
Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadores <ul><li>Unidad de pago </li></ul><ul><li>- Describe los s...
Unidad de Pago   <ul><li>Las unidades de pago se distinguen por el grado de agregación de los servicios asistenciales cont...
Unidad de Pago <ul><li>Este criterio de ordenación es sumamente transcendente ya que determina el tipo de incentivo que el...
Unidad de Pago <ul><li>Si el pago es capitado la señal que emitimos es que el proveedor tendrá ingresos adicionales positi...
Unidad de Pago <ul><li>Si, en cambio, el pago es por ingreso hospitalario, el proveedor entenderá que sus ingresos margina...
Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadores <ul><li>Distribución de riesgo financiero </li></ul><ul><...
Riesgos Financieros   <ul><li>Para explicar esta segunda dimensión de los mecanismos de pago a proveedores tenemos que ten...
Riesgos Financieros Desigualdad de los Costos Sanitarios   <ul><li>Hay un alto porcentaje de ingresos relativamente barato...
Riesgos Financieros Diferenciación de Productos, de Costos y de Precios   <ul><li>En un extremo, podría pagar un tanto fij...
Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros   <ul><li>Cuanto mayor variabilidad de costos para un precio dado,...
Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros <ul><li>Supongamos que se establece una tarifa con gran cantidad d...
Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros <ul><li>Si establecemos tantos intervalos como casos potenciales h...
Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros RIESGO FINANCIERO DEL  PRESTADOR VARIABILIDAD DE COSTOS
Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadores <ul><li>Momento en que se fija la tasa de pago. </li></ul...
Pan American Journal Of Public Health  Vol. 8, Nos. ½, Julio - Agosto 2000   <ul><li>El caso extremo de remuneración fija ...
Pan American Journal Of Public Health   Vol. 8, Nos. ½, julio - agosto 2000  <ul><li>Es necesario seleccionar por una part...
Capacidad de respuesta institucional a los mecanismos de pago <ul><li>Marco legal y reglamento </li></ul><ul><li>Caracterí...
Capacidad de respuesta institucional a mecanismos de pago <ul><li>MIENTRAS MAYOR SIGNIFICADO CLINICO TENGA UN MECANISMO DE...
Mecanismos de Pago a Prestadores Individuales <ul><li>Salario: independiente de volumen de pacientes y numero de prestacio...
Mecanismos de Pago a Prestadores Individuales <ul><li>Mixtos  ( asociados al salario o al capita) </li></ul><ul><ul><li>Bo...
Mecanismos de Pago a Prestadores Individuales <ul><li>Salario: tiempo de trabajo. </li></ul><ul><li>Pago por acto: prestac...
Mecanismos de pago a Instituciones <ul><li>Presupuesto global o por ítem de gasto </li></ul><ul><li>Pago por acto </li></u...
Requisitos para la implantación de un nuevo mecanismo de Pago <ul><li>Gradualidad.  </li></ul><ul><ul><li>Las estructuras ...
 
Experiencia en Perú en modificación de mecanismos de pago a hospitales <ul><li>Presentada por Dr. Alexander Telyukov en el...
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Principales características de la propuesta <ul><li>Tope Máximo anual de gasto </li></ul><ul><li>Pago prospectivo vinculad...
MECANISMOS DE PAGO SECTOR SALUD COMPRADOR FINANCIADOR PROVEEDOR PRESTADOR DE SALUD MECANISMO DE PAGO
MECANISMOS DE PAGO   <ul><li>Los mecanismos de pago a prestadores de salud definen la forma en que se asigna al prestador ...
MECANISMOS DE PAGO <ul><li>Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores (paciente...
Financiamiento de los Sistemas de Salud <ul><li>El financiamiento sectorial </li></ul><ul><li>El financiamiento intrasecto...
Financiamiento de los Sistemas de Salud <ul><li>Los esquemas de pago están construidos sobre dos elemento básicos:  </li><...
Tipos de Mecanismos de Pago
Pago por Servicio o “por Acto”   <ul><li>Es aquélla fórmula de pago en la que la unidad de pago o de cuenta es el servicio...
Pago por Servicio o “por Acto” <ul><li>Este modelo no favorece especialmente las actividades de prevención de las enfermed...
Pago por Servicio o “por Acto” <ul><li>Puede ser fuente de desigualdad geográfica y social pues provoca la concentración g...
Pago por Salario   <ul><li>En un sistema de salario &quot;puro&quot; ni el número de enfermos tratados ni la excelencia en...
Pago por Salario <ul><li>En el caso del salario puro, una vez establecido éste, no existe ningún riesgo para el financiado...
Pago por Salario <ul><li>Una estructura salarial, sobre todo si es muy rígida, favorece la sindicalización corporativista ...
Pago por Salario <ul><li>Incentivo básico. </li></ul><ul><li>Minimizar los costos personales frente a ingresos conocidos y...
Pago por Salario <ul><li>Características y efectos esperados: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta importancia de carrera profesi...
Pago por Salario <ul><li>Relación con eficiencia </li></ul><ul><li>- No incentiva  sobreutilización </li></ul><ul><li>- Fa...
Pago por Salario <ul><li>Posibilidades de intervención: </li></ul><ul><li>- La negociación del gremio médico, por la  opin...
Pago por Capitación (per Cápita) <ul><li>El pago por capitación, por cabeza o &quot;per capita&quot; utiliza como unidad a...
Pago por Capitación (per Cápita) <ul><li>Si el pago &quot;per capita&quot; no guarda relación con las características de l...
Pago por Capitación (per Cápita) <ul><li>Fomenta la integración de la &quot;cadena de servicios sanitarios&quot;, eliminan...
Pago por Día o “por Estancia”   <ul><li>El pago por día (también llamado ‘per diem’ o por estancia) es aquella fórmula de ...
Pago por Día o “por Estancia” <ul><li>Si todas las estancias se pagan por igual, el hospital asume la variabilidad de cost...
Pago por Día o “por Estancia” <ul><li>El pago por día puede provocar problemas de eficiencia. Incentiva ingresos baratos y...
Pago por Ingreso   Hospitalario <ul><li>En el pago por ingreso pueden incluirse todos los conceptos de la asistencia que s...
Pago por Ingreso   Hospitalario <ul><li>Favorece la hospitalización.  </li></ul><ul><li>Favorece la reducción de la duraci...
Pago por Ingreso   Hospitalario <ul><li>El pago por ingreso incentiva la minimización de costes de asistencia hospitalaria...
Pago por Presupuesto   <ul><li>Esto significaría que a cada hospital se le otorga una capacidad de gasto predeterminada pa...
Pago por Presupuesto <ul><li>Si el presupuesto se utiliza correctamente, entonces el proveedor asume todos los riesgos fin...
Pago por Presupuesto <ul><li>Permite compatibilizar objetivos de atención hospitalaria con otros objetivos relativos a la ...
<ul><li>No contiene incentivos al desempeño </li></ul><ul><li>Si no se especifica una meta de producción, pueden existir i...
<ul><li>Relaciona nivel de recursos otorgados (presupuesto) con el nivel de actividad que se emprende </li></ul><ul><li>Se...
<ul><li>Los criterios para determinar el monto del presupuesto, también afectan la conducta de los prestadores </li></ul><...
Presupesto por ítem lineal <ul><li>Es una variante del presupuesto  global </li></ul><ul><li>Otorga presupuesto específico...
Pago por Presupuesto <ul><li>Incentivo básico </li></ul><ul><ul><li>Minimizar o contener costos hospitalarios. </li></ul><...
Pago por Presupuesto <ul><li>Características y efectos esperados </li></ul><ul><ul><li>Puede convertirse fácilmente en mec...
Pago por Presupuesto <ul><li>Relación con eficiencia </li></ul><ul><ul><li>No incentiva prestaciones innecesarias </li></u...
Pago por Presupuesto <ul><li>Posibilidades de intervención </li></ul><ul><ul><li>Negociación real de presupuesto </li></ul...
Presupuestos globales <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Método sencillo de asignar el financiamiento </li></ul></ul><...
a) Implementación costosa b) Planificación compatible c) Margen de maniobra al prestador Suele recaer sobre   el prestador...
