Modelos de contratacioon

1. ÍNDICE GENERAL
1. Características de las Modalidades de Contratación
1.1. Introducción en el contexto del Sector Salud
1.2. Modalidades de Contratación y Pago
1.2.1 Formas de pago mixtas
1.3. Ventajas y Desventajas implícitas en las diversas modalidades
1.4. Conclusiones
2. Análisis sectorial del Impacto de los Modelos de Contratación en la
relación financiador/ prestador
2.1. Introducción
2.2. El Sector Público
2.3. El Sector Privado
2.4. El Sector de la Seguridad Social
3. Conclusiones Finales
4. Bibliografía consultada

2. 1. Características de las Modalidades de Contratación
1.1 Introducción en el contexto del Sector Salud
Resulta de ineludible ocupación para quienes dirigen las instituciones de salud
tanto en su nivel político como en el técnico - administrativo, los costos
crecientes que tienen las prestaciones. Es permanente la búsqueda de una
mayor eficiencia, sin disminuir por supuesto, el nivel de prestaciones. Sin lugar
a dudas que son muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto
dependen los resultados a alcanzar.
Se realizará una revisión de uno de los temas más importantes en la obtención
de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y planos de análisis.
Debatidas y cuestionadas según los actores, las formas de pago o modalidades
de contratación de la atención médica, ocupan un lugar en cualquier agenda
en los procesos de reforma tanto en una perspectiva institucional o en el sector
salud en su conjunto.
Sobre la base de la revisión y análisis pretendemos brindar una sistematización
de los mecanismos predominantes, sus componentes, sus ventajas y
desventajas desde una perspectiva económica considerando los riesgos
financieros, las motivaciones e incentivos al desarrollo del trabajo, y el
rendimiento para el conjunto del sistema o subsistema.
La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima
relación con las principales características organizacionales del mismo y con
los objetivos que persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los
diferentes actores del sistema, que básicamente son el usuario, el ente
financiador y el proveedor, se encuentran en gran medida determinadas por la
diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja en

3. la modalidad de pago predominante. Es así que sea cualquiera sea la forma
que se adopte, la dificultad mayor estriba en alcanzar un equilibrio que
garantice el bienestar de las tres partes involucradas lo cual en los hechos
resulta extremadamente difícil.
En este sentido podemos afirmar además que existe una retroalimentación
entre la organización del sistema y el modelo. Si analizamos su evolución en
diversos sistemas de salud, puede advertirse que el modelo que se adopte es
tanto un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla,
como un elemento determinante de algunas características propias del sistema.
La organización del sistema condiciona diferentes modalidades de retribución
médica, que impactan de manera distinta sobre el grado de motivación del
profesional. A su vez tienen distintos efectos sobre los niveles de producción y
productividad de los servicios, sobre la calidad de las prestaciones y sobre el
nivel de utilización de los recursos. Esto no quiere decir que la forma de pago
sea en si mismo el responsable de la eficiencia del modelo de atención ni de su
funcionamiento. Otros factores interactúan. Se destaca el papel de los centros
de enseñanza como determinantes de la forma en que los profesionales
desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las destrezas y habilidades
que hacen a la práctica médica. Esto hace muy difícil a los servicios que
utilizan estos recursos normalizar los procedimientos de trabajo en el nivel
operativo. Se trata del comportamiento esperado en las organizaciones
profesionales.
Si bien el estudio de las distintas modalidades contractuales y sus efectos
sobre el sistema de salud no es tema nuevo, en los últimos años se ha
producido un énfasis en su análisis, en el contexto de los procesos de reforma
del sector. Más allá del grado de avance de las reformas en los distintos

4. países, en general estos procesos se sustentan en todos los casos en los
principios de eficiencia, calidad técnica, equidad, sustentabilidad y participación
social.
Cualquier proceso de reforma sectorial requiere la revisión y la adaptación de
las modalidades de pago al nuevo sistema y a los nuevos paradigmas en los
que se basa; siendo necesario tener en cuenta los principios que rigen la
organización del sistema de salud, a la hora de analizar o proponer cambios,
considerando además las particularidades propias del sector desde una
perspectiva económica, ya que es en este campo en el que se ponen más de
manifiesto las influencias de las modalidades de pago sobre el conjunto del
sistema.
En nuestro país, el proceso de reforma tuvo como eje principal generar
condiciones de competencia entre los diferentes subsectores con la finalidad de
alcanzar mayores niveles de eficiencia global. El presupuesto básico era la
existencia de una relación directamente proporcional entre los niveles eficiencia
y la equidad. Este objetivo comenzó a materializarse al posibilitar la libre
elección de Obras Sociales, en primera instancia, para luego permitir las
alianzas entre las mismas y los seguros privados para culminar en libre
competencia con estos organismos.
El análisis del proceso de reforma del sistema de salud que se inició en los 90
excede el objetivo de este trabajo. Pero para vincular la problemática de los
sistemas de pago a prestadores con dicho proceso es imprescindible describir
una de las características básicas que motivó este proceso a saber la
fragmentariedad del sistema argentino de salud, es decir la coexistencia de
distintos subsectores: público, privado y seguridad social, con mecanismos de
financiamiento marcos regulatorios diversos, con diferentes niveles de acceso

5. a la atención en términos de salud, diversidad en la calidad prestacional y en
los niveles de eficiencia en la asignación de los recursos disponibles. Esta
característica, la “fragmentariedad” que está presente también dentro de cada
uno de los subsectores involucrados, no fue resulta aún por el proceso de
reforma “en curso”. Uno de los generadores principales de la fragmentariedad
del sistema en los aspectos citados lo constituye la libre coexistencia de
diferentes modalidades de pago. La reforma dejó librado a los mecanismos
reguladores del mercado aspectos que, como citamos anteriormente forman
parte de su responsabilidad intransferible. Al no regular ningún aspecto en este
sentido, dejándolo librado a los “mecanismos reguladores” del mercado, sólo
se privilegiaron los intereses de dos de los actores del sistema: los prestadores
y los financiadores. Los usuarios, al menos individuamente, no tienen la
capacidad de evaluar las consecuencias de los estímulos que dichos
mecanismos generan y menos aún, la pertinencia de la atención que reciben
en materia de salud.
1.2 Modalidades de Contratación y Pago
El análisis de los modelos de contratación no puede realizarse aisladamente
sin considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de las
organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede
mencionarse que en ocasiones el médico actúa como proveedor individual del
sistema y en estos casos la financiación de la prestación que brinda constituye
su propia remuneración.
La transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o
agentes. Los individuos o beneficiarios son los últimos financiadores del
sistema de salud a través del pago de las cotizaciones sociales, impuestos

6. generales, primas de seguro o pagos directos a proveedores. El intermediario
financiero (asegurador: obra social, prepago) actúa como agente administrador
de los aportes y contribuciones o pagos directos que corresponden al usuario y
efectuando los pagos que corresponda a cada uno de los proveedores. Los
proveedores de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse
proveedores individuales (médicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio).
Las modalidades de pago se refieren a la relación monetaria entre el
asegurador –se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de
servicios.
Los mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en
todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta
forma, importa QUÉ se remunera, QUIÉN efectivamente realiza el pago, y
CÓMO se remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo
que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago, cuestión que
se retomará más adelante.
Cualquier modalidad de pago a los proveedores puede en forma sintética
caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago
(cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro
cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor.
En cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendrá un mayor incentivo a la
eficiencia1 en la medida en que el nivel de agregación de los servicios
asistenciales incluidos en la contratación sea mayor.
Las modalidades de contratación o formas de pago existentes pueden
sintetizarse de la siguiente manera:
1 Se entiende por eficiencia en la producción, el tratamiento del problema médico
de un paciente al mínimo coste posible, manteniendo la calidad constante.

