1. Generalidades
Este capítulo acerca del cloro y cómo tratar a
los pacientes que tienen un déficit o exceso de
este anion. En este capítulo Ud. Aprenderá
♦ Porqué el cloro es importante en el cuerpo.
♦ Cómo están relacionados el cloro y el sodio.
♦ Cómo el cuerpo regula el nivel de cloro.
♦ Cómo reconocer y tratar niveles altos y bajos
de cloro.
El cloro es el anión más abundante(de carga negativa) en el liquido
extracelular. Este se mueve hacia adentro y hacia fuera de las
células junto con el sodio y el potasio y combinados con los
cationes mayores(iones cargados positivamente) para formar
cloruro de sodio, ácido clorhídrico, cloruro de potasio, cloruro de
calcio, y otras moléculas de importancia. Niveles elevados de cloro
se encuentra en el líquido cefalorraquídeo, pero el anión puede
hallarse también en la bilis y los jugos gástricos y pancreáticos.
Todo acerca del cloro
Por causa de su carga negativa, el cloro se asocia con el sodio de
carga positiva y coadyuva a mantener la osmolalidad sérica y el
balance hídrico. El cloro y el sodio también trabajan de manera
conjunta para formar el líquido cefalorraquídeo. Los plexos
coroideos, que son pequeños acúmulos de microvasos sanguíneos
dentro de los ventrículos del cerebro, dependen de estos dos
electrolitos para captar agua y formar el componente líquido del
fluido cefalorraquídeo.
Cuándo y cómo el cloro interviene
en el balance electrolítico
Una mirada hacia el cloro

2. En el estomago, el cloro es secretado por la mucosa gástrica como
ácido clorhídrico, proveyendo el medio ácido adecuado para la
digestión y al activación enzimática. El cloro ayuda a mantener el
balance ácido-básico y colabora en el transporte dióxido de
carbono en los hematíes.
En el nivel
Los niveles normales de cloro sérico están en los rangos entre los
96 y 106 mEq/L. En comparación, el nivel del cloro al interior de
la célula es de 4 mEq/L. Los niveles de cloro permanecen
relativamente estables con la edad. A causa que el balance del
cloro esta cercanamente asociado con el balance del sodio, los
niveles de ambos electrolitos usualmente varían de manera
directamente proporcional a algún otro.
Control del cloro
La regulación del cloro depende de la ingesta y excreción de cloro
y reabsorción de los iones de cloro en los riñones. El requerimiento
diario de cloro para adultos es de 750 mg. Varias dietas proveen el
suficiente cloro en la forma de sal(usualmente como cloruro de
sodio) pero también en las comidas que contengan sodio. (Ver.
Fuentes dietarias de sodio)
Gran parte del cloro es absorbido en los intestinos con una mínima
perdida por las heces. El cloro es producido generalmente en el
estómago como ácido clorhídrico, por lo tanto los niveles de cloro
pueden ser influenciados por los desórdenes gastrointestinales.
Electrolitos relacionados
A causa de que el cloro y el sodio están muy relacionados, un
cambio en el nivel de uno de los electrolitos ocasiona un cambio
significativo en el otro. Los niveles de cloro pueden también
pueden ser afectados indirectamente por la secreción de
aldosterona, el cual causa reabsorción de sodio por los túbulos
renales. Así como los iones sodio cargados positivamente son
reabsorbidos, los iones de cloro cargados negativamente son
reabsorbidos de forma pasiva, debido a la atracción eléctrica hacia
el sodio.
Acidos y bases
La regulación de los niveles de cloro también involucra el balance
ácido-base. El cloro es reabsorbido y excretado en proporción
inversa al bicarbonato. Cuando los niveles de cloro cambian, el
cuerpo reacciona tratando de mantener su balance de
electronegatividad ejecutando los cambios correspondientes en los
Fuentes dietarias
de cloro
Las fuentes dietarias de
cloro , incluyen:
• Frutas.
• Vegetales.
• Sal, y alimentos
salados.
• Carnes procesadas.
• Vegetales
enlatados.

3. niveles de bicarbonato(otro ion cargado negativamente) en los
riñones. (Recuerde, el bicarbonato es un álcali.)