Tiene menos opción de crear incentivos De difícil control por el asegurador, solo control de costos totales Requiere gran ...
Incentivos para aumentar las unidades de servicio Retroactivo Por unidad de servicio Pago por servicio (pago por prestació...
Contrato de Financiamiento <ul><li>Todo contacto entre médico y paciente implica un problema de información asimétrica, pa...
Contrato de Financiamiento <ul><li>Un mecanismo de pago puede definirse como  un tipo de contrato  entre dos o más actores...
Contrato de Financiamiento <ul><li>No existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo posible si el prin...
Contrato de Financiamiento <ul><li>Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la infra...
Contrato de Financiamiento <ul><li>Los métodos de pago a prestadores pueden constituir un mecanismo que permita llegar a u...
Un Modelo de Contrato entre un asegurador y un prestador
Objeto del Contrato <ul><li>El Prestador se compromete a brindar atenciones en los servicios de Salud, medicinas e insumos...
Obligaciones del Financiador <ul><li>Mantener al prestador debidamente y permanentemente informado sobre sus asegurados co...
Obligaciones del Financiador <ul><li>Pagar al prestador por todas  las atenciones brindadas a los Asegurados, incluyendo l...
Obligaciones del Prestador <ul><li>Mantener vigentes sus registros, autorizaciones, licencias de funcionamiento, permisos ...
Obligaciones del Prestador <ul><li>Mantener una  Historia Clínica Única  por asegurado, donde deberán consignar todos los ...
Obligaciones del Prestador <ul><li>Informar al financiador sobre contingencias no cubiertas en el Plan de Salud del asegur...
Auditoría <ul><li>El financiador tiene la facultad de efectuar auditorias médicas, con la finalidad de evaluar las atencio...
Vigencia <ul><li>La vigencia del contrato lo determinan ambas partes, recomendándose la subscripción anual de éste documen...
Tipos de atención en Salud Autorizados <ul><li>En el contrato se establecen las prestaciones en salud autorizadas para el ...
Tarifas Aplicables <ul><li>Ambas partes establecer las siguientes tarifas y parámetros para la ejecución de los servicios ...
Gastos No Cubiertos <ul><li>Corresponde a los Gastos que no se encuentran cubiertos en la facturación por una prestación e...
Exámenes o Procedimientos que requieren autorización previa <ul><li>Corresponde a los procedimientos o exámenes que por su...
Fármacos o insumos excluidos <ul><li>Corresponde al grupo de fármacos cuya utilización no se encuentra aprobada por el Fin...
Facturación <ul><li>El prestador envía al Financiador la factura acompañada de los documentos sustentatorios de la atenció...
Financiación y pago de servicios hospitalarios en otras regiones
Sistema de pago relacionado con desempeño, basado en GRD Financiación por seguro social Hungría Reintegro de la municipali...
Presupuestos departamentales anticipados combinados con pago basado en la actividad Descentralizada, financiación Basada e...
ninguna sí 5,8 Capitación (arancel diferenciado por edad) Arancel por servicio Complementos y pagos específicos Reino Unid...
US $6–US $ 9 no 3,0 Sueldo Suecia ninguna sí 3,1 Sueldo Portugal 30% costos de ítems seleccionados sí - 35% sueldo 65% ara...
Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina.   Pago por presupuesto Pago...
Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina. •  Argentina y Colombia:  l...
 
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  1. 1. MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO <ul><li>Ricardo Dextre Bazalar </li></ul><ul><li>Médico – Cirujano </li></ul><ul><li>Auditor Médico </li></ul><ul><li>Post-Grado: Salud Ocupacional y Ambiental </li></ul>MODULO 2
  2. 3. Las Reformas en Salud <ul><li>Valorización de consumidores. </li></ul><ul><li>Descentralización y separación de funciones. </li></ul><ul><li>Valorización de la competencia vs. Sistemas públicos monopólicos. </li></ul><ul><li>Desarrollo de función de compra. </li></ul><ul><li>Nuevas formas de remuneración de prestadores (riesgo compartido). </li></ul><ul><li>Nuevas Formas de Financiamiento de Servicios. </li></ul>
  3. 4. Niveles de financiamiento <ul><li>Financiamiento sectorial: recaudación de fondos para el sistema. </li></ul><ul><li>Financiamiento intrasectorial: distribución y asignación de recursos a los diversos componentes del sistema para la provisión de servicios. </li></ul><ul><li>Remuneraciones: retribución financiera a los prestadores individuales. </li></ul>
  4. 5. Fuentes de Financiamiento Sectorial <ul><li>Pagos directos de las personas (al utilizar el servicio) </li></ul><ul><li>Primas de seguro (pago use o no del servicio). </li></ul><ul><li>Contribuciones a seguridad social (cotizaciones o aportes). </li></ul><ul><li>Impuestos generales. </li></ul><ul><li>Créditos (endeudamiento) </li></ul><ul><li>Donaciones. </li></ul>
  5. 6. Compra de prestaciones en salud <ul><li>La asignación de recursos en el sector salud se ha ligado históricamente a características organizacionales del sistema (financiamiento de unidades productivas). </li></ul><ul><li>Se busca ahora ligar financiamiento con acciones y resultados en salud, en base a las prioridades sanitarias y buscando eficiencia y equidad en la provisión de servicios. </li></ul>
  6. 7. Compra de prestaciones: Componentes de los esquemas de pago <ul><li>Las entidades que participan en el intercambio (gobierno, seguros, prestadores y beneficiarios). </li></ul><ul><li>Los mecanismos de pago a prestadores, se refieren a la forma en que los recursos financieros se distribuyen desde una agente comprador (financiador) hacia un prestador organizacional o individual. </li></ul>
  7. 8. Compra de prestaciones: Componentes de los esquemas de pago <ul><li>“ La forma en que se paga a los proveedores de servicios de salud puede afectar su conducta y, por tanto, el logro de objetivos de sistema”. </li></ul><ul><li>“ El problema económico central al estructurar un sistema de mecanismos de pago es otorgar los incentivos (o desincentivos) exactos para promover (o desalentar) ciertos tipos de conducta y así permitir que se consigan los objetivos ”. </li></ul>
  8. 9. Algunas definiciones <ul><li>Beneficiarios: individuos cubiertos por un plan de salud (residentes de la jurisdicción asignada, cotizantes del seguro social , afiliados a un seguro privado). Similares: asegurados. </li></ul><ul><li>Intermediador financiero: entidad que recolecta o recibe dinero que son usados para financiar seguros y servicios de salud y remunerar a proveedores. Pueden existir varios niveles de intermediación en un sistema. Similares: Financiadoras / Aseguradoras </li></ul><ul><li>Proveedores o prestadores: individuos o instituciones que prestan las atenciones de Salud. </li></ul>
  9. 10. Algunas definiciones <ul><li>El seguro es un contrato individual o colectivo mediante el cual las personas transfieren riesgo financiero al seguro. </li></ul><ul><li>Los seguros ejercen un rol intermediador para manejar este riesgo. </li></ul><ul><li>La función del seguro es tomar buenas decisiones con el objeto de elevar al máximo el bienestar de los beneficiarios, dadas las restricciones de recursos. </li></ul><ul><li>Los métodos de pago al prestador seleccionado buscan afectar los incentivos que enfrentan los prestadores. </li></ul>
  10. 11. Decisiones de comprar <ul><li>Qué comprar: prioridades de salud </li></ul><ul><li>A quien comprar: selección de prestadores </li></ul><ul><li>Como pagar: elección del mecanismo (s) de pago (s) a utilizar </li></ul><ul><li>- Riesgo a transferir al prestador </li></ul><ul><li>- Incentivos al prestador </li></ul><ul><li>- Requerimientos y costos del mecanismo elegido </li></ul>
  11. 12. Problemas en la transferencia de riesgo a los prestadores <ul><li>Disminuir la calidad de las prestaciones de salud. </li></ul><ul><li>Otorgar menos prestaciones que las necesarias. </li></ul><ul><li>Selección de población por parte del prestador (descreme). </li></ul><ul><li>RIESGO: posibilidad de daño, posibilidad de pérdida. </li></ul>
  12. 13. Distribución del riesgo <ul><li>El riesgo de mayor costo justificado por diferencias de riesgo de la población debe asumirse en forma compartida entre el seguro (asegurador/financiador) y el prestador. </li></ul><ul><li>El riesgo de mayor costo por ineficiencia debe asumirlo 100% el prestador. </li></ul><ul><li>El riesgo de mayor costo por aleatoriedad debe asumirlo el seguro y requiere de un volumen mínimo de población. </li></ul>