7. A – Monto Fijo B – Acto Médico
A.1. Cartera Fija B.1. Prestación
A.2. Salario B.2. Módulo
A.3. Cápita B.3. Diagnóstico
La diferencia fundamental entre A y B radica en que, el primero remunera el
mencionado monto independientemente de los servicios realmente prestados y
el segundo requiere necesariamente la ocurrencia de algún acto determinado.
Los más comúnmente utilizados resultan ser para el caso de monto fijo:
capitación y para el caso de acto médico: prestación y módulo globalizado.
El pago por la responsabilidad sobre una población se denomina capitación y
constituye el modo de remuneración más acorde con los roles originales de la
práctica profesional. Otorga libertad en el desempeño profesional, no se
relaciona con la producción de servicios pero establece parámetros de
evaluación y de rendimiento en función de los resultados obtenidos sobre una
población cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estímulo
que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema
que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El pago por
capitación es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona inscripta
bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cápita es el monto que
se asigna a una persona con determinadas características por concepto de
servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles servicios incluye y el
tiempo considerado.
El pago por los servicios comprende el pago por el acto (actos bien
identificados y separados) y el pago según el problema de salud (actos
agregados en procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento
por asignación presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes

8. tendencias inflacionarias que aumentan el número de actos y son difíciles de
controlar a largo plazo. En suma se entiende por pago por acto aquella fórmula
de pago en la que la unidad de pago es la prestación asistencial individual.
Un sistema intermedio lo constituye el pago por módulo. Este consiste en el
pago de una suma fija en concepto de prestación agregada por algún criterio
preestablecido. Los criterios para diseñar módulos son diversos. Uno de ellos
puede ser “la estancia”. En este caso el financiador pagará una suma fija por
cada día de internación del afiliado tratado, independientemente de la cantidad
de servicios que consuma el paciente durante su internación. Un nivel de
desagregación más utilizado, siempre dentro de este criterio son la “estancias
clínicas” y las “estancias quirúrgicas” en las que se observan aranceles
diferenciados. Otro criterio para modular lo son las prácticas quirúrgicas. Las
primeras seleccionadas fueron aquellas de mayor complejidad como las
cirugías cardiovasculares. Actualmente se aplica a prácticas tan simples como
una cirugía laparoscópica. En este caso el criterio de pago es el diagnóstico
quirúrgico, que incluye una serie de prestaciones como derecho de utilización
de quirófano, monitoreo, honorarios médicos, material descartable, entre otros.
Por lo tanto la unidad de pago en este sistema coincide con el criterio
seleccionado contractualmente según el caso.
El tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijación de las tarifas para
cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costos para una tarifa
dada, mayor riesgo financiero se trasladará del financiador al proveedor. Por
ejemplo en el caso de un pago capitado, el mayor riesgo se daría en una
situación de tarifa única, donde el precio fuera igual al costo medio. Esta última
situación se denomina pago prospectivo puro o sin ajustes. El menor riesgo
para el proveedor se daría en una situación donde hubiere tantas tarifas como

9. situaciones planteadas, lo que se produce con mayor frecuencia en los casos
en que la unidad de pago es por servicio o acto.
Puede afirmarse que cada unidad de pago representa un determinado
concepto de eficiencia, la elección de cualquiera de ellas constituye una señal
para el proveedor en cuanto a cuál es el concepto de eficiencia que se desea
estimular. Desde el punto de vista del proveedor cada una de las unidades de
pago así como la heterogeneidad de costos por tarifa representan diferentes
incentivos económicos.
El hecho de describir los estímulos que cada sistema de pago genera, nos lleva
a realizar algunas apreciaciones en relación a la calidad de la prestación
médica y al grado de acceso a las mismas. Sin embargo, el hecho de que un
sistema induzca por ejemplo el “consumo de prestaciones” de alta complejidad
no nos garantiza la calidad o la eficiencia de las mismas. Si, es posible afirmar,
que en el extremo opuesto, un sistema que tenga como consecuencia posible
la existencia de barreras del acceso, sea pobre en acciones preventivas y sólo
brinde a sus beneficiarios prestaciones de alta complejidad cuando el costo
potencial de no prestar - juicios por mala praxis – sea mayor a los costos de
responder a la necesidad de prestar.
En el caso de los hospitales públicos la situación es diferente. La mayoría,
independientemente del nivel jurisdiccional al que pertenezcan se financian a
partir del presupuesto público y sus profesionales cobran un salario fijo. Por lo
tanto, no existen estímulos directos o indirectos para incurrir en sobre
prestación o sub prestación de servicios. Si bien es cierto que existe una
categoría de hospitales públicos que se enmarcan en el régimen de hospitales
públicos de gestión descentralizada, contando con capacidad para contrata con
obras sociales y empresas de medicina prepaga, el ingreso que reciben en este

10. concepto es aún insignificante frente a la financiación presupuestaria. En
consecuencia, la problemática del hospital público es diferente pero no por ello
menos compleja. Los mismos enfrentan una demanda creciente, producto del
aumento del porcentaje de la población sin cobertura a causa del desempleo, o
empleo encubierto a la cual responden con recursos constantes, siempre
insuficientes.
1.2.1 Formas de pago mixtas
Sin duda a lo largo de los años los tres mecanismos de pago descritos han sido
objeto de muy diversas críticas y defensas. Esto es así por cuanto en relación a
cada uno de ellos, existen diferentes niveles de satisfacción de parte de los
actores involucrados (usuarios, proveedores/médicos y financiadores). Estas
diferencias en gran medida explican que en los hechos no exista prácticamente
ningún sistema en el que haya una modalidad de pago, sino que por el
contrario puede advertirse la coexistencia de más de uno. Otra de las
consecuencias de los problemas que se desprenden de la utilización de cada
una de las formas puras de remuneración, fue el surgimiento de las llamadas
formas mixtas como los sistemas capitados ajustados por riesgo.
De esta manera se intenta mejorar el estímulo económico al prestador
mediante la introducción de elementos de minimización del riesgo. Si bien esto
mejora la eficiencia y en general la respuesta de los prestadores, para el
financiador implica introducir un concepto de gasto variable no predecible.
Las ventajas de un modelo capitativo pueden resumirse en: la posibilidad de
una mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer
atención a los pacientes, debido a que se identifica un responsable (al que se
le reembolsa el valor de la prima por adscrito) de brindar (directamente o a