4. Cuando el nivel de cloro disminuye, los riñones retienen
bicarbonato y el nivel de bicarbonato se incremente. Cuando los
niveles de cloro se incrementan, los riñones excretan bicarbonato y
los niveles de bicarbonato descienden. Por lo tanto, los cambios en
los niveles del cloro y bicarbonato pueden originar acidosis o
alcalosis. (Ver cloro y bicarbonato.)
La hipocloremia es una deficiencia del cloro en el líquido
extracelular reflejado por un nivel de cloro sérico de menos de
96mEq/L. Cuando los niveles de cloro sérico caen, los niveles de
sodio, potasio, calcio, y otros electrolitos pueden ser afectados. Si
mucha cantidad de cloro y sodio se pierde, puede ocurrir la
alcalosis hipoclorémica.
Cómo sucede
Los niveles de cloro sérico caen cuando la ingesta o la absorción
disminuye o cuando se incrementa las pérdidas de cloro. Las
pérdidas pueden ocurrir a través de la piel (el cloro se halla en el
sudor), el tracto gastrointestinal, o en los riñones. Los cambios en
los niveles de sodio o en el balance ácido-básico también altera los
niveles de cloro.
Hipocloremia < 96 mEq/L
Cloro y bicarbonato
El cloro y el bicarbonato tienen una relación inversamente
proporcional. Cuando el nivel de uno sube, el nivel del
otro baja.

5. Disminución con la ingesta
La ingesta reducida de cloro puede ocurrir en infantes debilitados
con fórmula deficiente de cloro y en personas con dietas bajas en
sal. Los pacientes que dependen de líquidos intravenosos son
también de alto riesgo si los líquidos carecen de cloro(por ejemplo,
una solución de dextrosa sin electrolitos.)
Las pérdidas excesivas de cloro pueden ocurrir con vómitos
prolongados, diarrea, diaforesis severa, cirugía gástrica, succión
nasogástrica, y otros tipos de drenaje gastrointestinal. Los vómitos
severos pueden ocasionar una pérdida de ácido clorhídrico del
estómago, con déficit de ácido en el cuerpo, y la subsecuente
alcalosis metabólica. Los pacientes con fibrosis cística pueden
también perder más cloro de lo normal. Cualquier estado de
prolongado de hipocloremia no tratada puede resultar en un estado
de alcalosis hipoclorémica. (Ver Desarrollo de la patología .)
Las personas con alto riesgo de hipocloremia incluye niños con
vómitos prolongados de obstrucción y aquellos fístulas drenantes y
ileostomía los cuales causan una pérdida de cloro del tracto
gastrointestinal. Los diuréticos tales como la furosemida(Lasix),
ácido etacrínico(Edecrin), y hidroclortiazida, puede también causar
una pérdida de cloro de los riñones.(Ver drogas cúpricas.)
Desarrollo de la patología
Aquí se nota como una hipocloremia puede conllevar a alcalosis metabólica hipoclorémica.
La succión
nasogástrica
consume iones
cloro
Cl Na
HCO3
HCO3 pH
Los riñones retienen
iones
sodio y bicarbonato
para balancear la
perdida de cloro
Los iones
bicarbonato se
acumulan en el
liquido extracelular
Los excesos de
iones bicarbonato
Elevan el nivel de
pH y desencadena
la alcalosis
metabólica
hipoclorémica
Drogas dañinas
Estas drogas pueden
ocasionar excesos de cloro:
§ Acetozolamida.
§ Cloruro de amonio.
§ Fenilbutazona
§ Sulfonato poliesterenico
de sodio.(Kayexalato)
§ Salicilatos(sobredosis).
§ Triamtereno.