  13. 14. Ejemplo <ul><li>Características </li></ul><ul><li>Seguro Regular </li></ul><ul><li>Prestadores monopólicos </li></ul><ul><li>Sin copago directo </li></ul><ul><li>Hospitales pagados por presupuesto histórico </li></ul><ul><li>Profesionales pagados por salario </li></ul><ul><li>Incentivos </li></ul><ul><li>Seguro sin incentivo para controlar calidad y costo. </li></ul><ul><li>Beneficiario incentivado a consumir en exceso </li></ul><ul><li>Proveedor con escaso incentivo para ser eficiente. </li></ul>
  14. 15. Elección del mecanismo de pago <ul><li>Financiamiento del Sistema de Salud. </li></ul><ul><li>Combinación publico-privada de financiamiento y provisión. </li></ul><ul><li>Niveles y tipo de actividades deseadas. </li></ul><ul><li>Objetivos de salud y financieros (Control de Costos, Aumento de Coberturas, etc.) </li></ul>
  15. 16. Consideraciones generales <ul><li>Los mecanismos de pago son un elemento más de un sistema global. </li></ul><ul><li>Los efectos que resultan de la implementación de determinados mecanismos de pago no son independientes del resto de las características del sistema y de la población a atender ni de las normas éticas y técnicas de los prestadores. </li></ul><ul><li>Pagar por problema de salud resuelto es ideal pero no siempre factible. </li></ul>
  16. 17. Consideraciones generales <ul><li>Las organizaciones pueden remunerar a sus empleados reproduciendo o modificando los mecanismos de pago que ellas reciben. </li></ul><ul><li>Todos los mecanismos de pago requieren regulación y normas técnicas que resguarden calidad de la prestación. </li></ul>
  17. 18. Clasificación y Caracterización de los Mecanismos de Pago <ul><li>CLASIFICACIÓN: </li></ul><ul><li>Según unidad de pago. </li></ul><ul><li>Según distribución del riesgo. </li></ul><ul><li>Según la dimensión temporal. </li></ul><ul><li>Según tipo de prestadores. </li></ul>
  18. 19. Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadores <ul><li>Unidad de pago </li></ul><ul><li>- Describe los servicios incluidos en la prestación que se está pagando. </li></ul><ul><li>- Tiene significado financiero y médico. </li></ul>
  19. 20. Unidad de Pago <ul><li>Las unidades de pago se distinguen por el grado de agregación de los servicios asistenciales contratados. </li></ul><ul><li>Por ejemplo: </li></ul><ul><ul><li>la diferencia entre el pago capitado y la estancia hospitalaria es que la segunda incluye los gastos de un día de hospital, mientras que la primera, además de dichos gastos, incluye cualquier otro que se desee asociar al individuo implicado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Del mismo modo, un pago por un ingreso hospitalario de ocho días es una forma de agregación de ocho pagos por una estancia. </li></ul></ul>
  20. 21. Unidad de Pago <ul><li>Este criterio de ordenación es sumamente transcendente ya que determina el tipo de incentivo que el financiador emite al proveedor, al determinar qué productos y qué insumos entran en juego en el concepto de eficiencia que se está incentivando. </li></ul>
  21. 22. Unidad de Pago <ul><li>Si el pago es capitado la señal que emitimos es que el proveedor tendrá ingresos adicionales positivos si aumenta el número de individuos que tiene adscritos, mientras que sus ingresos no variarán aunque aumente la intensidad de la atención por individuo adscrito. </li></ul>
  22. 23. Unidad de Pago <ul><li>Si, en cambio, el pago es por ingreso hospitalario, el proveedor entenderá que sus ingresos marginales están linealmente relacionados con el número de pacientes ingresados y no con el número de servicios ni de días de estancia por caso ingresado. </li></ul>
  23. 24. Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadores <ul><li>Distribución de riesgo financiero </li></ul><ul><li>Describe la magnitud de riesgo que soporta el comprador/financiador </li></ul><ul><li>Intervalo único (cápita sin ajustes), riesgo del prestador </li></ul><ul><li>Intervalos múltiples (FFS por prestación aislada), riesgo del comprador/financiador </li></ul><ul><li>FFS: Fee for service </li></ul>
  24. 25. Riesgos Financieros <ul><li>Para explicar esta segunda dimensión de los mecanismos de pago a proveedores tenemos que tener en cuenta la distribución desigual de los costos sanitarios y la distribución, por tramos o intervalos, de la remuneración. </li></ul>
  25. 26. Riesgos Financieros Desigualdad de los Costos Sanitarios <ul><li>Hay un alto porcentaje de ingresos relativamente baratos y un porcentaje menor de ingresos que generan muy altos costos. </li></ul><ul><li>Se puede dar, por tanto, una distribución desigual, de modo que el relativamente pequeño porcentaje de ingresos que generan altos costos supongan un porcentaje alto de los costos totales. </li></ul>
  26. 27. Riesgos Financieros Diferenciación de Productos, de Costos y de Precios <ul><li>En un extremo, podría pagar un tanto fijo y único con lo que implícitamente, estaría reconociendo que todos los ingresos son iguales. </li></ul><ul><li>El financiador podría establecer una tarifa simple y diferenciar tipos de ingresos distintos, cada uno pagado a un precio diferente. </li></ul><ul><li>Finalmente, en el otro extremo, podría pagar una cantidad distinta para cada ingreso. </li></ul>
  27. 28. Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros <ul><li>Cuanto mayor variabilidad de costos para un precio dado, mayor riesgo financiero se transfiere del financiador hacia el proveedor. </li></ul><ul><li>Por muy eficiente que sea, con una remuneración a tanto fijo, la variación en su entorno de los costos, entre diferentes casos, es extrema y nuestro proveedor corre un riesgo relativamente alto de no cubrir costos con los ingresos así organizados. </li></ul>
  28. 29. Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros <ul><li>Supongamos que se establece una tarifa con gran cantidad de precios y, por tanto, de intervalos o tramos para el pago. Bajo dichos supuestos, el prestador incurrirá en pérdidas no relacionadas con su eficiencia en la utilización de recursos sólo si dentro de cada uno de los intervalos le tocan casos que generan costos por encima de la remuneración establecida. </li></ul>
  29. 30. Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros <ul><li>Si establecemos tantos intervalos como casos potenciales haya en la población, entonces no hay variabilidad de costos dentro de cada intervalo establecido y, como consecuencia, el riesgo financiero que soporta el proveedor es nulo. Esto es lo que ocurre con los pagos llamados retrospectivos. </li></ul>
  30. 31. Riesgos Financieros Distribución de Riesgos Financieros RIESGO FINANCIERO DEL PRESTADOR VARIABILIDAD DE COSTOS
  31. 32. Componentes para caracterizar un mecanismo de pago a prestadores <ul><li>Momento en que se fija la tasa de pago. </li></ul><ul><ul><li>- Prospectivo: mayor riesgo de prestador. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Retroactivo o reintegro: menor riesgo de prestador (aunque el precio se fije anticipadamente, no se delimita el tipo y frecuencia de prestaciones). </li></ul></ul>
  32. 33. Pan American Journal Of Public Health Vol. 8, Nos. ½, Julio - Agosto 2000 <ul><li>El caso extremo de remuneración fija o sea con un solo intervalo, es el pago prospectivo puro sin ajustes (ej: cápita). </li></ul><ul><li>En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo de la variabilidad de costo para una tarifa prefijada y una determinada unidad de pago. </li></ul><ul><li>En el otro extremo tenemos una infinidad de intervalos. Es el caso del pago retrospectivo por acto que cubre el costo de todas las unidades producidas. </li></ul><ul><li>El comprador / financiador será quien soporte todo el riesgo financiero de la variabilidad de costos </li></ul>