11. través de terceros) todos los servicios definidos en el contrato. También
pueden reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilización
adecuada de recursos. Pero puede tener como consecuencia que un excesivo
recelo por controlar costos, lleve a que en los casos más complejos no se
presten todos los servicios necesarios para garantizar un nivel adecuado de
asistencia, o que se seleccionen como adscritos las personas con menores
riesgos de enfermedad, dependiendo del entorno de competencia, del marco
regulatorio, así como de la facilidad con que los usuarios pueden pasar de un
proveedor a otro.
Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos:
eficiencia y selección; y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo
gasto incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos.
Ajuste por riesgo es el término que se emplea para caracterizar el ajuste de las
primas según las características del afiliado. El objetivo perseguido consiste en
hacer coincidir las primas con el coste esperado de los afiliados, reduciendo
como consecuencia los incentivos a seleccionar riesgos.
Para poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos -prospectivos y
retrospectivos- se están promoviendo modos de pago mixtos o denominados
de capitación parcial. Se intenta controlar el problema de la selección de
pacientes y además incentivar la práctica adicional de ciertos servicios,
aunque una consecuencia directa sea la existencia de cierta ineficiencia. La
cuestión fundamental es cómo de parcial ha de ser el per cápita.
Desde el punto de vista normativo, no existe una regla universal sobre la
definición de la unidad de pago óptima: depende principalmente de los
objetivos definidos por los compradores de servicios (Estado, etc). En el marco

12. de un sistema nacional de salud se promueven cada vez más los modelos
capitados asociados a la atención integral de la población.
Sobre la distribución de los riesgos sería deseable que el proveedor asuma las
consecuencias de la mayor o menor eficiencia alcanzada en la provisión de la
unidad de pago. Pero se ha descrito anteriormente la existencia de un trade-off
entre eficiencia y selección.
1.3 Ventajas y desventajas
El análisis de las variables consideradas hasta este punto permite visualizar
con mayor claridad cuáles son las ventajas y desventajas que presentan cada
una de las modalidades de pago, así como su efecto sobre la eficiencia.
El pago por acto es señalado por la mayoría de los autores como un sistema
poco eficiente que estimula la sobreutilización de servicios y el gasto excesivo
de recursos. Dado que la unidad de pago es el servicio o acto, existe un
incentivo para el médico a maximizar sus beneficios mediante el incremento de
los actos. Esto implica riesgos de inducción de demanda, de sobreindicación de
prestaciones y consecuentemente de gastos crecientes. Como contrapartida, el
importante estímulo económico que representa para el médico, da lugar a un
alto rendimiento del profesional que además tiene una mayor libertad en el
ejercicio de su profesión.
El pago por módulo implica un incentivo a minimizar “costos” a partir de
ingresos fijos y conocidos. Por otra parte, el pago de una suma fija puede dar
lugar a cierta indiferencia por el trabajo ya que presenta escasos estímulos
para el prestador en la medida que no permite “premiar” la eficiencia. Como
ventajas, el pago por módulo constituye un mecanismo que genera una menor

13. utilización de recursos que el pago por acto y que posibilita la instrumentación
de equipos de trabajo.
El pago por capitación aparece como un mecanismo de mayor eficiencia que
los anteriores. Existe un traslado al médico de la responsabilidad por la
eficiencia de la atención, lo cuál se une a un mayor estímulo al desarrollo de
actividades de carácter preventivo, una mayor continuidad en la atención y
consecuentemente un menor uso de recursos. En contrapartida, el pago
capitativo, puede incentivar la selección de pacientes en base al riesgo. Esto
significa que el proveedor selecciona y mantiene dentro de su cobertura sólo
aquellos usuarios que tienen una baja probabilidad de utilización y consumo de
recursos, dejando fuera de la misma a los pacientes de mayor riesgo. A esto se
agregan como desventajas adicionales, la posibilidad de una infraprovisión de
servicios y cierta indiferencia motivacional por parte del prestador.
Las formas mixtas, aparecen como alternativas que buscan por un lado
potenciar las ventajas de cada modalidad “pura”, y por otro, minimizar sus
consecuencias negativas sobre la eficiencia y la calidad.
1.4 Conclusiones
A la hora de analizar la modalidad de contratación vigente en un sistema u
organización es necesario tener en cuenta otros aspectos que trascienden el
análisis exclusivo de la forma de pago. Es así que debe tenerse en cuenta cuál
es la modalidad organizativa que adquiere la remuneración, o sea, cómo se
remunera (quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma) y quién
efectivamente realiza el pago. Teniendo en cuenta estos aspectos es posible
alcanzar una tipología de los distintos sistemas de remuneración.

14. Esto supone tener en cuenta tres aspectos de análisis de los sistemas de
remuneraciones, que conceptualmente están constituidos por:
• el proceso de determinar los precios o los valores de pago,
• quién asumen la responsabilidad del mismo
• qué método es el que se adopta para establecerlo.
El nivel de remuneraciones puede estar determinado por tres mecanismos: por
el prestador; por negociación entre el prestador -de forma individual o
colectiva- y el organismo pagador; o por decisión administrativa del órgano que
asume el pago.
La organización del pago puede desarrollarse de las siguientes formas: es
asumido por el usuario, pero pueden existir mecanismos de reembolso totales
o parciales otorgados por un tercer pagador; el pago es asumido por un
intermediador financiero (tercer pagador), por ejemplo un fondo público o
empresas privadas aseguradoras; el pago es asumido por la organización que
emplea el recurso, que es la forma más común de remuneración en el caso de
recursos humanos empleados en un hospital o en instituciones privadas sin
fines de lucro que asumen sistemas de prepago.
El sistema de pago a prestadores define una parte fundamental de los
incentivos contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y es uno de
los signos característicos de estos. Como en cualquier forma contractual cada
posibilidad tiene sus aspectos positivos y negativos que se deben evaluar en
función de los objetivos preestablecidos.
A pesar de la complejidad de los sistemas de pago, se ha expuesto un marco
conceptual sistemático para su análisis. Este marco se basa en la descripción
de las diferentes modalidades en función de dos dimensiones: la unidad de
pago que utilizan y los riesgos financieros que se derivan del tipo de relación

