56781748 bloqueo-de-conde

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56781748 bloqueo-de-conde

  1. 1. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 2
  2. 2. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 3
  3. 3. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 4
  4. 4. INDICE Página 1 Resumen 1 2 Introducción 2 3 Justificación 3 4 Objetivos 4 5 Marco Teórico 5 6 Material y método 18 7 Resultados 25 8 Discusión 33 9 Conclusiones 37 10 Comentarios 38 11 Bibliografía 39 12 Ficha 41Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 5
  5. 5. Introducción II. INTRODUCCION. Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local de todo un brazo en1884, hasta la actualidad los métodos y técnicas para realizar el bloqueo del plexobraquial vía supraclavicular han sido diversos. Los pioneros de la anestesia localpretendían anestesiar el brazo en una sola inyección. En 1964 Winnie detallórelaciones constantes del plexo con los músculos escálenos anterior y medio, el plexo yla primera costilla, los troncos del plexo quedarían emparedados entre los músculos y elacceso de la punción ofrecería mayor seguridad. Este tipo de técnica es adecuada encasi todos los procedimientos quirúrgicos del miembro superior, siempre teniendopresente las condiciones del paciente, alteraciones cardíacas, hemodinámicas, yrespiratorias que estén presentes. En 1986 el Dr. Conde Zamora da a conocer una técnica para el acceso del plexobraquial al cual denominó “Acceso por método de coordenadas” que supera según elautor, las dificultades que representa para las manos menos expertas la identificaciónde detalles anatómicos que se utiliza en las otras técnicas y brinda la seguridad de nocaer en la cúpula pleural provocando así una yatrogenia.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 6
  6. 6. Justificación III. JUSTIFICACION El temor a puncionar la pleura, ha originado la poca utilización de las técnicassupraclaviculares, esto conlleva a su vez a mayor posibilidad de falla o accidente, en loscasos que es necesario utilizarlos. Con el presente estudio se pretende probar la utilidad del “método de lascoordenadas” en nuestras condiciones de trabajo, comparando con el bloqueoobtenido por otras técnicas más utilizadas en nuestro medio para el bloqueo del plexobraquial. En caso de demostrar su utilidad en nuestras condiciones de trabajo, estatécnica podría ser utilizada con éxito en los pacientes en los cuales es difícil identificardetalles anatómicos para la ubicación del plexo como por ejemplo los pacientes decuello corto o ancho y los pacientes obesos.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 7
  7. 7. Objetivos IV. OBJETIVOS4.1 Objetivo General:Comparar la efectividad del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular por el“método de las coordenadas” con otras técnicas de bloqueo, HEODRA Agosto 1999-Enero de 2000 .4.2 Objetivos Específicos:1. Describir las características generales de los pacientes.2. Determinar el tiempo de instauración del bloqueo útil con cada una de las técnicas.3. Determinar si la edad es un factor determinarte en la utilización de fármacos intravenosos coadyuvantes para el bloqueo del plexo braquial por el “método de las coordenadas.”4. Comparar el bloqueo del plexo braquial por el “método de las coordenadas” con el bloqueo obtenido con otras técnicas en cuanto a eficacia, complicaciones y uso de fármacos intravenosos coadyuvantes. Marco TeóricoBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 8
  8. 8. V. MARCO TEORICO Las primeras técnicas, de anestesia del plexo braquial trataron de llegar al plexopor las rutas supraclavicular y axilar para depositar la solución anestésica en cadaelemento de los varios derivados del plexo, por lo que necesitaban varias inyecciones,con un mayor riesgo de complicaciones (Aragón, 1996). Más recientemente se empezó a utilizar la técnica perivascular, la cual aplica elconcepto de una aponeurosis envolviendo el plexo en casi todo su trayecto, por lo quese anestesia el plexo braquial mediante una sola inyección dentro del espacioperineural, similar a la forma en que se aplica la anestesia epidural. La extensión de laanestesia por este último método dependerá de