  33. 34. Pan American Journal Of Public Health Vol. 8, Nos. ½, julio - agosto 2000 <ul><li>Es necesario seleccionar por una parte la unidad de pago que resulte óptima para los objetivos del financiador y, por otra parte, una distribución de riesgos que atribuya al prestador los riesgos derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro de los servicios. </li></ul><ul><li>Se desconoce donde está la frontera que separa las variaciones injustificables - debidas a ineficiencias - de las justificables, generalmente fuera del control del prestador”. </li></ul><ul><li>Para resolver el dilema de elección entre pagos prospectivos, - con dificultades de distribución de riesgo-, y retrospectivos, -que suelen proporcionar incentivos al despilfarro de recursos y a la ineficiencia-, los sistemas mixtos son los que muestran más ventaja aunque no resuelvan problemas de la elección de los mecanismos de pago. </li></ul>
  34. 35. Capacidad de respuesta institucional a los mecanismos de pago <ul><li>Marco legal y reglamento </li></ul><ul><li>Características culturales y organizacionales del sector. </li></ul><ul><li>Capacidades de gestión y negociación local y de traspaso interno de incentivos. </li></ul><ul><li>Definiciones de financiamiento publico (presupuesto global para acotar gasto aún cuando se presente como pago asociado a producción) </li></ul><ul><li>Necesidad de reconocer oferta instalada previa. </li></ul>
  35. 36. Capacidad de respuesta institucional a mecanismos de pago <ul><li>MIENTRAS MAYOR SIGNIFICADO CLINICO TENGA UN MECANISMO DE PAGO, MAS FACIL ES QUE LOS MEDICOS LO INCORPOREN Y PUEDAN RESPONDER A EL SIN COMPROMETER CALIDAD. </li></ul>
  36. 37. Mecanismos de Pago a Prestadores Individuales <ul><li>Salario: independiente de volumen de pacientes y numero de prestaciones efectuadas, generalmente relacionado a jornada de trabajo. </li></ul><ul><li>Pago por acto: pago por cada prestación efectuada. </li></ul><ul><li>Cápita: pago por cada persona inscrita, independiente del volumen de prestaciones efectuadas. </li></ul>
  37. 38. Mecanismos de Pago a Prestadores Individuales <ul><li>Mixtos ( asociados al salario o al capita) </li></ul><ul><ul><li>Bonos : pago convenido por metas de desempeño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Retenciones : una parte de los ingresos (salario, cápita u otros) es retenida hasta el final de un periodo y utilizada como “ premio y castigo ” según resultados del periodo. </li></ul></ul>
  38. 39. Mecanismos de Pago a Prestadores Individuales <ul><li>Salario: tiempo de trabajo. </li></ul><ul><li>Pago por acto: prestación o acto medico. </li></ul><ul><li>Cápita: persona afiliada. </li></ul>
  39. 40. Mecanismos de pago a Instituciones <ul><li>Presupuesto global o por ítem de gasto </li></ul><ul><li>Pago por acto </li></ul><ul><li>- Pago por procedimiento </li></ul><ul><li>- Pago por día de internación </li></ul><ul><li>- Pago por caso (global o pago relacionado a diagnóstico) </li></ul><ul><li>Pago por persona inscrita </li></ul>
  40. 41. Requisitos para la implantación de un nuevo mecanismo de Pago <ul><li>Gradualidad. </li></ul><ul><ul><li>Las estructuras requieren tiempos de adaptación y de aprendizaje. </li></ul></ul><ul><li>Integralidad. </li></ul><ul><ul><li>Los cambios deben ser consistentes en los diferentes integrantes del sistema. </li></ul></ul><ul><li>Disponibilidad de requerimientos básicos. </li></ul><ul><ul><li>Sistemas de registro, control, costeo, etc. </li></ul></ul>
  41. 43. Experiencia en Perú en modificación de mecanismos de pago a hospitales <ul><li>Presentada por Dr. Alexander Telyukov en el Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a Proveedores, realizado en Lima, Perú en 1998. </li></ul>
  42. 44. Encuesta de Opinión a Directivos Hospitalarios <ul><li>“ Sin autonomía gerencial no es posible responder adecuadamente a los incentivos del nuevo mecanismo de pago” </li></ul><ul><li>“ Se requiere conocer lista de precios del nuevo sistema” </li></ul><ul><li>“ Existe desbalance entre oferta instalada y demanda” </li></ul><ul><li>“ Existe desbalance entre recursos físicos y humanos” </li></ul><ul><li>Solicitan mayor autonomía en: </li></ul><ul><li>- Movilizar fondos entre diferentes rubros y gastos </li></ul><ul><li>- Reclutar y despedir personal </li></ul><ul><li>- Atención de nuevos clientes (privados y otros seguros) </li></ul>
  43. 45. Principales características de la propuesta <ul><li>Tope Máximo anual de gasto </li></ul><ul><li>Pago prospectivo vinculado a volumen de producción (casos) </li></ul><ul><li>Compensación adicional por casos complejos </li></ul><ul><li>Presupuesto de referencia en base a: </li></ul><ul><li>Gasto histórico </li></ul><ul><li>Restricciones macro- económicas </li></ul><ul><li>Requerimientos regulatorios </li></ul><ul><li>Pago por caso uniforme a nivel regional </li></ul>
  44. 46. MECANISMOS DE PAGO SECTOR SALUD COMPRADOR FINANCIADOR PROVEEDOR PRESTADOR DE SALUD MECANISMO DE PAGO
  45. 47. MECANISMOS DE PAGO <ul><li>Los mecanismos de pago a prestadores de salud definen la forma en que se asigna al prestador del servicio de salud el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador. </li></ul><ul><li>Distintos sistemas de pago generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del prestador, del paciente o del financiador. </li></ul>
  46. 48. MECANISMOS DE PAGO <ul><li>Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores (pacientes, prestadores y financiadores) que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. </li></ul>
  47. 49. Financiamiento de los Sistemas de Salud <ul><li>El financiamiento sectorial </li></ul><ul><li>El financiamiento intrasectorial o financiamiento de la provisión de servicios </li></ul><ul><li>Remuneración </li></ul>
  48. 50. Financiamiento de los Sistemas de Salud <ul><li>Los esquemas de pago están construidos sobre dos elemento básicos: </li></ul><ul><ul><li>Las entidades que participan en el intercambio (gobierno, aseguradoras, proveedores y beneficiarios). </li></ul></ul><ul><ul><li>El mecanismo de pago, que se refiere a las bases sobre la cual el dinero es intercambiado entre las partes (el pago por prestación y el per cápita son ejemplos). </li></ul></ul>
  49. 51. Tipos de Mecanismos de Pago
  50. 52. Pago por Servicio o “por Acto” <ul><li>Es aquélla fórmula de pago en la que la unidad de pago o de cuenta es el servicio individual o aislado prestado. </li></ul><ul><li>El incentivo fundamental en este caso es maximizar los ingresos, maximizando el número de actos médicos realizados. </li></ul><ul><li>El sistema de pago por acto suele ser un caso extremo que atribuye todo el riesgo financiero al financiador de los cuidados médicos. En efecto, el proveedor con esta fórmula tenderá a cubrir todos sus costes retrospectivamente, ya que factura &quot;ex post&quot;. </li></ul>
  51. 53. Pago por Servicio o “por Acto” <ul><li>Este modelo no favorece especialmente las actividades de prevención de las enfermedades. </li></ul><ul><li>Puede favorecer la aplicación de alta tecnología y la prestación de asistencia de segundo y tercer nivel. </li></ul><ul><li>Puede favorecer la inducción de demanda. </li></ul><ul><li>Puede promover la corrupción. </li></ul><ul><li>Por su propia naturaleza estimula la discriminación de precios entre distintos pacientes. </li></ul>
  52. 54. Pago por Servicio o “por Acto” <ul><li>Puede ser fuente de desigualdad geográfica y social pues provoca la concentración geográfica de la oferta de servicios en las zonas cuya población tiene ingresos más altos. </li></ul><ul><li>Incentiva la realización de más actos médicos, a veces sin prestar atención a los costes que generan, por lo que promueve la sobre utilización y el derroche de recursos. </li></ul><ul><li>La calidad de la asistencia no necesariamente esta comprometida con este sistema </li></ul>
  53. 55. Pago por Salario <ul><li>En un sistema de salario &quot;puro&quot; ni el número de enfermos tratados ni la excelencia en el trabajo están relacionados con el salario. </li></ul><ul><li>Se tiende entonces a establecer estructuras salariales más complejas, con percepciones diferenciadas, con las que se quiere incentivar la dedicación y el esfuerzo. </li></ul><ul><li>Aquí el incentivo fundamental es minimizar los costos (sobre todo en términos de esfuerzo personal) a partir de unos ingresos conocidos y fijos. </li></ul>
  54. 56. Pago por Salario <ul><li>En el caso del salario puro, una vez establecido éste, no existe ningún riesgo para el financiador. Pero, si se introducen ajustes por productividad, el financiador incurrirá en el riesgo de tener que hacer pagos no esperados si el rendimiento supera lo previsto. </li></ul><ul><li>El incentivo económico se ve así complementado o sustituido por el incentivo de la reputación. </li></ul><ul><li>El sistema salarial puede acrecentar, por comparación con el pago por acto, conductas que impliquen abuso de confianza/riesgo moral por parte de los pacientes </li></ul>