6. Un momento, hay más
Otra de las causas de hipocloremia incluye la deficiencia de sodio
y potasio o alcalosis metabólica; condiciones que causan
alteraciones en el balance ácido básico o electrolítico, tal como la
cetoacidosis diabética no tratada y la enfermedad de Addison, y a
la remoción rápida del líquido ascítico (el cual contiene sodio)
durante la paracentesis. En suma, los pacientes quienes tienen
fallas cardiacas congestivas pueden desarrollar hipocloremia con
niveles séricos de cloro que son diluidos por exceso de fluido en el
cuerpo.(Ver datos acerca de la hipocloremia.)
Que cosa buscar
Los pacientes quienes tienen hipocloremia pueden presentar signos
y síntomas de desbalance ácido-básico y electrolítico. Ud puede
notar signos de hiponatremia, hipokalemia, o alcalosis metabólica.
La alcalosis resulta en una alto pH y, para compensar, la
respiración s e vuelve lenta y suave así como el cuerpo intenta
retener dióxido de carbono y restaura el nivel de pH al nivel
normal.
Los nervios también se vuelven más excitables, por eso se deben
tener en cuenta del tétano, reflejos hiperactivos de tendones
profundos e hipertonicidad muscular. (Ver signos de
hipocloremia.) El paciente puede tener calambres musculares
contracción nerviosa, debilidad y agitación o irritabilidad. Si la
hipocloremia se vuelve inidentificable, esta puede volverse de
riesgo mortal. Así como el desbalance de cloro empeora (asociados
con otros desbalances), el paciente puede sufrir arritmias, mareos,
coma, o paro respiratorio.
Que pruebas brinda
Los siguientes resultados de las pruebas de diagnóstico están
asociados con la hipocloremia:
• El nivel de cloro sérico por debajo de 96 mEq/L.
• El nivel de sodio sérico por debajo de 135 mEq/L.( indica
hiponatremia)
• El pH sérico mayor que 7.45 y nivel de bicarbonato
sérico mayor que 26 mEq/L.( indica alcalosis
metabólica).
Como tratar la hipocloremia
El tratamiento de la hipocloremia se basa en la corrección
del factor de trasfondo, el cual es la pobre ingesta dietaria
de cloro, vómitos prolongados, o succión gástrica.
Factores clave
acerca de la
hipocloremia
þ Cuando los niveles del
cloro están bajos, los
niveles de potasio, sodio
y calcio iónico pueden
también bajar.
þ Cuando los niveles de
cloro disminuyen, los
niveles de bicarbonato
se elevan para
compensar
þ Los signos y síntomas
de la alcalosis
metabólica
hipoclorémica
generalmente reflejan
las de la alcalosis
metabólica
Signos de la
hipocloremia
Los signos y síntomas e la
hipocloremia incluyen:
¸ Agitación , irritabilidad
¸ Reflejos hiperactivos del
tendón profundo y
tetania.
¸ Hipertonicidad y
calambres.
¸ Respiraciones lentas y
ligeras y debilidad.
¸ Mareos y coma.
¸ Arritmias.
No perdamos
el tiempo!

7. El cloro puede ser reemplazado a través de la administración de
líquidos o terapia con drogas. El paciente también puede requerir
tratamiento para la alcalosis metabólica asociada o desbalances
electrolíticos como la hipokalemia.
El cloro puede ser administrado oralmente; por ejemplo, en
una infusión salina. Si el paciente no puede tomar suplementos
orales, puede recibir medicación o solución salina normal vía I.V.
Para contrarrestar la hipokalemia, debe ser administrado cloruro de
potasio vía I.V.
Verificando los factores de trasfondo
Los tratamientos para las alcalosis metabólicas asociadas
usualmente derivan de factores de trasfondo. El factor de trasfondo
de la diaforesis, vómitos, otras pérdidas gastrointestinales o
pérdidas renales deberán ser investigadas. Raramente, la alcalosis
metabólica puede ser tratada por administración de cloruro de
amonio, un agente acidificante utilizado cuando la alcalosis es
ocasionada por una pérdida de cloro.
El dosaje del medicamento depende de la severidad de de la
alcalosis.. Los efectos del cloruro de amonio permanecen por solo
3 días. Después de esto, los riñones inician la excreción de ácido
extra. (Ver Cuando el tratamiento no resulta.)
Como Ud. Interviene
Asegurarse en monitorear al paciente por riesgo de hipocloremia,
cuando esta recibiendo terapia diurética o succión nasogástrica.
Cuando se trata a un paciente con hipocloremia, usted también
deberá tomar en cuenta las siguientes acciones de enfermería:
Monitoreo
• Monitoreo del nivel de conciencia, tono muscular y
movimiento. Notificar al médico si la condición del paciente
empeora.
• Monitorear los signos vitales, especialmente la tasa respiratoria
y su ritmo. También observar el empeoramiento de la función
respiratoria. También monitorear el ritmo cardiaco pues la
hipokalemia se pude presentar con hipocloremia. Tener un
equipo de emergencia a la mano en caso de la condición del
paciente se deteriore.
• Monitorear y registrar los niveles de electrolitos séricos,
especialmente del cloro, sodio, potasio, y bicarbonato; también
obtener los resultados de los gases arteriales para ver el balance
ácido-base.
Administrar y sostener
Cuando el
tratamiento no
resulta
Si el tratamiento para la
hipocloremia parece no
resultar, asegurarse que el
paciente no esté bebiendo
Grandes cantidades de
agua sola o embotellada, lo
cual puede causarle la
excreción de grandes
cantidades de cloro.
Revisar las causas de la
hipocloremia para
identificar las condiciones
nuevas o coexistentes que
pudieran ocasionar la
pérdida de cloro.
Instruyendo
acerca de la
hipocloremia
Asegurarse de tomar en
cuenta estos acápites y
evaluar el aprendizaje de su
paciente:
q Signos y síntomas,
complicaciones y
factores de riesgo para
la hipocloremia.
q Signos de alarma para
reportar al médico.
q Suplementos dietarios.
q Medicación si hay
prescripción.