la altura donde se practique lainyección y el volumen inyectado de anestésico. (Winnie, 1990). Independientemente de la técnica elegida es indispensable el conocimiento de laregión para la anestesia del plexo braquial.5.1 Características anatómicas del plexo braquial: El plexo braquial envía nervios a la extremidad superior y esta formado por ladivisión anterior primaria de cinco nervios raquídeos (de C5 a T1), también contribuyenal plexo asas comunicantes de los nervios raquídeos C4 y T2. Los componentes se designan según su localización como: raíces, troncos,ramificaciones y nervios:Raíces: Arrancan de los nervios raquídeos y se localizan entre los músculosescálenos.Troncos: Se forman de la unión de las raíces ubicados en el triángulo cervicalposterior y se denomina superior, medio e inferior.Ramificaciones: Cada tronco se divide en ramificaciones, anterior y posterior de lascuales no se originan nervios periféricos directamente. Marco TeóricoBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 9
  9. 9. Nervios: Estos se originan de la unión de las ramificaciones y son los que llevan ytraen toda la información nerviosa al miembro superior. Los troncos primarios son tres: Superior (C5-C6), medio (C7) e inferior (C8-T1),luego se forman las divisiones anterior y posterior, de la unión de estos se forman lostroncos secundarios:Lateral: formado de las divisiones anteriores superior y medio.Medial: formado por las divisiones anterior del tronco inferior.Posterior: formado por las divisiones posteriores de los tres troncos. De aquí nacen losnervios periféricos que inervan el miembro superior, las fibras simpáticas penetran alnervio raquídeo primario anterior; proviniendo de los ganglios simpáticos cervicalesmedio e inferior tomando la forma de ramos grises comunicantes. Después de salir de los orificios intervertebrales las raíces del plexo viajanlateralmente en el canal situado encima de las apófisis transversas de las vértebrascervicales, emergen entre los músculos escálenos anterior y medio, descendiendohacia la primera costilla. Al pasar sobre la primera costilla y debajo de la clavícula elplexo entra en íntima relación con las arterias subclavia y axilar, durante su trayectoinfraclavicular se le une la vena axilar que junto con arteria y nervios forman el paquetevasculonervioso. La primera costilla pasa por debajo de la clavícula casi en la unión de su terciomedio e interno en ese punto, la arteria subclavia que emerge entre los músculosescálenos anterior y medial esta situada justo por delante de los troncos del plexo en elángulo formado por la primera costilla y clavícula. El domo pleural se encuentra pordebajo de la primera costilla en la concavidad de la misma.Desde su origen en el agujero intervertebral hasta la parte superior del brazo, el plexobraquial esta envuelto por una fascia que se deriva de la fascia prevertebral y escálena.(Collins 1996; Leider 1990). (Esquema 1).Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 10
  10. 10. Marco Teórico Esquema 1: Anatomía del plexo braquial, Morgan (1998).Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 11
  11. 11. Marco Teórico5.2 Técnica para el bloqueo del plexo braquial con el método de lascoordenadas. Las posibilidades de provocar un neumotórax ha sido la principal limitación parala utilización del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular llegando incluso hasta alabandono de la técnica. En 1986 el doctor Conde Zamora da a conocer una técnicabasada fundamentalmente en la ubicación de un punto por medio de coordenadas, estatécnica supera las dificultades de los detalles anatómicos de otras técnicas y brinda laseguridad de no caer en la cúpula pleural provocando una yatrogenia. El autor de la técnica ha desarrollado un método que no usa la palpación paraidentificar las referencias anatómicas, muy difícil en pacientes de cuello ancho o corto ypacientes obesos.1- Ubicación de la primera costilla o primera coordenada: Partiendo del hecho, de que el plexo braquial, pasa por encima de la primeracostilla, entre los escálenos medio y anterior es necesario localizar la primera costilla.Para esto se hace una cinta con marcas radioopacas en cada centímetro, se coloca enla