15. establecida entre financiadotes y prestadores de servicios de salud. Estos dos
aspectos definen un amplio espectro de formas posibles. En un extremo
tenemos la remuneración fija, o sea, con un solo intervalo. Es el pago
prospectivo más puro, con o sin ajustes, como por ejemplo el sistema capitado.
En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo derivado de la
variabilidad de costos para una tarifa prefijada y una determinada unidad de
pago. En el otro extremo tenemos el pago retrospectivo o por acto. El riesgo
incurrido por los prestadores es nulo: sea cual sea el costo de la unidad
producida, la remuneración lo cubrirá y el financiador será quien soporte todo el
riesgo financiero derivado de la variabilidad de costos.
Como suele ocurrir los extremos no parecen óptimos, de modo que la cuestión
está en escoger un sistema de remuneración intermedio, eligiéndolo de entre
una gama de diferentes posibilidades. Para ello es necesario seleccionar, por
una parte, la unidad de pago que se considere óptima desde la perspectiva del
financiador y, por otra parte, una distribución de riesgos entre las partes
derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro
de los servicios.
El problema es que se desconoce la frontera que separa las variaciones
injustificables, debidas a ineficiencias, de las justificables. Estas últimas están
fuertemente relacionadas con la heterogeneidad del producto sanitario y sus
causas quedan generalmente fuera del control del prestador.
Para resolver el dilema de la elección entre pagos prospectivos y
retrospectivos, los sistemas mixtos son los que muestran más ventajas, aunque
no resuelven el problema de la unidad de pago.
A continuación se resumen las modalidades de pago y sus principales
característica

16. Cuadro 1: Descripción resumida de las principales modalidades de pago
Modalidad Concepto Incentivo económico
Distribución de
Riesgos
Efectos Previsibles Eficiencia Calidad
Acción
Pública
Pago por acto
médico
Se paga el servicio más
desagregado
Maximizar el número de
actos médicos
Suele recaer sobre el
financiador
No prevención / Uso de alta
tecnología / Inducción de la
demanda / "Corrupción" /
Discriminación de tarifas /
gualdad
Incentiva la actividad y
la sobreutilización
Alta
Tarifas
Máximas
Pago por cápita
Se paga un monto fijo
por afiliado, consuma o
no prestaciones de
salud
Maximizar la afiliación y
minimizar los costos de la
asistencia
El riesgo recae sobre el
prestador
Prevención / Derivación /
Selección de riesgos
Fomento de la
integración de
servicios y de la
prevención cuando es
eficiente
Baja
Control de
calidad por
estándares y
fomento de la
competencia
Pago por
módulo global
Se paga un monto fijo
por un conjunto de
prestaciones
predefinidas
Maximizar el número de
módulos
Minimizar el costo por
módulo
Si no se ajusta el pago
el riesgo recae sobre el
prestador / Si
contractualmente, están
previstos ajustes en el
pago el riesgo lo asume
el financiador /
Selección de riesgos
Minimiza el costo por módulo
/ Protocoliza la atención
médica / Altas tempranas o
aumento de la estancia
media (dependiendo del
criterio de aplicación)
Se fomenta la actividad
hospitalaria
Media a Baja
Regulación de
contratos

17. 2. Análisis sectorial del impacto de las modalidades de contratación y pago
2.1 Introducción
Las diferentes modalidades de contratación y pago impactan en forma diferencial
en cada uno de los sectores que coexisten en nuestro Sistema de Salud. Este
impacto diferencial se debe analizar en desde dos perspectivas. En primer lugar,
es necesario realizar un análisis global sectorial teniendo en cuenta el mix de
diferentes modelos que coexisten en el mismo. En segundo lugar, es importante
distinguir los estímulos y consecuencias de cada modelo para el prestador y el
financiador según cada uno de los modelos de contratación presentes en el mix.
El primer sector a tratar es el Público. En este punto se analizará la importancia
relativa, en términos globales, de los beneficios obtenidos a partir de la posibilidad
que tienen actualmente los hospitales públicos de obtener ingresos adicionales a
través de la contratación tanto con la seguridad social como con el sector privado,
la importancia de la obtención de estos recursos en función de la vía tradicional
de financiamiento a partir del presupuesto público, así como la problemática actual
que presenta el sistema y el tratamiento de una alternativa de mejora para el
crecimiento de la captación de este tipo de recursos.
Seguidamente se abordará el Sector Privado. El enfoque se centra a nivel de los
financiadores y prestadores, circunscribiendo el objeto de análisis en el primer
caso a las Empresas de Medicina Prepaga y en el segundo a los prestadores
Institucionales. El análisis presenta un breve desarrollo histórico de ambos actores
para facilitar la compresión de la situación actual y permitir la elaboración de
proyecciones macro. En este sector coexisten la mayoría de los modelos citados,

18. con predominio de contrato por prestación y por módulo. Se abordará el análsis de
la situación actual y las tendencias derivadas.
Por último, se tratará el Sector de la Seguridad Social, cuyo principal actor son las
Obras Sociales. En particular el estudio se centrará en aquellas que no cuenten
con centros propios de atención. En este caso, se presentará la problemática que
presenta la modalidad principal elegida por este agente del servicio de salud y la
problemática que presenta tanto par estos como para los prestadores objeto de la
contratación. Asimismo, se expondrá una hipótesis para el abordaje de la
problemática que presenta.
2.2 El Sector Público
A lo largo del tiempo el Hospital Público ha pasado por distintas etapas, algunas
para olvidar, otras de excelencia prestacional y de capacitación de Recursos
Humanos. La principal característica en relación a su financiamiento ha sido
siempre la casi exclusividad de los aportes del estado, sea cual fuere la
jurisdicción de la que hablemos, en un primer momento con mayor aporte nacional
y, luego de sucesivos procesos de descentralización, de las provincias y/o
municipios.
La gratuidad y libre accesibilidad de los servicios siempre ha sido una bandera de
los defensores del sistema público de salud, pero la limitación en los recursos del
estado hizo que se busquen medios alternativos de financiación para
complementar estos aportes del estado.
El Hospital Público ha visto con los años crecer su cantidad de pacientes
derivados de una situación laboral y social que hizo que personas que contaban
con algún seguro de salud ya sea privado o privado, al quedarse sin empleo o por

19. cambiar a otras modalidades no formales de empleo terminaran atendiéndose en
el Hospital Público.
Asimismo se observa, enhorabuena, una mayor exigencia por parte de los
pacientes y familiares lo que genera también un incremento en las prestaciones y
mejoras en la “hotelería” como así también en solicitar que no se produzcan
demoras excesivas para la obtención de turnos e internaciones programadas.
Todas estas situaciones, sumado a la actualización tecnológica permanente,
hacen que los presupuestos deban incrementarse en forma geométrica en función
del tiempo.
Se ha intentado en forma sistemática encontrar soluciones a través del tiempo
para el problema de financiación, tales como: cerrar fronteras (atender sólo
pacientes de la jurisdicción); cobrar bonos de cooperadoras; financiación a través
de fundaciones; entre otras.
Lo cierto que fueron sólo paliativos a un problema de compleja solución. Hasta
hace unos años la libre accesibilidad y la gratuidad hacía que pacientes con
cobertura se atendieran en el hospital público, sin que los entes financiadores de
esta población de beneficiarios se hicieran cargo de los costos que los mismos
ocasionaban.
Recién a comienzos de los 90 comienzan a surgir distintos instrumentos que
posibilitaron la identificación de pacientes con cobertura y la facturación y cobro de
las prestaciones a sus financiadores de origen, especialmente a las Obras
Sociales.
Actualmente el Hospital Público cuenta con un marco normativo que le permite
puede facturar por prestaciones realizadas por accidentes de trabajo a las
correspondientes A.R.T. y por las prestaciones realizadas a beneficiarios del

