subsistema privado de salud

1. Administración de la
Salud
Subsistema Privado de Salud
Curso Virtual
Módulo 4
Unidad 1

2. Prestadores
 Clínicas
 Sanatorios
 Centros de
diagnostico
 Etc.
Beneficiario
Financiadores
❑ Prepagos
❑ Seguros privados
Flujo de fondos
Prestaciones
El sector privado El Gasto de
bolsillo es
del 3.3%
sobre PBI
o sea el
34,20% del
gasto total
en salud *
Gasto 1,23%
sobre el PBI
* Incluye el gasto de bolsillo en medicamentos

3.  Entidades con fin de lucro
 Son de libre opción y elección
 Se financia por aportes directos
 Escasa normativa (ley 26682)
 Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y modalidad de
reembolsos
 Oferta bajo modalidad de copagos y sin copagos (aceptado desde 2007)
Los financiadores

4.  Coexistencia de múltiples coberturas
 Mercado Oligopolio.
 Tendencia a la selección adversa al riesgo
 Gran diferenciación de productos con rápida incorporación de las
innovaciones tecnológicas.
Los financiadores

5.  Entidades con o sin fin de lucro
 Son de libre opción
 Libre elección limitada
 Se financia por aportes directos, aportes de la Seguridad social y
financiadores privados.
 Gran cantidad de oferentes.
 Gran cantidad de requisitos legales (normas de habilitación, calidad, por
servicios, seguridad social, etc.)
Los prestadores

6. La demanda
 Altamente heterogénea.
 Demanda altamente inelástica.
 Los usuarios tienen poca o ninguna información sobre la calidad del
seguro médico que se le proporciona.
 Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.

7. La demanda
Afiliados a prepagas (aprox.):
4,5 millones de personas
3 millones provienen de Obras
sociales
90 % de los traspasos de Obras
sociales se derivan a prepagas
11,25% de la
población
$ 13.000 millones (1,23% sobre el PBI)
5 empresas $ 9.750 millones
60 empresas $ 3.250 millones

8. Tipos de Contratos
Beneficiarios
Prepagos
Prestadores
Contratos de cobertura
Contratos de prestación de servicios
Necesidaddeincentivos

9. Incentivos
¿Por qué actúan las personas?
Actúan por metas que pueden
ser consientes o inconscientes.
Varían en intensidad y con el
tiempo en cada individuo

10. Incentivos
¿Por qué actúan las personas?
Metas Organización
Metas Personas
Incentivos
Conducta Control

11. IncentivosMeta Organizacional
Conducta Profesionales
- Producción
- Prescripción
- Derivación
- Calidad
- Locación
- Disponibilidad
- Satisfacción

12. IncentivosMeta organizacional
Conducta Usuarios/clientes
- Uso
- Orientación
- Satisfacción

13. IncentivosTipos de incentivos
Financieros
• Sueldo
• Bonificación
• Becas y reintegro
de costos por
capacitación
No financieros
• Lugar de trabajo
• Empleo estable
• Flexibilidad de horarios
• Reconocimiento interno
• Reconocimiento externo
• Acceso a la capacitación
• Autonomía profesional
• Posibilidad de investigación y
docencia

14. Contratos de prestación de servicios
 Fijos
 Relación de dependencia
 Por capita
 Variables
 Por prestación
 Por modulo
Se pueden combinar
Son 57 las formas conocidas de contratación
Tipos de Contratos
Necesidad de conocer la
TASA DE USO

15. Contratos de prestación de servicios - Fijos
Relación de dependencia
Pago mensual al profesional.
Implica brindar medios.
Arreglo individual
Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; mejor control
profesional.
Desventajas:
Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.
Tipos de Contratos

16. Contratos de prestación de servicios - Fijos
Por Capita:
Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de
prestación.
Importancia de llevar un padrón actualizado
Calculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita.
Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo
prestación.
Desventajas:
Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador
Tipos de Contratos

17. Contratos de prestación de servicios - Variable
Por prestación:
Pago por cada servicio realizado.
Se usa un Nomenclador definido
Calculo: Sumatoria de prestaciones X valor individual
Ventajas:
Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajuste
Desventajas:
Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración
y control.
Tipos de Contratos

18. Contratos de prestación de servicios – variable
Por modulo:
Pago por un conjunto de prestaciones definidas
Se define inclusiones y exclusiones
Calculo: Sumatoria de módulos X valor individual
Ventajas:
Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo;
calidad.
Desventajas:
Difícil presupuestación; compleja administración y control.
Tipos de Contratos

19. Contratos de cobertura
 Sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente
autorizados por la Autoridad de Aplicación.
 Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación
y sin penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de
anticipación.
 Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra
en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10
días) o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.
 Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas
aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O.
 Las enfermedades preexistentes solamente pueden
establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no
pueden ser criterio del rechazo. La Autoridad de Aplicación
autorizará valores diferenciales debidamente justificados para
la admisión de usuarios que presenten enfermedades
preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la
reglamentación.
Tipos de Contratos

20. Contratos de cobertura
 La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de
admisión.
 En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65)
años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de
aumento de costos según riesgo para los distintos rangos
etáreos. A los usuarios mayores a 65 años que tengan una
antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el
aumento en razón de su edad.
 El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los
derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
Tipos de Contratos

21. Contratos de cobertura
 La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
 La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas
cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura
de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
 Permite establecer precios diferenciales para los planes
prestacionales, al momento de su contratación, según franjas
atarías con una variación máxima de tres (3) veces entre el
precio de la primera y la última franja atarea
Tipos de Contratos