cara anterior del tórax, perpendicular a la línea media, haciendo coincidir la primeramarca en la línea media en el ámbito de la horquilla esternal, y luego se toma unaradiografía posteroanterior de tórax con técnica de teleradiografía, es decir, la distanciade rayo a 1.80 mts, de la placa a ser expuesta, para que los rayos no sufrandivergencias y las mediciones tomadas en la radiografía coincidan con las reales delpaciente. Después se mide la distancia de la línea media hacia el acromión tanto en elpaciente como en la radiografía y de esta forma queda establecida a que distancia de lalínea media queda la primera costilla y en este punto se localiza la primera coordenadao coordenada horizontal, perpendicular a la línea media. Marco TeóricoBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 12
  12. 12. El autor reporta una relación entre la estatura y la distancia que hay entre la línea mediaa la primera costilla.El encontró la siguiente relación:Estatura de 1.50 a 1.59 mts---------------------------------------a 6.5 cmEstatura de 1.60 a 1.69 mts---------------------------------------a 7.0 cmEstatura de 1.70 a 1.79 mts---------------------------------------a 7.5 cm2- Ubicación del plexo braquial o segunda coordenada. La primera coordenada horizontal forma un ángulo de 90 grados en la líneamedia a partir del punto más central de la fosa supraesternal hacia el lado que se buscabloquear, a partir de este punto da origen a la segunda coordenada vertical formandoun ángulo de 90° con la primera coordenada en dirección cefálica y quedando en formaparalela a la línea media. Sobre esta coordenada a unos 4-5 cms se encuentra el plexobraquial. Se procede a buscar el plexo con una aguja No 23 x 1.5”, una vez localizado seprocede aspirar el embolo para descartar la punción de vasos sanguíneos, cuando sedescarta esta situación se procede inyectar a una velocidad promedio de 20-40 ml delanestésico local seleccionado previamente. Los anestésicos más utilizados son lasamidas, ya sea Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.5%o 0.25% con o sin Epinefrinadependiendo del tiempo quirúrgico estimado. Se usan bajas concentraciones delanestésico local ya que la calidad del bloqueo depende mas del volumen inyectado quede la concentración. Cuando se logra la parestesia la anestesia se desarrolla conrapidez por lo general se deben dejar transcurrir entre 1-15 minutos, antes de iniciar laintervención. La función motora está reducida, en general, pero no abolida. El bordeinterno del brazo está inervado por el nervio intercostobraquial y no se bloquea cuandose Marco TeóricoBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 13
  13. 13. anestesia el plexo braquial; por lo tanto, si se va a usar torniquete se debe infiltrar unbrazalete subcutáneo en la región axilar. Este tipo de anestesia puede usarse en casitodos los tipos de cirugía en miembro superior. (Winnie, 1991; 1986). (Esquema 2). Esquema 2: Bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas . (Revista Boliviana de Anestesiología, Col. 1 Año 1, 1998. En el XXV Congreso Mexicano de Anestesiología en 1991 se reportaroncuatrocientos casos con una efectividad del 99%. El Dr. Bravo y col. (1996), en Bolivia,realizó un estudio con cuatrocientos casos utilizando el acceso por método de lascoordenadas, encontrando un 98% de efectividad y bloqueo útil, no se registraroncomplicaciones, el 20% no necesitaron sedación. Se tiene conocimiento de otras técnicas probablemente más utilizadas en las quese necesita identificar detalles anatómicos, las cuales describiré a continuación:Técnica clásica: El paciente se coloca en decúbito supino con el miembro a bloquearaducido y extendido y con la cabeza y cuello rotados hacia el lado Marco Teóricocontralateral, se esboza el contorno de la clavícula en la piel, así como la hendidurainterescalénica. Una vez hecho lo anterior, se marca el punto intermedio de la clavícula,Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 14