20. Sistema Nacional del Seguro de Salud. En el caso particular de las prestaciones
derivadas de accidentes de tránsito su aplicación presenta un grado mayor de
dificultad, aunque sabemos que en la mayoría de los casos las primeras
atenciones se realizan en Hospitales Públicos. Esto se debe a que la intervención
policial y judicial hace que el acceso al sumario sea restrictivo.
En términos normativos el mayor aporte lo brindo indudablemente la creación del
Hospital Público de Autogestión (Decreto 578/93 del 1ro. de abril de 1993) en la
figura de su continuador el Hospital Público de Gestión Descentralizada (Decreto
939/00 del 19 de octubre de 2000), que habilita a que los establecimientos que
adhirieron al sistema tengan la potestad suficiente (cumpliendo ciertos requisitos
formales) para facturar y cobrar directamente o por el, mediante el novedoso
sistema de débito automático a través de la Superintendencia de Servicios de
Salud.
Otra situación fundamental en materia de facturación y cobro fue el sinceramiento
de padrones y actualización permanente de los mismos, con acceso a través de
archivos confeccionados por el estado a los que puede accederse a través de
Internet en forma permanente.
Pero retornando al tema principal de este trabajo, que esta centrado en las
modalidades de contratación, el Hospital Público tiene potestad (según lo
establezca cada jurisdicción) para contratar con Financiadores – Res. M.S.
487/2002 -, situación que en la práctica se da con muy poca frecuencia, pero ante
la ausencia de convenios se puede facturar a través de un Nomenclador
Globalizado (Res. M.S. Nº 855/00 – Aranceles Modulares para Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada).

21. Por lo tanto la facturación a los distintos actores cuyos beneficiarios o socios
hacen uso de los Hospitales Públicos, se hace a través del Nomenclador antes
mencionado.
De hecho, y de acuerdo a estadísticas oficiales con el surgimiento del Hospital
Público de Autogestión se pasó de cobrar $ 1.100.000 en 1995 a alrededor de $
20.000.000 en 1.999.
Igualmente en ese período se identifica un brecha muy importante entre lo
cobrado y lo facturado, ascendiendo en 1995 a la suma de $ 4.600.000 y en 1999
a $ 57.200.000. Esta diferencia, vigente en la actualidad, se puede atribuir a
diferentes factores, a saber: Falta de cultura por parte del personal, tanto
administrativo como médico; desconocimiento de los procedimientos
administrativos correspondientes a los distintos actores que forman parte del
proceso (Obras Sociales, EMP, Superintendencia de Servicios de Salud, entre
otros); actitudes evasivas por parte de las Obras Sociales; errores formales que
motivan débitos por parte de los Financiadores.
Las objeciones realizadas por las Obras Sociales estaban relacionadas, en el
comienzo (1995), con el elevado arancel de las prestaciones, en particular en el
caso de las prestaciones a pacientes crónicos. Esta situación superó parcialmente
con las modificaciones introducidas en el nomenclador (2000).
Lo cierto es que a pesar de la situación vivida a partir de la devaluación del peso a
partir de enero del 2002, los costos en salud subieron hasta tal punto que todos
los precios se dolarizaban triplicando su valor. Posteriormente, los mercados se
fueron estabilizando y hoy podemos decir que los precios se han duplicado con
respecto a diciembre de 2001.

22. Con estos antecedentes la pregunta que surge de inmediato es a cerca de los
motivos de la falta de actualización de los Aranceles del Nomenclador. Esta es
una asignatura pendiente de las autoridades que rigen en la materia.
El publico, en general, continúa percibiendo a los servicios del Hospital Público
como gratuitos, y aún contando con cobertura médica sigue concurriendo al
mismo, entre otras causas por la accesibilidad, el prestigio de los hospitales y de
sus profesionales y porque para los Hospitales Públicos no rige el P.M.O., es decir
no se cobran coseguros o copagos.
• Otros Sistemas Vigentes
El mayor financiador del país, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados, tiene sistemas de atención capitados y se administran a
través de U.G.P.s (Unidades de Gestión Prestacional) y tiene convenios vigentes
con hospitales públicos como por ejemplo el Hospital de Clínicas y con los
Hospitales Públicos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En este último
caso el Instituto paga por cápita a la U.G.P. y esta le abona a los efectores por
prestación (en general un módulo globalizado) pero independientemente de lo que
pueda facturar cada hospital queda un excedente para el sistema de salud que se
destina a distintas prestaciones y situaciones.
• Conclusiones
Indudablemente la situación de los hospitales públicos en función a la situación
planteada acerca de la facturación a los agentes del seguro de salud y terceros
pagadores se ha visto favorecida con el advenimiento del Hospital Público de
Autogestión devenido luego en Hospital de Gestión Descentralizada en cuanto al
ordenamiento, unificación de criterios y normativas que permitieron un gradual y
progresivo incremento en la facturación y en la cobranza por intermedio del

23. sistema de débito automático, como así también por un proceso de capacitación
en lo administrativo. Este último proceso no fue tan exitoso como el sistema en
general pero ayudo a mejorar en algo los deficientes cuadros administrativos de
los hospitales públicos.
Pero tal como se explicitó más arriba nos encontramos en un amecetamiento de la
facturación producto de la no actualización de los valores del nomenclador
respectivo, en un proceso vertiginoso de aumento de los costos de los insumos
que se produjo a partir de la crisis del 2001, la devaluación en un mercado
altamente dolarizado por infinidad de productos importados, los incrementos en
los costos de personal y de servicios hacen que los valores estén sumamente
deprimidos, en situaciones en que los financiadores han visto incrementados sus
ingresos ostensiblemente por vía de aumento en los precios en el caso de la
medicina privada (hoy se esta discutiendo otro incremento que rondaría en el
orden del 10 al 15 %) y de recaudación en el sistema de la seguridad social
producto de los incrementos en los sueldos y de una baja en la desocupación.
La salud pública necesita de todos los medios de financiación posibles para hacer
frente a esa alta porción de la población que no está cubierta por ningún sistema y
que recurren al Hospital Público para su atención.
2.3 El Sector Privado
A fin de analizar el impacto de las diferentes modalidades de pago y contratación
en los diferentes actores del sistema de salud es necesario comprender, en primer
lugar, la evolución que se ha operado en los mismos en el interior de este
subsistema.