8. • Administrar comidas de alto contenido en cloro, tales como
jugo de tomate o sopas saladas, si el paciente esta en alerta y
puede ingerir sin dificultad. No permitir que el paciente se
hastíe por beber mucho agua. ( Ver acerca de la hipocloremia.)
• Inyectar vía I.V., como se indica y mantenerla en el paciente.
Administrar los suplementos de cloro y potasio, como se
indican.
• Si administrando cloruro de amonio, fijarse si existe dolor en el
lugar de la inyección y ajustar la fuerza de inoculación si es
necesario. Esta droga es metabolizada por el hígado, por lo
tanto no administrárselas a pacientes quienes tienen
enfermedades hepáticas severas.
• Utilizar solución salina isotónica, no agua tamponada, para
lavar el tubo nasogástrico del paciente.
• Asegurarse la medición y el registro de la ingesta y excreción,
incluyendo el volumen de emesis, contenidos gástricos
succionados, u otros drenajes gastro-intestinales.
• Proveer un ambiente seguro. Ayudar al traslado del paciente, y
mantener sus aparatos de llamado y cosas personales a su
alcance. Crear medidas preventivas, como sea necesario.
• Proveer un ambiente tranquilo, explicar las intervenciones, y
reorientar al paciente, como sea necesario.
• Registrar todo los cuidados que se le dan al paciente y sus
respuestas. (Ver Registrando la hipocloremia.)
La hipercloremia es un exceso de cloro en el líquido
extracelular reflejado en un nivel de cloro por encima de los 106
mEq/L. La condición esta asociada con otros desbalances ácido-
básico y rara vez se da solo.
Cómo sucede
A causa de que la regulación del cloro y del sodio están
íntimamente relacionadas, la hipercloremia también puede ser
asociada con la hipernatremia.
El cloro y el bicarbonato tienen una relación inversamente
proporcional, por lo tanto un exceso de iones cloro puede estar
ligado a una disminución del bicarbonato. Los excesos de cloro son
a causa del incremento de la ingesta de cloro o absorción, de la
acidosis, o de la retención de cloro por los riñones.
Incremento con la ingesta y absorción
Hipercloremia > 106 mEq/L
Registrando la
hipocloremia
Si su paciente tiene
hipocloremia, asegurarse
que su registro incluya:
• Signos vitales,
incluyendo ritmo
cardiaco.
• Ingesta y excreta.
• Niveles de electrolitos
séricos y resultados de
los gases arteriales.
• Su apreciación,
incluyendo el nivel de
conciencia, mareos,
estado respiratorio.
• La terapia I.V., en todo
momento con otras
intervenciones, y la
respuesta del paciente.
• Seguridad de la
implementación de las
mediciones.
• Enseñar a realizarlo y
observar la respuesta
del paciente.
• Tiempo de notificación
al médico.