  14. 14. un centímetro detrás de este punto en la hendidura se marca con una “X”; en elpaciente delgado se aprecia el pulso de la arteria subclavicular en la hendidura o justopor delante de esta. Después de la preparación aséptica se forma una roncha en la piel conanestésico en la marca y se introduce en el plano sagital una aguja de 3.75 cm y calibre22, unida a una jeringa de 10 ml y se avanza en sentido caudal hasta tocar la primeracostilla, es importante que la dirección de la aguja permanezca perpendicular a lacostilla. Si no se toca la primera costilla, se realiza una exploración cuidadosa, primeroen sentido lateral hacia la marca y al final en dirección medial, el principal peligro detocar la pleura se corre cuando se explora en sentido medial. Si se produce una parestesia durante la exploración se inyecta la soluciónanestésica mientras la aguja se fija a su posición, la anestesia adecuada se obtiene con25-40 ml de Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.25%, por lo general no se requierenparestesias múltiples ya que sólo existen tres troncos a este nivel y la vaina que loscubre esta bien definida. Si no se obtiene parestesia con la inserción de la aguja se continúa laexploración hasta identificar la primera costilla, una vez que se identifica el hueso laaguja se mueve en dirección anteroposterior hasta encontrar la parestesia, mientras seexplora a lo largo de la dirección de la costilla la aguja se retira casi hasta la piel,cuando sólo se levanta unos cuantos milímetros de la costilla, simplemente se empujael paquete vasculonervioso sin tocarlo. Si se emplea torniquete, debe infiltrarse unanillo de anestesia en la axila para bloquear las fibras sensoriales que proceden de lapared torácica y cruzan en es punto para inervar la cara interna del brazo. Marco TeóricoOtras técnicas: Con el paciente en decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia ellado opuesto, se identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo, el escalenoanterior, el medio y el espacio interescalénico. Una vez ubicado este espacio, sedeslizan los dedos hacia abajo hasta palpar las pulsaciones de la arteria subclavia, queBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 15
  15. 15. se encuentra por delante de los tres troncos nerviosos. La vena yugular externa estágeneralmente colocada un poco por detrás del sitio de punción. Se prepara asépticamente la región. El sitio de punción es a 2 cm por detrás dela clavícula y lateral a las pulsaciones de la arteria. Se toma una aguja, calibre 22, de 3cm de longitud, montada en una jeringa de 10 ml y se inserta a través de un habónintradérmico, en sentido caudal, ligeramente hacia atrás y adentro, inmediatamentelateral a la arteria subclavia. Se avanza la aguja lentamente, hasta producir parestesiao hasta encontrar la primera costilla, generalmente a una profundidad de 2.5 cm. Si nose obtiene parestesia, se reinserta la aguja cuidadosamente a lo largo de la primeracostilla hasta obtenerlas. Se debe tener en mente la anatomía de la primera costillapara de esta forma evitar el neumotórax. Una vez que se encuentran las parestesias seaspira y, si la aspiración es negativa, se inyecta 30 ml de la solución anestésica elegida. Existe otra técnica la cual describiremos mediante la cual se infiltra una ronchaepidérmica a 1 cm del punto medio de la clavícula, se palpa la arteria subclavia y secomprime hacia abajo y adentro con el dedo índice, posteriormente se introduce unaaguja de 5 cm hacia abajo, dentro y atrás, avanzándola con delicadeza yprogresivamente hacia la primera costilla. Cuando aparece parestesia a lo largo deltrayecto cubital y radial se inyectan 10 ml de solución anestésica debajo de laaponeurosis profunda. Labat practica dos inyecciones suplementarias después de esto;una de 10 ml en el borde lateral de la costilla yuna segunda de 10 ml en dirección al tubérculo de Chassaignac. Aplicar masaje a laregión. Marco Teórico Se describe también otra técnica que retoma el concepto de que el plexo seencuentra envuelto por una sola vaina aponeurótica, en el espacio interescalénico; enesta técnica se usa la arteria subclavia como referencia, se identifica la arteria y detrásde esta de manera perivascular en la hendidura interescalénica se aplica una serie deinyecciones para producir un muro de 40 ml de solución anestésica en esta área. En unpaciente obeso, con insuficiencia respiratoria, o en el cual los puntos anatómicos no sonBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 16