  55. 57. Pago por Salario <ul><li>Una estructura salarial, sobre todo si es muy rígida, favorece la sindicalización corporativista que puede impulsar los salarios al alza dado el alto poder negociador de la &quot;clase&quot; médica. </li></ul><ul><li>El principal problema de un sistema salarial rígido puede ser que no favorece la calidad asistencial, lo &quot;insensibiliza frente al paciente“. </li></ul><ul><li>Esto, de por sí, es altamente desestimulante para los profesionales. </li></ul>
  56. 58. Pago por Salario <ul><li>Incentivo básico. </li></ul><ul><li>Minimizar los costos personales frente a ingresos conocidos y fijos. </li></ul><ul><li>Tiende a reducción de atenciones y de horas trabajadas. </li></ul><ul><li>Distribución de riesgo </li></ul><ul><li>No existe riesgo adicional para el financiador pero no hay buen control de productividad. </li></ul><ul><li>Con ajustes por productividad hay riesgos si se supera actividad prevista. </li></ul>
  57. 59. Pago por Salario <ul><li>Características y efectos esperados: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta importancia de carrera profesional y ascenso en la organización </li></ul></ul><ul><ul><li>Impulsa aumento de dotación </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite cooperación entre los médicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede aumentar abusos de parte de los pacientes por menor control </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede haber incentivos para subtratar o tratar en forma ineficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede haber incentivo para transferencia de costos. </li></ul></ul>
  58. 60. Pago por Salario <ul><li>Relación con eficiencia </li></ul><ul><li>- No incentiva sobreutilización </li></ul><ul><li>- Favorece estructura de personal rígida y sobredimensionada </li></ul><ul><li>- Puede aumentar costo por negociación de gremio médico por salarios </li></ul><ul><li>Relación con calidad </li></ul><ul><li>- No incentiva calidad y puede desmotivar a los mejores. </li></ul>Calidad
  59. 61. Pago por Salario <ul><li>Posibilidades de intervención: </li></ul><ul><li>- La negociación del gremio médico, por la opinión pública y por los medios de comunicación </li></ul><ul><li>- La calidad puede ser cautelada por medio de regulación (comités, acreditaciones y protocolos). </li></ul><ul><li>- La eficiencia puede ser estimulada con el diseño de mecanismos mixtos de pago (salario más incentivos al desempeño). </li></ul>
  60. 62. Pago por Capitación (per Cápita) <ul><li>El pago por capitación, por cabeza o &quot;per capita&quot; utiliza como unidad a la persona afiliada, que recibe del proveedor una asistencia sanitaria completa o, al menos, una amplia gama de servicios sanitarios. </li></ul><ul><li>El incentivo fundamental en este caso es reducir los costos y los servicios prestados a cada una de las personas afiliadas al proveedor y aumentar el número de personas afiliadas. </li></ul>
  61. 63. Pago por Capitación (per Cápita) <ul><li>Si el pago &quot;per capita&quot; no guarda relación con las características de los afiliados (su edad, sexo, morbilidad, etc.), entonces el riesgo es soportado por el proveedor de servicios. </li></ul><ul><li>Si el pago &quot;per capita&quot; varía en función de las características de los afiliados y/o de los costes esperables de la asistencia, entonces el riesgo pasa a ser soportado por el financiador. </li></ul><ul><li>Cuando el contrato se refiere sólo al médico de cabecera o de atención primaria fomenta los reenvíos a especialistas. </li></ul>
  62. 64. Pago por Capitación (per Cápita) <ul><li>Fomenta la integración de la &quot;cadena de servicios sanitarios&quot;, eliminando los menos eficientes. </li></ul><ul><li>Resulta claro que este sistema puede originar dificultades en términos de la calidad (y de la cantidad también) de los servicios prestados. </li></ul>
  63. 65. Pago por Día o “por Estancia” <ul><li>El pago por día (también llamado ‘per diem’ o por estancia) es aquella fórmula de pago en la que la unidad de pago es la estancia en un centro hospitalario. </li></ul><ul><li>En general, se considera que se produce una estancia cuando un paciente pasa una noche ingresado en un centro hospitalario. </li></ul><ul><li>El incentivo fundamental es maximizar la ocupación de camas hospitalarias, elevando el número de estancias, muy especialmente mediante una maximización de la estancia media. </li></ul>
  64. 66. Pago por Día o “por Estancia” <ul><li>Si todas las estancias se pagan por igual, el hospital asume la variabilidad de costos incluidos en un día de estancia hospitalaria. </li></ul><ul><li>Favorece el alargamiento de las estancias en los hospitales. </li></ul><ul><li>Favorece comportamientos ahorradores de costes hospitalarios por cada día de estancia de los pacientes ingresados. </li></ul><ul><li>Puede favorecer la inducción de ingresos innecesarios (especialmente sin intervención quirúrgica). </li></ul>
  65. 67. Pago por Día o “por Estancia” <ul><li>El pago por día puede provocar problemas de eficiencia. Incentiva ingresos baratos y prolongados, sin la garantía de que sean necesarios. </li></ul><ul><li>La calidad de la asistencia podría verse comprometida si el hospital extrema una asistencia minimizadora de costes dentro de cada día de estancia. </li></ul>
  66. 68. Pago por Ingreso Hospitalario <ul><li>En el pago por ingreso pueden incluirse todos los conceptos de la asistencia que se desee. </li></ul><ul><li>El incentivo fundamental es maximizar el número de ingresos y minimizar el coste de la asistencia asociada al ingreso hospitalario. </li></ul><ul><li>El sistema de pago por ingreso implica que el financiador asume el riesgo de que se realicen más o menos ingresos. </li></ul><ul><li>El proveedor asume el riesgo de que los ingresos realizados sobrepasen la tarifa por ingreso que se haya preestablecido. </li></ul>
  67. 69. Pago por Ingreso Hospitalario <ul><li>Favorece la hospitalización. </li></ul><ul><li>Favorece la reducción de la duración media de los ingresos. </li></ul><ul><li>Puede favorecer el aumento de los reingresos hospitalarios si se da de alta precoz a los pacientes. </li></ul><ul><li>Puede estimular la discriminación de pacientes según sus patologías y complejidades, si no se han ajustado adecuadamente las tarifas a los distintos tipos de ingresos hospitalarios previsibles. </li></ul>
  68. 70. Pago por Ingreso Hospitalario <ul><li>El pago por ingreso incentiva la minimización de costes de asistencia hospitalaria por ingreso. En este sentido, promueve una eficiente asistencia de cada uno de los pacientes ingresados. </li></ul><ul><li>La calidad asistencial puede verse comprometida como consecuencia de promover la reducción de los costes asistenciales por ingreso. </li></ul><ul><li>GDR (Grupos de diagnóstico relacionado) </li></ul>
  69. 71. Pago por Presupuesto <ul><li>Esto significaría que a cada hospital se le otorga una capacidad de gasto predeterminada para un período de tiempo (generalmente anual), a cambio de proporcionar la asistencia hospitalaria que se le demande. </li></ul><ul><li>Los presupuestos hospitalarios han representado una fórmula de pago retrospectiva (o inflacionista) más que prospectiva. </li></ul><ul><li>Si el presupuesto se realiza rigurosamente, entonces puede incentivar la minimización de costes hospitalarios. </li></ul>
  70. 72. Pago por Presupuesto <ul><li>Si el presupuesto se utiliza correctamente, entonces el proveedor asume todos los riesgos financieros de que se produzca mayor o menor cantidad de asistencia y de que sea más o menos costosa o intensiva. </li></ul><ul><li>Es un sistema que, en su estado más puro, puede ser muy costoso de implementar. Exige que el financiador recoja una cantidad importante de información acerca de las necesidades presupuestarias. </li></ul>