24. Si bien, los agentes de la seguridad social, financian parte de la actividad del
sector privado al contratar con prestadores del sector como clínicas, sanatorios y
centros de diagnóstico, entre otros, el estudio en este apartado se concentrará en
el rol desempeñado por las Empresas de Medicina Prepaga.
El sistema de EMP se inicia en el país en la década del ’50, afianzándose en 1966
con el surgimiento de la Cámara de Instituciones Médicas de Asistencia Preapaga
(CIMAP) que luego se transformaría en la Cámara de Instituciones Médico
Asistenciales de la República Argentina (CIMARA), entidad que tenía como
núcleo fundamental a las EMP, aunque también incluía sanatorios, clínicas y
centros de diagnóstico.
La Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (ADEMP), se creó
posteriormente en 1981 con el fin de nuclear, casi con exclusividad a las
empresas que carecían de una estructura prestacional propia. Entre los objetivos
más relevantes de ambas asociaciones se encuentran aquellos aspectos
relacionados con el control de precios.
Estas empresas que se favorecen con el cobro anticipado y el pago diferido al
prestador crecieron en el marco de una coyuntura inflacionaria. El negocio
comenzó a resentirse al superarse dicha crisis. En efecto, al no poder obtener
rentabilidad del manejo de plazos, ésta comenzó a disminuir. En consecuencia el
control de costos comenzó a ocupar el primer lugar en este tipo de negocio.
Las empresas atravesaron por una encrucijada dados los altos costos
prestacionales: el usuario abona una suma fija y utiliza excesivamente el servicio,
sin que esto represente una suma extra. Esta situación impulsó que a algunas
empresas incluyeran coseguros o copagos y a diversificar su mercado, con
preferencia hacia los más económicos.

25. Asimismo y al igual que la Obras Sociales, la EMP debieron enfrentar el
sobreconsumo y la sobreprestación propia de la modalidad de pago por acto
médico, en particular el pago por “prestación”. En un intento de controlar este
estímulo inherente a la misma modalidad de pago, la EMP potenciaron, como
primera medida, la actividad de los sectores de Auditoria Médica y Administrativa,
incrementando los costos operacionales propios. Los sistemas de auditoria se
basan en el control de todos los conceptos facturados a cada uno de sus afiliados
tanto en la evaluación de la pertinencia de la conducta médica asumida en materia
de diagnóstico y tratamiento como el control administrativo de la documentación
de respaldo, incluida en la historia clínica, de cada concepto que integra la
facturación a saber de informes de estudios diagnósticos, administración de
medicamentos, interconsultas, entre otros.
A continuación se presenta un en forma esquemática el sistema de auditoria para
esta modalidad de pago.

26. Cuadro 1:
FINANCIADOR
Obras sociales
Empresas de Medicina Prepaga
PRESTADOR
Hospital Autogestión
Clínica - Sanatorio
Centro de Diagnóstico
Sistema de Contratación:
ACTO MÉDICO
Emisión y Presentación de la
FACTURACIÓN
(Características de una Factura en la
contratación por acto médico)
Erogación de
prestaciones de salud a
la población beneficiaria
AUDITORIA MÉDICA
Ingreso por Mesa de Entradas donde
se elabora la planilla control:
(NºControl, Prestador, Localidad, Mes
de Presentación, Nº de Factura,
Monto Facturado)
AUDITORIA DE FACTURACIÓN
AUDITORIA DE
TERRENO
Normas de
Contratación
Facturación detallada
- HC
Producto:
AJUSTES DE FACTURACIÓN
- DÉBITOS -
Ejemplos de Códigos de Ajuste de
Causa Médica y Administrativa
AUTORIZACIÓN DEL PAGO
LIQUIDACIÓN
- El pago está acompañado de la
planilla de débitos efectuados -
COBRANZAS
Recibe Pago + Planilla de débitos
Los Débitos efectuados son sometidos
a revisión:
AUDITORIA MÉDICA
AUDITORIA ADMINISTRATIVA
Refacturación
de Conceptos
AUDITORIA
COMPARTIDA
Códigos de ajuste de causa administrativa:
1-Falta de diagnóstico
2-Falta de documentación respaldatoria
3-Falta orden de autorización
4-No consta lo facturado en la HC
5-Falta informe (radiología, prácticas)
6-Existen diferencias de valores
7- Paciente inexistente
Códigos de ajuste de causa médica:
1-El estudio efectuado no corresponde con el
diagnóstico presuntivo
2-No corresponde la internación del paciente en UTI
3-Medicación en exceso según el diagnóstico
4-Práctica que no corresponde a las guías clínicas
acordadas.

27. La segunda estrategia atizada por las EMP a fin de minimizar sus costos, tanto
prestacionales como de operación, fue la introducción de otras modalidades de
pago y contratación orientadas a transferir el riesgo financiero a los prestadores.
La más utilizada en la actualidad es el Pago por Módulo Globalizado. Este
sistema, como se mencionó oportunamente, reduce el estímulo de sobre
prestación de servicios al establecer de modo contractual las inclusiones y
exclusiones del módulo sea cual fuere el criterio que se aplique en el diseño del
mismo. A su vez, simplifica el sistema de auditoria quedando reducido al control
de las exclusiones dado que las mismas son facturadas por prestación.
Por otra parte, la afluencia de capitales extranjeros que han comenzado a operar
en los últimos años favoreció el poder de negociación de las EMP como
financiadores basado en el fenómeno de concentración. El 90 % de la población
cubierta bajo este sistema corresponde a tan sólo 10 empresas.
La consecuencia directa de esta situación es la existencia de una importante
asimetría en la relación contractual entre prestadores y financiadores,
posicionándose éstos últimos como fijadores de precios y condiciones.
Es de prever que un escenario realista esté caracterizado por modalidades de
pago prospectivo, es decir por aquellas en las que el riesgo financiero para las
EMP es mínimo, maximizando asimismo la previsibilidad del gasto.
El mercado de clínicas y sanatorios, que constituyen los prestadores
institucionales surgen asociados a la expansión de las Obras Sociales.
Históricamente estas entidades han establecido distintas modalidades de relación
con los prestadores. Desde los primeros policlínicos ferroviarios diseminados a lo
largo de las vías férreas, de propiedad del Instituto, con profesionales, y
trabajadores en relación de asalariados , hasta la tendencia general de las Obras

28. Sociales creadas a partir de 1970 que masivamente contrataron servicios
privados, generando un gran crecimiento de la capacidad prestacional instaladas a
expensas de este tipo de organizaciones. El subsector privado.
Antes de la mencionada expansión de las Obras Sociales los establecimientos
privados de internación funcionaban bajo la órbita de las mutuales y entidades de
socorros mutuos. La consolidación de un mercado privado de establecimientos
hospitalarios tenía dos precondiciones económicas. Por un lado la existencia de
un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por
separado no conseguían garantizar. En segundo lugar, el declinar del modelo
universalista y público del estado de compromiso que impulsaron los planes
quinquenales del Justicialismo cuyo ideólogo sanitario fue Ramón Carrillo.
Los pacientes con cobertura de Obras Sociales o EMP llegaban a las clínicas y
sanatorios derivados por sus médicos privados contratados.
En la actualidad el mercado sanatorial involucra a unos 2.100 establecimientos
con 67.000 camas, que emplean a 95.000 personas y facturan 4.800 millones de
pesos. ¿Cómo se explica la relativa expansión del mercado de prestadores
institucionales de servicios de internación médica en un país donde la oferta
pública y gratuita de estos servicios fue relativamente amplia desde un principio?
De hecho, como se ha señalado, durante la gestión del Ministro de Salud Dr.
Ramón Carrillo, Argentina alcanzó una relación de camas por habitante similar a
los países más avanzados. Fue posterior a la expansión de los seguros sociales y
su modalidad prestacional basada en la contratación directa de prestadores a
través del pago por prestación. La acción promovida por los financiadores del
sector a fin de contrarrestar los estímulos de sobre prestación y sobre facturación
de los prestadores, creando o fortaleciendo según el caso los sistemas de