  16. 16. identificados fácilmente, no es aconsejable utilizar esta técnica (Aldrete 1997).(Esquema 3) Bloqueo del plexo braquial por otras técnicas diferentes al método de las coordenadas. (Morgan, 1998).Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 17
  17. 17. Marco Teórico Como podemos apreciar la principal diferencia entre estas técnicas y la delmétodo de las coordenadas radica en que en esta última no necesita de la identificaciónde detalles anatómicos para la ubicación del plexo braquial, si no que lo ubica a travésde medidas geométricas constantes lo que teóricamente le confiere ventajas sobre losotros métodos especialmente en los pacientes obesos o en cualquier otra razón quehaga difícil la identificación de estos detalles.5.3 Complicaciones de la técnica del bloqueo del plexo braquial.• Neumotórax: Por lo general es el resultado de lacerar la pleura visceral por unaaguja mal instalada, el aire no penetra al espacio pleural por la aguja; más bien escapadel parénquima pulmonar, así luego del bloqueo supraclavicular lentamente sedesarrolla neumotórax, salvo cuando se aplica presión positiva a las vías respiratorias,en cuyo caso pronto aparece neumotórax a tensión, sucede alrededor del 1 al 6%,aunque son raros los neumotórax mayores del 20%.• Hemorragia: La hemorragia de la arteria subclavia o vena yugular, reconociblede inmediato y que rara vez constituyen un problema.• Parálisis del nervio frénico: Habitualmente es unilateral provocando hipo yparálisis de un hemidiafragma.• Hemotórax: Se presenta como consecuencia de la punción de algún vasosanguíneo intratorácico habitualmente, aunque muy raras ocasiones son graves.• Síndrome de Horner: Se produce por la extensión inadvertida del bloqueo haciael ganglio simpático cervical ubicado cefálicamente, trayendo como consecuencia,miosis, ptosis palpebral y vasodilatación ipsolateral al sitio bloqueado. (Morgan, 1998;Winnie 1986)Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 18
  18. 18. Marco Teórico5.4 Contraindicaciones del bloqueo supraclavicular:Se contraindica el uso del bloqueo supraclavicular, en los siguientes casos:• Trastornos de la coagulación.• Reacción alérgica al fármaco.• Infecciones cutáneas en el sitio de la inyección.• Cuando la condición clínica del paciente predispone a mayor riesgo de neumotórax (ejemplo E.P.O.C.) (Collins, 1996).5.5 Anestésicos locales empleados en la técnica. Las técnicas anestésicas regionales dependen de un grupo de fármacos queproducen pérdida transitoria de las funciones sensitivas, motoras y autónomas en unasola porción del cuerpo, en la técnica de coordenadas se usó Lidocaína y Bupivacaínaambos fármacos del grupo de las amidas. Estos anestésicos se fijan a los canales de sodio en el estado inactivo de lamembrana, previniendo la activación subsecuente de los canales de sodio y el granflujo transitorio de sodio que se relaciona con la despolarización de la membrana. Eltiempo de inicio del efecto anestésico depende de muchos factores, que incluyen laconcentración relativa de la forma liposoluble no ionizada y la forma hidrosolubleionizada. (Covino, 1986). Aunque ambas formas están implicadas en el bloqueo solo laforma liposoluble difunde a través del perineuro. La absorción de los anestésicosdepende del flujo sanguíneo, el cual a su vez está determinado por el sitio de lainyección, la presencia de vasoconstrictores, el anestésico local elegido. Las amidasson metabolizadas por enzimas microsomales en el hígado, la velocidad delmetabolismo depende del agente específico (Prilocaína > Lidocaína > Bupivacaína). Engeneral los anestésicosBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 19