  71. 73. Pago por Presupuesto <ul><li>Permite compatibilizar objetivos de atención hospitalaria con otros objetivos relativos a la salud de la población, de salud pública y de prevención. </li></ul><ul><li>Otorga el máximo margen de maniobra que se le puede otorgar a un proveedor cuando el pago no es por acto o servicio. </li></ul><ul><li>La distribución de los riesgos puede disminuir los esfuerzos por prestar la mayor cantidad y mejor calidad de servicios hospitalarios. </li></ul><ul><li>De la misma forma que el presupuesto no incentiva la cantidad de asistencia hospitalaria, tampoco incentiva la calidad. </li></ul>
  72. 74. <ul><li>No contiene incentivos al desempeño </li></ul><ul><li>Si no se especifica una meta de producción, pueden existir incentivos para disminuir cantidad de pacientes o entregar menos servicios a cada paciente </li></ul><ul><li>Debe especificar el alcance de los servicios incluidos </li></ul><ul><li>Debe establecer que ocurre si se excede el gasto o se generan ahorros </li></ul><ul><li>En general cubre sólo los gastos corrientes (Ej: no cubre inversiones) </li></ul>Presupuesto global
  73. 75. <ul><li>Relaciona nivel de recursos otorgados (presupuesto) con el nivel de actividad que se emprende </li></ul><ul><li>Se centra en los insumos, no en los productos </li></ul><ul><li>El proveedor asume la responsabilidad por el proceso de entrega de atención </li></ul><ul><li>No especifica producto esperado, sólo nivel de actividad </li></ul><ul><li>Requieren regulación adicional para resguardar calidad </li></ul>Presupuesto global
  74. 76. <ul><li>Los criterios para determinar el monto del presupuesto, también afectan la conducta de los prestadores </li></ul><ul><li>Ejemplos: </li></ul><ul><li>- Si el número de camas es la base de cálculo, no hay incentivos para terapia ambulatoria o disminución de oferta cerrada. </li></ul><ul><li>- Si la tendencia histórica es la base de cálculo, se tiende a negociar y evaluar sólo el reajuste anual. </li></ul>Presupuesto global
  75. 77. Presupesto por ítem lineal <ul><li>Es una variante del presupuesto global </li></ul><ul><li>Otorga presupuesto específico para cada ítem de costo específico. </li></ul><ul><li>Requiere mayor trabajo en el control. </li></ul><ul><li>Disminuye capacidad de gestión (no permite redistribuir recursos entre centros de costos). </li></ul><ul><li>Incentivo para aumentar recursos para los cuales el presupuesto es generoso (por ejemplo presupuesto relacionado con cantidad de funcionarios). </li></ul>
  76. 78. Pago por Presupuesto <ul><li>Incentivo básico </li></ul><ul><ul><li>Minimizar o contener costos hospitalarios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incentivo dependiente del mecanismo de asignación del presupuesto (dimensión temporal, negociación). </li></ul></ul><ul><li>Distribución de riesgo </li></ul><ul><ul><li>El prestador asume el riesgo total por mayor demanda. </li></ul></ul><ul><ul><li>El comprador asume el riesgo por ineficiencia pero se asegura un pago fijo. </li></ul></ul>
  77. 79. Pago por Presupuesto <ul><li>Características y efectos esperados </li></ul><ul><ul><li>Puede convertirse fácilmente en mecanismo retrospectivo e inflacionario </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede disminuir cantidad y calidad de prestaciones al ligar ingresos a capacidad instalada u no a producción </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede cooperar a introducir objetivos de salud pública en el hospital (partidas direccionadas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede favorecer margen de libertad en uso de recursos a nivel local </li></ul></ul>
  78. 80. Pago por Presupuesto <ul><li>Relación con eficiencia </li></ul><ul><ul><li>No incentiva prestaciones innecesarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede incentivar uso ineficiente de la capacidad instalada </li></ul></ul><ul><li>Relación con calidad </li></ul><ul><ul><li>No incentiva atención de calidad </li></ul></ul>
  79. 81. Pago por Presupuesto <ul><li>Posibilidades de intervención </li></ul><ul><ul><li>Negociación real de presupuesto </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos de control de calidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Información y control de producción en cantidad y tipo </li></ul></ul>
  80. 82. Presupuestos globales <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Método sencillo de asignar el financiamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>No requiere información detallada de costos ni de actividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Proveedor debe ser capaz de absorber aumentos de demanda por sobre lo presupuestado. </li></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>No hay aprendizaje sobre proceso productivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de información relevante dado el pago agregado </li></ul></ul><ul><ul><li>Agravada si la base es presupuesto histórico </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede provocar conflictos al decidir el destino de los “ahorros” </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede inducir selección de pacientes </li></ul></ul>
  81. 83. a) Implementación costosa b) Planificación compatible c) Margen de maniobra al prestador Suele recaer sobre el prestador si no se tienen en cuenta particularidades Minimizar los costes Se paga al hospital por una actividad poco concreta en un plazo de tiempo Pago por presupuesto a) Aumenta los ingresos b) Reduce la duración media de los ingresos c) Reingresos d) Hospitalización innecesaria a) Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de los ingresos caros b) Si se ajustan las tarifas según los costes esperables: riesgo sobre el financiador Maximizar el número de ingresos y minimizar el coste medio de cada ingreso Se paga al hospital por cada paciente ingresado, Independientemente de la duración del ingreso Pago por ingreso hospitalario a) Aumenta la duración media de la estancia b) Mínimo coste de las estancias c) Ingresos hospitalarios innecesarios d) No cirugía ambulatoria a) Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de que las estancias sean caras b) Si se ajustan las tarifas según los costes esperables, el riesgo recae sobre el financiador Maximizar el número de estancias y minimizar el coste medio de la estancia Se paga al hospital por cada paciente y noche Pago por estancia hospitalaria a) Prevención b) Derivación c) Selección de riesgos a) Per cápita sin ajustes: riesgo sobre el prestador b) Per cápita ajustado: riesgo sobre el financiador Maximizar la afiliación y minimizar los costes de la asistencia Se paga la afiliación, la asistencia a un individuo Pago per cápita a) Importancia del ascenso y promoción b) Crecimiento de plantillas c) Cooperación entre médicos a) Salario puro: riesgo sobre el prestador b) Ajustes de productividad: riesgo sobre el financiador Minimizar el esfuerzo en el trabajo Se paga el tiempo de trabajo Pago por salario a) No prevención b) Alta tecnología y calidad c) Inducción de demanda d) “Corrupción” e) Discriminación de tarifas d) Desigualdad Suele recaer sobre el financiador Maximizar el número de actos médicos Se paga el servicio más desagregado Pago por servicio médico Efectos previsibles Distribución de riesgos Incentivo económico Concepto Sistema de pago
  82. 84. Tiene menos opción de crear incentivos De difícil control por el asegurador, solo control de costos totales Requiere gran esfuerzo para no caer en inercias - Se fomenta la eficiencia, excepto si hay muchas asimetrías de información Pago por presupuesto Evitar el reuso de servicios Evaluar una adecuada asignación de recursos. Evaluar el reúso y reciclaje de pacientes. a) Penalización de reingresos b) Exclusión de casos extremos c) Ajuste de las tarifas - Se fomenta la actividad hospitalaria Pago por ingreso hospitalario Velar por la sujeción a guías médicas y de procedimientos. Evaluar los casos de estancia prolongada, hospitalización innecesaria. Límites a la estancia media - + Se fomenta la actividad hospitalaria Pago por estancia hospitalaria Establecer estándares de calidad. Enfocar recursos en primer nivel Verificar el cumplimiento de la calidad en base a estándares Responder a denuncias Control de la calidad por estándares y fomento de la competencia - Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente Pago per cápita Verificar el cumplimiento del trabajador. Evitar la sobreutilización de servicios Verificar calidad de prestación ofrecida. a) Debilidad negociadora b) Garantías de calidad c) Diseño de sistemas mixtos + - a) Puede incentivar la actividad y sobreutilización b) Sobredimensión de los médicos Pago por salario Evitar el sobreuso del servicio. Evitar denuncias por discriminación Validar la prestación efectiva. Responder a denuncias Tarifas máximas + Incentiva actividad y sobreutilización Pago por servicio médico Prestador Asegurador Acción pública Calidad Eficiencia Sistema de pago