29. auditoria y la consecuente aplicación de débitos sobre la facturación, tuvieron
como correlato en el prestador la búsqueda de herramientas tendientes a la
racionalización de la actividad prestacional, a través de procedimientos de
auditoria interna ya sea de facturación o médica y elaboración de sistemas de
atención soportados por la “medicina basada en la evidencia” y el diseño de
protocolos según diagnóstico. Sin embargo, este sistema de pago se caracterizó
desde el principio tanto la relación de las Obras Sociales y EMP con sus
prestadores, tienen en la actualidad a ser reemplazados por “contratos de riesgo”
entre los grupos financiadores y prestadores, basados en el pago por capitación
de la población beneficiaria o un paquete prestacional definidos, así como por
módulos.
¿Cómo se justifica la transferencia creciente del riesgo financiero a través de los
sistemas de pago de los financiadores a los prestadores?
A diferencia de lo que observamos en el sector financiador, el sector prestador se
presenta una situación de mayor complejidad dado que, a pesar de estar
nucleados en diversas cámaras, la atomización es comparativamente muy
elevada lo que reduce al mínimo su capacidad de negociación de los términos
contractuales tanto en relación a las tarifas como a la selección sistema de pago o
contratación. Como ejemplo de esta situación se puede decir que, luego de la
salida de la convertibilidad hasta la fecha, los prestadores sólo pudieron, en
promedio transferir al financiador, en promedio un 14 % del incremento de sus
costos.

30. 2.4 El Sector de la Seguridad Social
Las Obras Sociales constituyen junto con las empresas de medicina prepaga, el
típico caso del financiador. Su objetivo radica fundamentalmente, en administrar
recursos de terceros.
En efecto, los beneficiarios (obligatorios o voluntarios, según el tipo de financiador)
realizan sus aportes (y contribuciones en el caso del empleador) para que
finalmente esos recursos sean destinados a prestaciones médico-asistenciales de
los propios beneficiarios.
Ahora bien, en el caso de los prepagos, existen un buen número de éstos que
cuentan con servicios propios, reuniendo en un solo ente el doble rol de
financiador (prestador indirecto) y prestador directo.
En este caso, la incidencia que pueda tener la modalidad de contratación
disminuye en importancia ya que el prepago “se autocontrata”.
Distinto es el caso de las Obras Sociales que no cuentan, en la mayoría de los
casos, con servicios propios y deben contratar a aquellos que resulten necesarios
para que sus beneficiarios reciban las prestaciones.
Esas contrataciones se llevan a cabo mediante acuerdos con prestadores
individuales, asociaciones que nuclean prestadores o sistemas prepagos que
brindan el servicio con sus propios prestadores o bien sub -contratando.
Por lo tanto, según la conveniencia de cada caso se utilizarán diferentes
modalidades de contratación con las ventajas y desventajas de cada una de ellas.
No debe olvidarse que las Obras Sociales cuentan con una serie de regulaciones,
que se manifiestan a través de leyes, decretos y resoluciones de diversos
organismos y que, entre otras cosas, establecen los porcentajes mínimos y
máximos del gasto prestacional y administrativo respectivamente.

31. En materia de sistemas de contratación se la utilizan con buen éxito, el esquema
de entidades de profesionales a las que se retribuye mediante el pago por per y a
su vez el pago por acto médico por parte de la entidad a los profesionales.
De esta forma logra balancearse la previsibilidad presupuestaria que supone la
per, con un servicio que lejos debiera estar en contener demanda ya que su
retribución tiene como base la existencia del acto en si mismo, aunque debe
dejarse bien claro que este esquema requiere un sistema administrativo con un
muy buen grado de respuesta.
Tomemos como base la experiencia comentada: Los profesionales facturarán a su
entidad por acto médico y si los supuestos se mantienen habrá una tendencia a la
sobre-prestación como una forma de maximizar los ingresos. A su vez la entidad
cuenta con ingresos fijos (su retribución es capitada) intentará mantener las
prestaciones en las tasas históricas e incluso reducirlas, tendiendo – a contrario
sensu – a la subprestación. A su vez procurará demostrarle a su contratante que
el padrón de afiliados siempre resulta ser incompleto, como forma de optimizar
sus ingresos.
En medio de esta puja entre los profesionales y sus entidades, se encuentra la
Obra Social tratando de mantener el equilibrio entre ambas partes.
Es por ello que debe contar con un buen sistema que respalde su gestión. Así
como debe controlar sus ingresos, también debe hacerlo con sus egresos y con lo
que recibe a cambio de ellos (prestaciones en calidad y cantidad adecuadas para
sus beneficiarios).
Por lo tanto deberá orientarse a:
1) Controlar que no haya subprestación por el eventual ajuste que pudieran
realizar las entidades. Esto lo llevará a cabo mediante la utilización de

32. indicadores de rendimiento y productividad, tomando como base las tasas de
uso históricas y las realidades actuales que el contexto vaya definiendo. Para
ello el contrato deberá prever la entrega periódica de información estadística
confiable e imponer sanciones ante la falta de cumplimiento.
La auditoria médica deberá controlar y observar los desvíos que advierta en
este aspecto.
2) Diferencias de Padrón
Si bien el padrón de beneficiarios es siempre importante, en el caso de pago
por acto médico, con solo demostrar que el beneficiario reviste el carácter de
tal, será suficiente ya que se facturará todo servicio prestado.
Sin embargo, en el caso de la cápita adquiere una trascendencia aún mayor.
En efecto, por las características de esta modalidad de contratación se abona
un monto fijo por beneficiario que “asegura” la prestación en el momento en
que sea necesaria, debiéndose pagar siempre con prescindencia de la
utilización del servicio.
De esta manera, la entidad pondrá énfasis en las altas, pretendiendo que le
sean pagadas desde el momento mismo en que ocurrieron, sin importar
cuando fueron reconocidas en el padrón. Del mismo modo actuará la Obra
Social con las bajas, ya que pretenderá ajustar aquellos pagos realizados que
incluían beneficiarios que debieron haber sido eliminados del padrón con
anterioridad.
Las altas, bajas y modificaciones son constantes, por lo tanto el padrón es un
instrumento dinámico que debe reflejar esas variantes en tiempo y forma.
Aún con un sistema de actualización adecuado habrá diferencias que por
diversos motivos no entran en el proceso “normal”. Ello debido por ejemplo a

