La auditoría médica es una especialidad que busca mejorar la calidad de la atención médica y controlar los costos, involucrando la evaluación de diferentes rubros y la gestión de débitos por razones médicas. Se analizan y refacturan observaciones en un proceso compartido que favorece la comunicación entre entidades, garantizando el cumplimiento de normas contractuales. También se identifica la utilización de medicamentos y se evalúa la calidad de los tratamientos para evitar errores y optimizar recursos.

2. No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la salud .- Es un moderno y eficaz medio de contralor , del proceso de atención médica y sus costos . Involucra la calidad de la atención medica y para ello debemos tener presente sus nuevos paradigmas . Auditoria Medica

3. Concepto y Finalidad . Lugar y desarrollo Conclusión y acuerdo Acta de Auditoria Conjunta Motivos de débitos más frecuentes. Sin criterio de internación. Demora en pase a piso Sin criterio de UTI Alta Postergada Auditoria Compartida

4. de acuerdo a modalidad de contratación: Pensión y derecho sanatorial Honorarios Profesionales (médicos e interconsultas) clínicos o quirúrgicos. Gastos quirúrgicos. Medicamentos y descartables en cirugías. Estudios y prácticas complementarios Evaluación de los distintos rubros en Auditoria Compartida

5. Retraso en solicitud y realización de estudios de diagnósticos o tratamientos, prótesis, etc. Retraso en la realización de interconsultas , prácticas, cirugías , etc Módulo facturado no correspondiente a la patología. Motivos de débitos más frecuentes:

6. Retraso en solicitud y realización de estudios de diagnósticos o tratamientos, prótesis, etc. Retraso en la realización de interconsultas , prácticas, cirugías , etc Módulo facturado no correspondiente a la patología. Motivos de débitos más frecuentes:

7. Retraso en solicitud y realización de estudios de diagnósticos o tratamientos, prótesis, etc. Retraso en la realización de interconsultas , prácticas, cirugías , etc Módulo facturado no correspondiente a la patología. Motivos de débitos más frecuentes:

8. De índole médica: se efectuarán sobre la misma documentación y son de carácter puramente médico las cuales se debitarán en el proceso de liquidación. Ejemplo: Días no justificados médicamente en HC ni Auditoria de Terreno. Estudios no justificados en la HC ni Auditoria de Terreno. Días no evolucionados , ausencias de indicaciones médicas, ilegilibilidad de las mismas, etc. Causas de Observaciones

9. Los debitos se notifican a la Prestadora, por “Nota de Debito” y se abre la posibilidad de la Auditoria Compartida. Se analizan los débitos refacturables y los no refacturables , dando la posibilidad de incorporar la documentación faltante o corregir las observaciones Desde el punto de vista de la calidad , veremos las herramientas de identificación, y que permiten medir la eficiencia. Procedimientos

10. Permiten identificar el porcentaje y número de internaciones evitables , y de días de estadas o días evitables , p/ prestador. Auditor en Terreno y Auditor de Facturación analizan y controlan y comunican a auditoria compartida: Cirugías ambulatorias en internacion . No contar con el prestador apropiado . Demora en las Altas. Estudios ambulatorios en internación Demora interconsultas especializadas. Fallas de Enfermería, de servicios domiciliarios cuando el cuadro no justifica internación. Auditoria en Terreno y de Facturacion

11. Auditoria de Terreno y Auditoria Posterior trasladan sus informes a Auditoria Compartida Dosificación : pautas de administración, duración del tratamiento. U so inapropiado de medicamentos : minimización Efectos colaterales adversos: reducción costo/ efectiva. Opciones sub optimas: Dosificación equivocada - Duplicación terapéutica Administración (pautas o duración inapropiada del Tratamiento). Interacciones potenciales peligrosas Ausencia de prescripciones aceptables. Medicamentos de alto costos , con similares en efectividad terapéutica y menor costo. Revision de la Utilizacion de medicamentos

12. “ La disponibilidad de los perfiles de prácticas ajustados por gravedad de casos, es fundamental en los contratos de una red de prestadores, para comparar costos, calidad y utilización” . Ejemplo: Tasas de admisión y readmisión . Número y calidad de prescripciones farmacéuticas por consultas externas. Porcentajes de genéricos : consultas externas por 1000 afiliados; etc. Perfiles de Practicas

13. que pueden indicar calidad inadecuada en la Internación: Procedencia del Alta. Estabilidad médica al momento del Alta. Muerte inesperada , 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI. Infección hospitalaria luego de un proceso invasivo. Regreso a cirugía no programada dentro de una misma internación para corregir una complicación (anestesia, reacción severa a drogas o errores en la medicación). Perfiles de Practicas

14. por atención ambulatoria inadecuada : Reinternación por la misma afección dentro de los 14 días. Peritonitis por rotura de apéndice. Septicemia como diagnóstico de internación. Crisis asmática que debe ser internando . Infección urinaria que da lugar a internación. Diagnosticos en Internacion

15. Reunidos los auditores representantes de ambas organizaciones , en el lugar y el horario dispuesto, con toda la documentación medica y contable de la internación, objeto de la reunión, se procederá: Analizar las observaciones sobre la documentación e informe de MA en terreno, para cumplir los siguientes objetivos: Allanar las diferencias que constan en la facturación oportunamente presentadas, dentro del marco legal, normativo y contractual que vincula a ambas Entidades. Esta tarea plasma imagen de control , que debe realizar la Entidad pagadora previo la liquidación de las facturas a sus prestadores, favoreciendo una fluida comunicación entre ambas. Metodologia en Auditoria Compartida

16. Cumple función docente , para no reincidir en errores futuros. Labrar Acta: conclusiones de la AC. agregar a las normas. Convalida los débitos Las Facturas, “deben ser el fiel reflejo de lo actuado y dentro de las Normas Contractuales” Queda firme por “Acta de Auditoria Médica Compartida ”, y Planillas” en las cuales se vuelcan cada unas de las observaciones efectuadas y el resultado de la Auditoria Compartida . Metodologia en Auditoria Compartida

17. Autoriza refacturación con documentación de apoyo motivo de la observación. Las observaciones de una facturación son, médicas y técnico- administrativas. 1. El Auditor de Facturación realiza control en la factura y documentación de apoyo, normativa, reglamentaria y legal , teniendo en cuenta informes estadísticos de desvíos sistemáticos por parte de algún prestador. Metodologia en Auditoria Compartida

18. Registra: Las observaciones médicas . Verifica: Aranceles : pactados entre las partes. Contratos : con prestadores sanatoriales y médicos. Nomencladores – Anexos contractuales Normas de interpretación Con o sin observaciones, se convalida la facturación de cada mes, en la Auditoria Compartida. Control Tecnico – Facturista - Liquidador