  19. 19. Marco Teóricolocales deprimen el automatismo cardíaco y reducen la duración del período refractario,la contractibilidad y la velocidad de conducción miocárdica se deprimecon concentraciones altas; la Lidocaína deprime la ventilación hipóxica, el sistemanervioso central es en especial vulnerable a la toxicidad de los anestésicos locales.(Collins, 1996; Covino, 1992)5.5.1. Lidocaína La Lidocaína es muy soluble en agua; el pH de la solución al 1% en salino al0.9% es de 6.5 a 7.0; no irrita los tejidos a una concentración del 88% y tiene una quintaparte de la toxicidad de la cocaína y 1.5% veces más que la Procaína. La Lidocaína estres veces más potente como anestésico local que la Procaína, en la anestesia cutáneay subcutánea se requieren aproximadamente dos horas para que desaparezca elfármaco de los sitios de infiltración; cuando se emplea adrenalina la desaparición seprolonga alrededor de cuatro horas. Tiene una gran afinidad por tejido adiposo,después de inyectarlo se encuentran diferentes concentraciones en distintos órganos, lamás alta se observa en riñones, otros valores apreciables se encuentran en pulmones,bazo, corazón y cerebro. En hígado y sangre las concentraciones son muy bajas se elimina principalmentepor biotransformación debido a la acción de oxidasas microsómicas mixtas en elhígado. El principal metábolito urinario de la Lidocaína en el humano es un conjugadodel producto hidroxilado resultante de las reacciones metabólicas de primera fase, deesta forma se elimina el 73% de la dosis administrada y casi el 3% de la Lidocaína seexcreta en forma libre sin modificar. La dosis de Lidocaína recomendada es de 200 a 400 mg, no debiendo excedersela dosis total de 4-5 mg/kg. Tiene un efecto antiarrítmico y las dosis usuales parainfiltración pueden proporcionar valores en plasma que alteran las propiedadeselectrofisiológicas del corazón. Con una dosis de 100 a 200 mg pueden obtenerseconcentraciones en el plasma de 1.5 a 2.5 mg/l.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 20
  20. 20. Marco Teórico Se han llevado a cabo estudios de la posible interferencia en las defensascorporales y la asepsia de heridas, las concentraciones de Lidocaína que sueleninyectarse en los tejidos en los tejidos inhiben de manera importante la fagocitosisy el metabolismo de los leucocitos humanos in vitro. (Morgan, 1998; Covino, 1992).5.5.2 Bupivacaina. La solución de Bupivacaína con Adrenalina tiene un pH de casi 3.5, al parecersu poder de penetración en los nervios es bien lento y se obtiene una anestesiasensorial excelente. La relajación muscular con Bupivacaína al 0.5% no es muy buena,pero la concentración al 0.75% produce un bloqueo claro de la motoneurona. Para elbloqueo nervioso suele utilizarse una solución al 0.5% hasta un volumen de 35 ml quepuede aumentarse a 45 ml si se añade Adrenalina. La concentración máxima en plasma rara vez llega a los niveles tóxicos, se haestablecido que la concentración tóxica en plasma es de 4-5 µ/ml. Tiene efectosirritantes locales inespecíficos en el tejido nervioso, tanto en animales como enhumanos. A las dosis clínicas no se han encontrado pruebas de daños permanentes,no se altera el cuadro hematológico ni produce metahemoglobinemia. La mayor parte del fármaco se metaboliza parcialmente por N-desalquilación ypresenta una alta capacidad de unión a proteínas lo que probablemente explique sumenor difusión a través de la placenta. Casi el 10% del medicamento se elimina por laorina sin modificar en el transcurso de 24 horas; también se excreta un conjugadoglucurónido. (Ritchie, 1991; Fisher, 1995; Hasselstrom, 1990). Material y Método VI. MATERIAL Y METODOBloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 21
  21. 21. Se realizó un estudio comparativo en el cual fueron incluidos todos aquellospacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente del miembro superior en cirugías deurgencia o electivas en el período comprendido entre Enero 1999 a Diciembre 2000 enel Hospital Escuela “ Oscar Dánilo Rosales Arguello” HEODRA, en la ciudad de León. La información fue obtenida de la Hoja de registro de anestesia de cada pacientey se utilizó una ficha de recolección de datos esta contiene datos obtenidos por mediode la observación de los fenómenos que ocurrieron en el transcurso del procedimientoanestésico como de los datos consignados en la hoja de registro de anestesia. Esteestudio comprende dos grupos de pacientes:Grupo 1: Incluye a 40 pacientes a los cuales se les practicó el bloqueo del plexobraquial por el método de las coordenadas, en el período definido para el estudio.Grupo 2: Incluye a 20 pacientes que se les practicó el bloqueo del plexo braquial porotros métodos, en período comprendido para el estudio.El bloqueo se realizó previo consentimiento informado del paciente.6.1 Criterios de inclusión.• Pacientes sometido a cirugía del miembro superior por cirugía electiva o de urgencia.• Cualquier estado físico de A. S.A.• Edad superior a los 16 años. Material y Método6.2 Criterios de exclusión.• Ser menores de 16 años.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 22