33. la no realización del trámite afiliatorio al inicio de la relación laboral, doble
afiliación durante un período, información extemporánea, etc.
De este modo es pertinente preguntarse, ¿a partir de cuando debe comenzar
a pagarse por cada beneficiario?
¿Desde el momento en que se afilia?
¿Desde el momento en que requiere la primer atención?
¿Desde el momento en que realiza el primer aporte?
¿Desde el inicio de la relación laboral?
Teniendo en cuanta que estos momentos bien pueden no coincidir por algunas
de las razones ya mencionadas o por otras.
La entidad contratada exigirá que sea desde el inicio de la relación laboral, ya
que ese es el momento en que comienzan a devengarse aportes y
contribuciones y es el momento en que el beneficiario se constituye en un
usuario potencial del servicio y no desde el momento (posterior, por cierto) del
alta afiliatoria o del requerimiento del servicio que será cuando sea incorporado
“oficialmente” al padrón.
En cualquiera de los casos estas “diferencias de padrón” se ocasionarán por la
falta de pago de determinadas cápitas por el lapso que media entre la
incorporación efectiva del beneficiario a su puesto de trabajo y el alta
“administrativa”.
Siendo esto así, la misma lógica debe aplicarse para las bajas.
Si la fecha del hecho que da lugar a la baja es anterior a la baja
“administrativa” corresponde que se considere la primera de ellas,
originándose en este caso, una nueva “diferencia de padrón”, aunque esta vez
de sentido inverso.

34. La forma de solucionar estas diferencias consiste en habilitar una “cuenta
corriente” que le proporcione el adecuado tratamiento a las altas reclamadas
por la entidad y a las bajas cuya detección extemporánea realiza la Obra
Social.
Previa verificación “administrativa” de que el alta o la baja debieron darse con
anterioridad, deberá retrotraerse la novedad a la fecha en que se produjo el
hecho que le dio origen. Calcular el total de meses que no se pagó o se pagó
demás, según sea, sumar lo que corresponda a cada beneficiario en esas
condiciones y multiplicarlo por el valor cápita.
Esta operación realizada tanto para altas como para bajas retroactivas,
arrojará como resultado, lo que finalmente se sumará o restará al valor de la
facturación por la cápita de ese período.
Esto es, se modifica la facturación que surge del proceso “normal” de altas,
bajas y modificaciones con el saldo que arroja la cuenta corriente.
El siguiente ejemplo permitirá visualizar el tema con mayor claridad:
Proceso de ABM de Padrón
Padrón al 30/06/05 980 beneficiarios
Altas del período 50 beneficiarios
Bajas del período (30) beneficiarios
________________
Padrón al 31/07/05 1.000 (1)

35. Proceso de cuenta corriente (Julio/05)
Alta
Beneficiario
Alta en Padrón Alta Laboral (2) Diferencia Valor
Cápita
$
A 15/06/05 02/01/05 4 10 40
B 02/05/05 01/09/04 8 10 80
Total a acreditar (A) 120
Baja
Beneficiario
Baja en Padrón Baja Efectiva (2) Diferencia Valor
Cápita
$
H 08/03/05 14/07/04 7 10 70
Total a debitar (B) 70
Saldo de la cuenta corriente Julio/ 05: $ 50 (A) – (B)
Liquidación correspondiente al período:
Beneficiarios Valor
Cápita
$
1.000 [según (1)] 10 10.000
Saldo Cuenta Corriente 50
Total a acreditar 10.050
(2) Se trata de una fecha relacionada con el beneficiario titular. Si tiene grupo
familiar, es arrastrado en el alta o en la baja por el mismo importe para cada uno
de los integrantes. Se toma como base de pago mes completo, con prescindencia
de la fecha en que se produjo el alta o la baja.

36. 3. Conclusiones
Para sintetizar los impactos de las modalidades de pago y contratación tratados
en los párrafos precedentes se presenta a continuación el siguiente cuadro:
Cuadro 2:
Sistema de Pago o
Contratación
Impacto en Financiadores Impacto en Prestadores
Prestación • Sobre prestación
• Baja previsibilidad del gasto
prestacional
• Aumento de costos de
operación ocasionados por los
sistemas de auditoria médica
y administrativa
• En principio, estímulo a la
sobre prestación
• Al potenciarse la Auditoria
del financiador, estímulo a
racionalizar las
prestaciones médicas
• Aumento de costos de
operación al desarrollar
servicios de auditoria
interna
Módulo Globalizado • Reduce el estímulo a la sobre
prestación
• Hace más previsible el gasto
prestacional
• Simplifica el sistema de
auditoria y como
consecuencia, reduce los
costos de operación
• Introduce estímulos para
el diseño de sistemas de
contabilidad analítica que
permitan conocer sus
costos asistenciales a
efecto de implementar
sistemas de control.
• En el caso extremo,
estimula la sub prestación
• Impide que se trasladen al
financiador las
ineficiencias propias
Cápita y otros
sistemas de pago
prospectivo
• Minimiza el riesgo financiero
• Maximiza la previsibilidad del
gasto
• Impulsa el desarrollo de la
Auditoria Médica, dado que el
sistema requiere el adecuado
conocimiento del perfil
epidemiológico de la población
beneficiaria, cuantificado por
medio de las tasas de
utilización de servicios y del
monitoreo continuo de los
mismos como método de
seguimiento del nivel
prestacional
• Maximiza el riesgo
financiero
• Estimula la protocolización
de tratamientos y la
aplicación de la “medicina
basada en la evidencia”
• Estimula tanto el
desarrollo de sistemas de
control de costos como la
sub prestación en forma
más pronunciada que en
la modalidad de pago por
Módulo

37. El orden de importancia que adquieran los diferentes factores característicos de
cada modalidad de contratación y pago está vinculada estrechamente al mix
utilizado por cada sector.
Tal como se puso de manifiesto en el análisis sectorial podemos afirmar que las
modalidades predominantes en el Sector Público son el pago por prestación,
cuyos valores de facturación se encuentran regulados por el Nomeclador diseñado
por la Superintendencia de Servicios de Salud a tal efecto, y en menor medida la
modalidad de contratación per cápita. Si los Hospitales que adhieren al sistema de
Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada potenciaran esta última
modalidad o una mixta como la cápita ajustada a riesgo, gran parte de la
problemática expuesta quedaría subsanada, dado que simplificaría la dinámica de
la relación prestador/ financiador.
En el caso del Sector Privado coexisten las modalidades de pago por prestación y
por módulo. De acuerdo con la asimetría creciente en la capacidad de negociación
entre prestadores y financiadores es esperable que la tendencia en la relación
contractual se traduzca no sólo en una dificultad creciente para la transferencia de
costos de operación, sino también en la aplicación de nuevas modalidades de
transferencia del riesgo financiero como lo son el pago por diagnóstico o el
capitado.
Por último, el Sector de la Seguridad Social contrata fundamentalmente por la
modalidad capitada. Como se señaló oportunamente en este caso las acciones
deberían estar orientadas a el funcionamiento eficiente de mecanismos que
contrarrestes el estímulo inherente a dicha modalidad en relación a la
subprestación de servicios de salud a la población beneficiaria y a la
administración adecuada del padrón de afiliados.

38. 5. Bibliografía consultada
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