9. El incremento en la ingesta de cloro como cloruro de sodio puede
ocasionar hipercloremia, especialmente si se pierde agua del
cuerpo al mismo tiempo. Esa pérdida de agua incrementa el nivel
de cloro aún mas. La absorción incrementada de cloro por el
intestino puede ocurrir en pacientes quienes tienen anastomosis
entre el uréter y los intestinos.
Los casos clínicos que alteran el balance electrolítico y ácido-
básico y causan acidosis metabólica incluyen deshidratación,
acidosis renal tubular, falla renal, alcalosis respiratoria, toxicidad al
salicilato, hiperparatiroidismo, hiperaldosteronismo e
hipernatremia.
Retención por acción de drogas
Varios medicamentos pueden contribuir con la
hipercloremia. Por ejemplo, la ingestión directa de cloruro
de amonio y otras drogas que contienen cloro o causan la
retención de cloro pueden ocasionar hipercloremia. Las
resinas de intercambio iónico que contienen sodio, tales
como el Kayeoxalato, pueden causar que el cloro se
intercambie por el potasio en el intestino. Cuando el cloro
sucede al sodio en el flujo sanguíneo, los niveles de cloro se
incrementan. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica,
como la acetazolamida, también promueve la retención de
cloro en el organismo. (Ver drogas dañinas.)
Que cosa buscar
La hipercloremia raramente produce signos y síntomas por si
misma. Así, los signos y síntomas mas evidentes son
esencialmente aquellos de la acidosis metabólica, incluyendo
taquipnea, letargo, debilidad, disminución de la capacidad
cognoscitiva y rápidas y profundas respiraciones
(respiraciones de Kussmaul). (Ver Factores clave acerca de
la hipercloremia.)
La acidosis no tratada puede generar arritmias, disminución
del rendimiento cardiaco, una clara disminución del nivel de
conciencia del paciente, y un eventual coma. La acidosis
metabólica relacionada a niveles elevados de cloro es
llamada “acidosis metabólica hiperclorémica.” (Ver Anion
gap y acidosis metabólica.)
Si un paciente tiene un nivel de cloro sérico elevado, su
nivel de sodio sérico esté probablemente alto, al mismo
tiempo puede ayudar a la retención de líquido. También el
paciente puede presentar agitación, disnea, taquicardia,
hipertensión, o edema invasivo-signos de hipernatremia e
hipervolemia. (Ver Signos de la hipercloremia.)
Drogas
cúpricas
Las drogas que siempre
están asociados con la
hipocloremia incluyen
estos tipos de diuréticos:
• Cíclicas
• (como la
furosemida)
• Osmóticos
• (como el manitol)
• Tiazídicos
• (como la
hidroclorotiazida)
Factores clave
acerca de
hipocloremia
þ Existe una relación
inversa entre el
cloro y el
bicarbonato.
Cuando el nivel de
uno sube , el nivel
del otro baja.
þ Los pacientes están
con riesgo de
acidosis
hiperclorémica
secundaria por la
pérdida del ion
bicarbonato.
þ Los signos y
síntomas de la
hipercloremia
generalmente
reflejan una acidosis
metabólica.
þ En una acidosis
metabólica

10. Que pruebas brinda
Los siguientes resultados de las pruebas de diagnóstico
típicamente ocurren en la hipercloremia:
• Nivel de cloro sérico mayor que 106 mEq/L.
• Nivel de sodio sérico mayor que 145 mEq/L.
• N
ivel de pH sérico menor que 7.35, nivel de bicarbonato sérico
El Anion gap y la acidosis metabólica
La hipercloremia incrementa la probabilidad que un paciente
desarrolleacidosis metabólica hiperclorémica. La ilustración
subsiguiente muestra la relación entre el cloro y el bicarbonato en el
desarrollo de esa forma de acidosis.
Como sucede
Un anion gap normal en un paciente con acidosis metabólica indica
que la acidosis es mas frecuentemente causada por una pérdida de
iones bicarbonato por los riñones o el tracto gastrointestinal. En
esos casos, ocurrirá también un correspondiente incremento en los
iones cloro.
Una acidosis puede también resultar de una acumulación de iones
cloro en la forma de sales acidificantes. Ocurrirá una
correspondiente disminución en los iones bicarbonato al mismo
tiempo. En la ilustración, el nivel de cloro esta elevado (>106
mEq/L) y el nivel del bicarbonato esta bajo (<22 mEq/L).
Cloro,115
Bicarbonato,15
Sodio,
140
Cloro
Signos de la
hipercloremia
Aquí vemos una lista de los
principales signos y
síntomas de la
hipercloremia, en
asociación con la acidosis
metabólica y con la
hipernatremia.
Acidosis metabólica
Disminución del nivel de
conciencia.
Respiración rápida y
profunda (respiraciones de
Kussmaul).
Debilidad
Hipernatremia
Agitación
Taquipnea, disnea.
Taquicardia.
Hipertensión.
Edema.