  22. 22. • Si el paciente no estaba de acuerdo.• Estatura menor de 1.5mts. o mayor de 1.80 metros6.3 Recolección de la información.Grupo 1: El bloqueo del plexo braquial mediante el método de las coordenadas fuerealizado directamente por los autores, utilizando el método posteriormente descrito.Los datos de los pacientes fueron registrados en la ficha de recolección de datos(Anexo 1).Procedimiento utilizado para el bloqueo del plexo braquial por el método de lascoordenadas: 1. Se preparó anestesia general junto con fármacos, tubos endotraqueales y laringoscopio. 2. Se canalizó al paciente con el propósito de tener una vía endovenosa funcional 3. Se graficó las coordenadas correspondientes con el paciente en decúbito supino y con el miembro a bloquear aducido y con la mano como si intentara tocar la rodilla ipsolateral, junto a la cabeza rotada hacia el lado contralateral al que se pretende bloquear 4. Se realizó asepsia y antisepsia del sitio a puncionar haciendo primero un habón cutáneo con anestesia para lo cual se utilizó una aguja N° 27. 5. Se realizó la punción con la aguja N° 22 en el sitio previamente seleccionado dirigiéndola hacia atrás, abajo y un poco medialmente hasta encontrar parestesias, si el paciente no sintió parestesia en tres intentos se procedió a aplicar el anestésico sobre la primera costilla. Material y MétodoLos anestésicos locales que se utilizaron fueron Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al0.5% con o sin Epinefrina.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 23
  23. 23. 6. Se valoró el tiempo de latencia y posteriormente se procedió a la valoración del grado de bloqueo motor o sensitivo por medio de preguntas y observación de fenómenos que ocurrieron. 7. Se autorizó la cirugía y el uso o no de otros fármacos coadyuvantes del bloqueo. (Anexo 1).Grupo 2: Se revisó las hojas de anestesia desde enero de 1999 a diciembre del 2000, detodos los pacientes que recibieron bloqueo del plexo braquial por métodos diferentes alde las coordenadas. Los datos fueron registrados en la ficha de recolección de datos.6.4 Análisis de los datos. La información fue procesada en SPSS 6.3.1 para Windows 95 y el texto enMicrosoft Word 97. Se realizó una descripción de las variables generales de lospacientes incluidos en el estudio, tales como edad, peso, talla, índice de quetelet yvariables hemodinámicas y la efectividad del bloqueo mediante el método de lascoordenadas en relación a otras técnicas de bloqueo fue valorado mediante lassiguientes aspectos:Bloqueo sensitivo.• Presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial.• Respuesta al estímulo doloroso.• Sensación de hormigueo en el miembro bloqueado.• Sensación de pesadez en el miembro bloqueado. Material y MétodoBloqueo motor.• Coordinación mano-nariz.• Movilidad de los dedos de la mano bloqueada.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 24
  24. 24. Estos parámetros fueron comparados mediante el porcentaje de pacientes en los que elbloqueo fue efectivo de acuerdo a los diferentes aspectos. Así mismo fue comparado elporcentaje de pacientes que se complicaron en cada grupo de tratamiento y elporcentaje de pacientes que requirieron drogas intravenosas.6.5 Material Utilizado.• Cinta métrica.• Lápiz dermográfico.• Agujas No 22 por 2.5 pulgadas.• Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin Epinefrina.• Alcohol, Algodón, Solución Salina al 0.9%.• Jeringas, papel, lápiz.• Otros fármacos (diazepam, fentanil).• Microcomputadora.6.6 Recursos humanos.• Autor• Tutor• Asesor• Operador de microcomputadora.Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 25
