Un análisis de los tipos de contratos más usados en salud entre financiadores y prestadores, los incentivos y los requisitos legales para contratos entre financiadores y usuarios.

1. Administración de la
Salud
Incentivos y contratos
Prof. Lic. Ariel Goldman

2. Temas a desarrollar
 Tipos de Contratos
 Incentivos
 Contratos de prestación de servicios
Contratos de cobertura
Bibliografía
 Modalidades de contratación
Normativa
Ley 26682; Resolución 1276/11; Decreto 1993/11

3. Objetivos del Módulo
 Objetivos cognoscitivos
 Conocer los tipos de contratos aplicados a la
salud
 Relacionar los tipos de contratos y los incentivos
 Conocer los derechos como usuarios de obras
sociales y prepagos
 Objetivos de habilidad
Asesorar a empresas de salud en la elección del
tipo de contrato de prestación.

4. Tipos de Contratos
Beneficiarios
Financiador
Prestadores
Contratos de cobertura
Contratos de prestación de servicios
Necesidaddeincentivos

5. Incentivos
¿Por qué actúan las personas?
Actúan por metas que pueden ser
consientes o inconscientes.
Varían en intensidad y con el tiempo
en cada individuo

6. Incentivos
¿Por qué actúan las personas?
Metas Organización
Metas Personas
Incentivos
Conducta Control

7. Incentivos
Meta Organizacional
Conducta Profesionales
-Producción
-Prescripción
-Derivación
-Calidad
-Locación
-Disponibilidad
-Satisfacción

8. Incentivos
Meta organizacional
Conducta Usuarios/clientes
-Uso
-Orientación
-Satisfacción
Copago: Es un cargo fijo que paga para usar un
servicio. El plan de salud pagará el resto del servicio.
Se usa como incentivo de orientación o como
desincentivo al uso

9. Incentivos
Tipos de incentivos
Financieros
•Sueldo
•Bonificación
•Becas y reintegro de
costos por
capacitación
No financieros
•Lugar de trabajo
•Empleo estable
•Flexibilidad de horarios
•Reconocimiento interno
•Reconocimiento externo
•Acceso a la capacitación
•Autonomía profesional
•Posibilidad de investigación y
docencia

10. Contratos de prestación de servicios
 Fijos
 Relación de dependencia
 Por capita
 Variables
 Por prestación
 Por modulo
Se pueden combinar
Son 57 las formas conocidas de contratación
Contratos de prestación de servicios
Necesidad de conocer la
TASA DE USO

11. Contratos de prestación de servicios - Fijos
Relación de dependencia
Pago mensual al profesional.
Implica brindar medios.
Arreglo individual
Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; mejor control
profesional.
Desventajas:
Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.
Contratos de prestación de servicios

12. Contratos de prestación de servicios - Fijos
Por Capita:
Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de
prestación.
Importancia de llevar un padrón actualizado
Calculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita.
Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo
prestación.
Desventajas:
Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador
Contratos de prestación de servicios

13. Contratos de prestación de servicios - Variable
Por prestación:
Pago por cada servicio realizado.
Se usa un Nomenclador definido
Calculo: Sumatoria de prestaciones X valor individual
Ventajas:
Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajuste
Desventajas:
Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración y
control.
Contratos de prestación de servicios

14. Contratos de prestación de servicios – variable
Por modulo:
Pago por un conjunto de prestaciones definidas
Se define inclusiones y exclusiones
Calculo: Sumatoria de módulos X valor individual
Ventajas:
Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo;
calidad.
Desventajas:
Difícil presupuestación; compleja administración y control.
Contratos de prestación de servicios

15. El beneficiario debe completar el formulario sin tachaduras ni
enmiendas y presentar la siguiente documentación:
 Último recibo de sueldos o en su defecto certificación laboral
 Documento Nacional de Identidad (D.N.I.)
 Formulario de alta
 El formulario de opción de cambio. Este deberá contar con su
firma debidamente certificada por autoridad competente: escribano,
autoridad policial, bancaria o judicial (Resolución 950/2009)
Al momento de efectuar la opción, la Obra Social debe
entregar al beneficiario:
 La copia amarilla del formulario de opción de cambio.
 Programa de prestaciones
 La cartilla médica con la nómina completa de sus prestadores.
 Credencial con el nombre de la Obra Social.
Contratos de cobertura
Obras Sociales

16. Prepagas – Ley 26.682 – Dto. 1993/11
 Sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados
por la Autoridad de Aplicación.
 Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación y sin
penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de anticipación.
 Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra en la
falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10 días) o
cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.
 Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas
aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O.
 Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a
partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio
del rechazo. La Autoridad de Aplicación autorizará valores
diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios
que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que
establezca la reglamentación.
Contratos de cobertura

17. Prepagas – Ley 26.682 - Dto. 1993/11
 La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de
admisión.
 En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años,
la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento
de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. A los
usuarios mayores a 65 años que tengan una antigüedad mayor a
diez (10) años no se les puede aplicar el aumento en razón de su
edad.
 El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos
de su grupo familiar integrantes del contrato.
Contratos de cobertura

18. Prepagas – Ley 26.682 - Dto. 1993/11
 La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad
de las cuotas de los planes prestacionales.
 La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas
cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de
costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
 Permite establecer precios diferenciales para los planes
prestacionales, al momento de su contratación, según franjas
atarías con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio
de la primera y la última franja atarea
 Resolución 1276/11 – Superintendencia de servicios de salud es la
Autoridad de Aplicación
Contratos de cobertura