11. menor que 22 mEq/L, y un anion gap normal ( 8 a14 mEq/L).
Estos hallazgos sugieren acidosis metabólica.
Como tratar la hipercloremia
Los tratamientos para la hipercloremia incluyen la corrección de
las causas de trasfondo al mismo tiempo que restablecer los
líquidos y le balance ácido-basico y electrolítico. (Ver Diuréticos
que ayudan.)
Los pacientes deshidratados pueden recibir líquidos para
diluir el cloro y acelerar la excreción renal de los iones cloro. La
ingesta de sodio y cloro también deberá ser restringida.
Si la función hepática del paciente es la adecuada, el deberá recibir
una infusión de solución de lactato Ringer para convertir el lactato
a bicarbonato en el hígado e incrementar el nivel de la base
bicarbonato y corregir la acidosis. En la hipercloremia severa, el
bicarbonato de sodio I.V. puede ser administrado para aumentar los
niveles de bicarbonato sérico. A causa de que el bicarbonato y el
cloro compiten por su unión con el sodio , la terapia con
bicarbonato de sodio I.V. puede permitir la excreción renal de
iones cloro y corregir la acidosis.
Como Ud. Interviene
• Tratar de prevenir la hipercloremia monitoreando a los pacientes
de alto riesgo. Si su paciente desarrolla un desbalance en el cloro:
• Monitorear los signos vitales, incluyendo el ritmo cardiaco.
• Continuamente atender al paciente, poniendo especial atención en
los exámenes neurológicos, cardiacos y respiratorios. Reportar los
cambios al médico inmediatamente.
• Observar los cambios en el ritmo respiratorio que pueden indicar
un empeoramiento del balance ácido-básico.
• Inyectar soluciones I.V. y mantener su chequeo. Administar
líquidos I.V. y medicamentos como esté indicado. Observar los
signos de sobrellenado de líquidos.
• Reorientar al paciente como sea necesario y proveer un ambiente
seguro y tranquilo para prevenir daños. Instruir a la familia del
paciente a hacer lo mismo. (Ver Instruyendo acerca de la
hipercloremia.)
• Evaluar el tono muscular y ajustar el nivel de actividad apropiado.
Diuréticos que
ayudan
Si el paciente no
manifiesta respuesta a
la terapia, el médico
puede ordenar
diuréticos para eliminar
el cloro. Al mismo
tiempo que los otros
electrolitos se perderán,
el nivel de cloro deberá
disminuir.
Instruyendo
acerca de la
hipercloremia
Asegurarse de tomar en
cuenta todas los factores
que influyen en la
hipercloremia y evaluar
el aprendizaje de su
paciente:
q Signos y síntomas,
complicaciones y
factores de riesgo
de la hipercloremia.
q Que síntomas
reportar al médico.
q Restricciones
dietarias si es
ordenado.
q Medicamentos si
son prescritos.
q Importancia de
recuperar los
líquidos perdidos
durante los
estaciones cálidas.

12. • Si el paciente esta recibiendo altas dosis de bicarbonato de sodio,
observar los signos y síntomas de la sobrecompensación, tales
como la acidosis metabólica, el cual puede causar sobreexcitación
del Sistema Nervioso Central y Periférico. También observar los
signos de hipokalemia al mismo tiempo que el potasio es forzado a
ingresar al citoplasma celular.
• Restringir los líquidos, sodio y cloro, si es indicado.
• Monitorear y registrar los niveles de electrolitos séricos y de los
gases arteriales.
• Monitorear y registrar la ingesta y excreta de líquidos. (Ver
Registrando la hipocloremia.)
Registrando la
hipercloremia
El registro de un paciente
con hipercloremia deberá
incluir:
• Signos vitales,
incluyendo ritmo
cardiaco.
• Nivel de conciencia,
tono muscular, y nivel
de actividad.
• Niveles de electrolitos
séricos y de los gases
arteriales.
• Ingesta y excreta de
líquidos.
• Precauciones de
seguridad.
• Su apreciación e
intervención-y la
respuesta del paciente.
• Instrucción del
paciente.