  83. 85. Incentivos para aumentar las unidades de servicio Retroactivo Por unidad de servicio Pago por servicio (pago por prestación) Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales) Anticipado Por día Per diem (pago diario) Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso. Anticipado Por caso o episodio Pago por caso (paquete) Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención. Anticipado Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos Capitación Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento. Anticipado Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario) Presupuesto global Poca flexibilidad en la utilización de recursos, control de los costos totales, pocos incentivos para mejorar la productividad, a veces se traduce en racionamiento. Uno u otro Categorías presupuestarias funcionales Presupuesto por partida Principales incentivos creados (*) Anticipado o retroactivo Unidad de servicio Método de pago Seis métodos de pago y los principales incentivos que crean
  84. 86. Contrato de Financiamiento <ul><li>Todo contacto entre médico y paciente implica un problema de información asimétrica, para desventaja de este último. </li></ul><ul><li>El paciente depende del médico para conocer la naturaleza de su enfermedad pero no sabe si la cantidad y calidad de la asistencia recibida son las correctas. </li></ul><ul><li>El problema de información se equilibraría entre el profesional y el paciente con la parición de la compañía aseguradora. </li></ul>
  85. 87. Contrato de Financiamiento <ul><li>Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores — pacientes, prestadores y pagadores — que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. </li></ul>
  86. 88. Contrato de Financiamiento <ul><li>No existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo posible si el principal genera incentivos de manera que la mejor opción para el agente sea alinear lo más posible sus metas con las del principal. </li></ul>
  87. 89. Contrato de Financiamiento <ul><li>Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la salud (por ej. médicos y enfermeros), los pacientes y los aseguradores/pagadores. </li></ul><ul><li>Cada actor tiene su propio conjunto de objetivos que pueden o no coincidir con los de los demás. </li></ul>
  88. 90. Contrato de Financiamiento <ul><li>Los métodos de pago a prestadores pueden constituir un mecanismo que permita llegar a un término medio entre actores que tienen distintos objetivos, así como también pueden ofrecer incentivos financieros para alentar a los actores a alcanzar esos objetivos acordados. </li></ul>
  89. 91. Un Modelo de Contrato entre un asegurador y un prestador
  90. 92. Objeto del Contrato <ul><li>El Prestador se compromete a brindar atenciones en los servicios de Salud, medicinas e insumos relacionados, a los asegurados, que se encuentren debidamente acreditados y dentro de los planes de salud mencionados en el contrato. </li></ul><ul><li>El Financiador está obligado a pagar al Prestador por los servicios que presta, sujetándose a las tarifas y mecanismos de pago acordadas entre ambas partes </li></ul>
  91. 93. Obligaciones del Financiador <ul><li>Mantener al prestador debidamente y permanentemente informado sobre sus asegurados con derecho de atención, así como los Planes de Salud y procedimientos administrativos que le son aplicables a estos. </li></ul><ul><li>Informar a los asegurados y al prestador en forma detallada sobre cualquier modificación que se produzca en los Planes de Salud, con la debida anticipación. </li></ul>
  92. 94. Obligaciones del Financiador <ul><li>Pagar al prestador por todas las atenciones brindadas a los Asegurados, incluyendo los traslados a un centro de referencia, según los mecanismos de pago, tarifas y demás condiciones pactadas entre ambas partes. </li></ul>
  93. 95. Obligaciones del Prestador <ul><li>Mantener vigentes sus registros, autorizaciones, licencias de funcionamiento, permisos de ley requeridos por los establecimientos de salud. </li></ul><ul><li>Mantener altos estándares de calidad en sus procedimientos y prácticas institucionales y profesionales a favor de los asegurados </li></ul>
  94. 96. Obligaciones del Prestador <ul><li>Mantener una Historia Clínica Única por asegurado, donde deberán consignar todos los datos de la prestación. </li></ul><ul><li>Contar con los datos de la filiación del asegurado, enfermedad actual, antecedentes, examen clínico, exámenes complementarios, diagnósticos y tratamientos. </li></ul>
  95. 97. Obligaciones del Prestador <ul><li>Informar al financiador sobre contingencias no cubiertas en el Plan de Salud del asegurado, además de generar los indicadores prestacionales y la información requerida por el financiador. </li></ul><ul><li>Colaborar con el Financiador en la resolución adecuada y oportuna de las quejas o reclamos que presenten los asegurados </li></ul>
  96. 98. Auditoría <ul><li>El financiador tiene la facultad de efectuar auditorias médicas, con la finalidad de evaluar las atenciones de salud brindadas por el prestador. </li></ul><ul><li>Dentro de las instalaciones del prestador se realizará la revisión, control, verificación de documentos y procesos relacionados directa o indirectamente con la ejecución del contrato, incluyendo el libre acceso a la Historia Clínica, durante las diferentes modalidades de auditoría. </li></ul>
  97. 99. Vigencia <ul><li>La vigencia del contrato lo determinan ambas partes, recomendándose la subscripción anual de éste documento. </li></ul>
  98. 100. Tipos de atención en Salud Autorizados <ul><li>En el contrato se establecen las prestaciones en salud autorizadas para el prestador: </li></ul><ul><ul><li>Atención Ambulatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención de Emergencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención Hospitalaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención Odontológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención Ambulatoria de Medicina Preventiva </li></ul></ul>
  99. 101. Tarifas Aplicables <ul><li>Ambas partes establecer las siguientes tarifas y parámetros para la ejecución de los servicios en materia del contrato, según el mecanismo de pago. Es por ello que el prestador sujeta su facturación de las prestaciones de salud a lo siguiente: </li></ul><ul><ul><li>Servicios Clínicos: Laboratorio, Rayos X, pruebas de ayuda al diagnóstico especial, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicinas: Precios establecidos en tarifas especiales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Honorarios Médicos: Ya sean por tratamientos médicos, intervenciones quirúrgicas, exámenes auxiliares, tratamientos especiales, etc. </li></ul></ul>
  100. 102. Gastos No Cubiertos <ul><li>Corresponde a los Gastos que no se encuentran cubiertos en la facturación por una prestación en particular, o por el Plan de Salud Correspondiente: </li></ul><ul><li>Así tenemos algunos ejemplos: </li></ul><ul><ul><li>Gastos de alquiler de teléfono y TV, de cafetería y de enfermeras particulares a domicilio o en hospitalización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparatos ortopédicos y prótesis externas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos (curas de reposo o del sueño, alcoholismo y farmacodependencia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones que se produzcan como consecuencia de la embriaguez o bajo la influencia de drogas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación y tratamiento de infertilidad, esterilización fertilización in vitro o in vivo, transformación sexual. </li></ul></ul>
  101. 103. Exámenes o Procedimientos que requieren autorización previa <ul><li>Corresponde a los procedimientos o exámenes que por su complejidad y costo requieren de la aprobación previa por parte del Financiador, salvo casos de emergencia debidamente sustentados. </li></ul><ul><li>Así tenemos por ejemplo: </li></ul><ul><ul><li>Tomografía Axial Computarizada </li></ul></ul><ul><ul><li>Tomografía Computarizada Helicoidal </li></ul></ul><ul><ul><li>Resonancia Magnética Nuclear </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiografía arterial y venosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Cateterismo cardiaco y cardiología intervencionista </li></ul></ul>
  102. 104. Fármacos o insumos excluidos <ul><li>Corresponde al grupo de fármacos cuya utilización no se encuentra aprobada por el Financiador, y se encuentran fuera del petitorio. </li></ul>
  103. 105. Facturación <ul><li>El prestador envía al Financiador la factura acompañada de los documentos sustentatorios de la atención médica y la solicitud de beneficios debidamente llenada, firmada y sellada por el tratante. </li></ul><ul><li>En caso de prestaciones que requirieron autorización previa deberá presentarse el documento que sustente este, tipo “Carta de Garantía”. </li></ul>
  104. 106. Financiación y pago de servicios hospitalarios en otras regiones
  105. 107. Sistema de pago relacionado con desempeño, basado en GRD Financiación por seguro social Hungría Reintegro de la municipalidad basado en el servicio Descentralizada, financiación Basada en impuestos Finlandia Anual, financiación anticipada basada en contratos que incorporan pago/día de cama y pago relacionado con el servicio Seguro de salud obligatorio Eslovenia Pago por día/día de cama Seguro nacional de salud Eslovaquia Presupuestos totales anticipados Descentralizada, financiación Basada en impuestos Dinamarca Financiación por seguro social basada en el tiempo de internación con subsidios únicos del Ministerio de Salud Financiación por seguro social Austria Presupuestos flexibles anticipados Financiación por seguro social Alemania Financiación basada en los servicios Presupuesto anticipado Enfoque predominante para el pago de costos de explotación por servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos Fuente de financiación predominante para servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos País Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes internados
  106. 108. Presupuestos departamentales anticipados combinados con pago basado en la actividad Descentralizada, financiación Basada en impuestos Suecia Presupuestos totales anuales Impuestos Polonia Presupuestos funcionales anticipados En parte basados en la actividad Financiación por seguro social Países Bajos Presupuestos totales anticipados Descentralizada, financiación Basada en impuestos Noruega Pago por día y relacionado con el servicio Impuestos Letonia Presupuestos totales anticipados Centralizada, financiación Basada en impuestos Italia Presupuestos totales anticipados Centralizada, financiación Basada en impuestos Irlanda Pago basado en la actividad determinado por contratos comprador/prestador Centralizada, financiación Basada en impuestos Inglaterra Financiación basada en los servicios Presupuesto anticipado Enfoque predominante para el pago de costos de explotación por servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos Fuente de financiación predominante para servicios hospitalarios a pacientes internados con cuadros agudos País Financiación y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes internados
  107. 109. ninguna sí 5,8 Capitación (arancel diferenciado por edad) Arancel por servicio Complementos y pagos específicos Reino Unido 10% del costo no 11,0 Arancel por servicio Suiza ninguna si son pacientes de bajos ingresos sí 5,8 Arancel por servicio si el ingreso es alto Capitación (arancel diferenciado por edad) si el ingreso es bajo Países Bajos 5% no - Arancel por servicio Luxemburgo ninguna sí 11,0 Capitación (arancel diferenciado por edad) Italia ninguna si son pacientes de bajos ingresos sí 6,6 Arancel por servicio si el ingreso es alto Capitación (arancel diferenciado por edad) si el ingreso es bajo Irlanda 25% incluyendo gastos extra no 6,3 Arancel por servicio Sueldo en Centros de Salud Francia ninguna sí 4,4 28% capitación (arancel fijo) 63% arancel por servicio 9% complementos Dinamarca autónomos pagan el costo total no 8,0 Arancel por servicio Bélgica 20% población paga el 10% o 20% no 5,1 Arancel por servicio Austria ninguna no 12,8 Arancel por servicio Alemania Prestación Indirecta (Contratada) Distribución Control del gasto Consultas anuales per cápita hacia 1992 Tipo de pago Países Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de Europa Occidental
  108. 110. US $6–US $ 9 no 3,0 Sueldo Suecia ninguna sí 3,1 Sueldo Portugal 30% costos de ítems seleccionados sí - 35% sueldo 65% arancel por servicio Noruega ninguna no 5,3 Sueldo Grecia US $ 0,17 sí 3,3 Sueldo Finlandia ninguna sí 6,2 Sueldo/Capitación (diferenciada por edad) España Prestación Directa (Empleada) Distribución Control del gasto Consultas anuales per cápita hacia 1992 Tipo de pago Países Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de Europa Occidental
  109. 111. Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina. Pago por presupuesto Pago por ingreso Pago por estancia • Argentina: esta modalidad es la utilizada por el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y se está aplicando cada vez más en las Obras Sociales. • Chile: es la tendencia en la remuneración a los médicos dentro de la atención pública. Para calcular el pago per cápita, la población adscrita a cada servicio se multiplica por la norma recomendada de frecuencia de servicios por usuario, considerando salarios, costes administrativos y otros costes, como los de medicamentos, y se divide por la población del área a la que presta los servicios el establecimiento. Se efectúan ajustes para favorecer a las localidades más pobres. • Colombia: las IPS remuneran por capitación a los médicos en zonas rurales y de población dispersa en las que no existen instituciones hospitalarias importantes. • Costa Rica: el nuevo modelo de atención primaria incorpora el pago per cápita (ajustado por tasas de mortalidad infantil y por la estructura de edades) como parte fija del sistema de remuneración. Pago per cápita • Colombia: la mayoría de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) tienden a contratar a los médicos generales mediante salario. Pago por salario • Argentina: es una de las modalidades de contratación entre las asociaciones de médicos o clínicas y las Obras Sociales. • Chile: en el sistema privado de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), la forma de pago de las prestaciones médicas es por servicio, con tarifas acordadas entre la ISAPRE y el prestador. • Colombia: forma de remuneración a los médicos especialistas. Pago por servicio médico Atención ambulatoria Sistema de pago
  110. 112. Principal método de pago a médicos que brindan atención primaria, en países de America Latina. • Argentina y Colombia: los hospitales públicos se financian mediante presupuestos basados en costes históricos. Pago por presupuesto • Chile: la “patología básica” se remunera mediante pagos asociados al diagnóstico. • Colombia: El Instituto de Seguros Sociales tiene un sistema de pago basado en paquetes de diagnóstico. Pago por ingreso • Costa Rica: la remuneración a hospitales se basa en una medida común de la actividad que se ha denominado unidad de producción hospitalaria (UPH, 1 UPH = 1 estancia). Todas las actividades hospitalarias se expresan en UPH mediante coeficientes de ponderación y se define una tarifa por UPH al principio del ejercicio. Pago por estancia • Argentina: el exceso de prestaciones y el sobre dimensionamiento provocado por el pago por servicio a los hospitales privados ha generado una tendencia progresiva hacia la contratación por capitación de estos servicios privados. Pago per cápita • Colombia y Chile: forma de remuneración de los médicos en los hospitales públicos. Pago por salario • Chile: desde los años ochenta los hospitales públicos financian los materiales e insumos médicos mediante este mecanismo. Además, todo tratamiento que no se pueda encasillar como patología básica se pagará por servicio realizado. • Hospitales privados en general. Pago por servicio médico Atención hospitalaria Sistema de pago
  111. 114. ... CONTINUARÁ

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