  25. 25. Material y Método 6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLESVARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR1- Edad. Se refiere al tiempo Es la edad que el paciente Edad en años, la edad se transcurrido desde que la refiere al preguntársele por la categorizó en tres grupos. persona nace hasta que se misma. 1. 16-33 años. 2. 34-49 toman los datos para la años. investigación 2. >50 años.2- Talla. Se refiere a la altura del Es la medida obtenida el Metros. paciente medida en metros. tallar al paciente.3- Tipo de cirugía. Se refiere al procedimientoEs el nombre de la cirugía 1. Tejidos blandos. quirúrgico por el cual se practicada. 2. Vasculares. intervino al paciente. 3. Fracturas.4- Sexo. Género del paciente. Característica fenotípica del 1. Masculino. paciente. 2. Femenino.5- Estado físico de A.S.A. Se refiere al valor de riesgo Es el valor obtenido según el 1. Sin patología asociada. quirúrgico según la Sociedad estado físico del paciente. 2. Patología leve asociada. Americana de 3. Patología grave limitante. Anestesiología. 4. Patología grave incapacitante. 5. Grandes posibilidades de morir en las siguientes 24 horas se operen o no.6- Antecedentes. Se refiere a los tipos de Es la respuesta que se Hipertensión arterial. patologías crónicas del obtuvo al preguntársele sobre Diabetes Mellitus. paciente. enfermedades asociadas. Asma. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 26
  26. 26. Material y Método 6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR7. Frecuencia cardíaca. Se refiere a la cantidad de latidos Es el número de latidos cardíacos Latidos por minuto. cardíacos que suceden en un contabilizados en un minuto con el minuto. estetoscopio.8- Presión arterial media. Se refiere a la cifra en mmHg. Es el valor obtenido después de Presión en mmHg. Que se obtiene de sumar dos realizar la operación antes veces a la presión diástolica más descrita una vez obtenida la la presión sistólica y dividirla entre presión arterial con tensiómetro. tres.9- Tiempo quirúrgico Tiempo transcurrido desde que Es el tiempo que se registró que Minutos. inicia la cirugía hasta que finaliza transcurrió de cirugía. la misma.10-Tiempo anestésico. Tiempo transcurrido desde que se Es el tiempo obtenido de la Minutos. aplica el fármaco hasta que el duración del bloqueo según el paciente recupera la sensibilidad. concepto antes expuesto.11- Latencia. Tiempo transcurrido desde que se Es el tiempo que transcurrió desde Minutos. aplica el fármaco hasta que se que se aplicó el fármaco hasta establece adecuadamente su que quedó establecido acción farmacológica adecuadamente el bloqueo y pudo dar inicio la cirugía. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 27
  27. 27. Material y Método 6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR12- Eficacia del bloqueo. Se refiere a la medición del grado Es la respuesta obtenida de la 0. No. de bloqueo ya sea sensitivo y/o valoración de cada uno de los 1. Si. motor que permite se realice la acápites definidos anteriormente. cirugía, obteniéndose con la repuesta a los siguientes acápites: • Parestesias. • Respuesta a estímulos dolorosos. • Coordinación mano-nariz. • Presencia de hormigueo. • Pesadez de la mano. • Movilidad de los dedos.13- Complicaciones. Se refiere a los incidentes o Eventos no esperados que 0. No accidentes que ocurren producto ocurrieron producto de la técnica o 1. Si. de la aplicación de la técnica o del de la aplicación del fármaco. fármaco utilizado.14- Uso de fármacos Se refiere a la utilización de Es el fármaco que se registró que Fentanil.intravenosos. cualquier fármaco como fue utilizado de coadyuvante del Diazepam coadyuvante al bloqueo regional. bloqueo regional. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 28
  28. 28. Resultados VII. RESULTADOS7.1 Características Generales: Los pacientes que fueron bloqueados mediante el método de lascoordenadas fueron en promedio más jóvenes que aquellos pacientes en los quefueron utilizadas otras técnicas. La media de edad de estos pacientes fue de 29 ±10 años, siendo la edad mínima 16 años y la máxima 85 años. En cambio lospacientes en los que se utilizó otras técnicas de bloqueo presentaron una mediade edad de 55 ± 15 años, siendo el rango de 16 a 70 años. Los datosantropométricos de los pacientes solo fue posible describirlos para el grupo depacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas, en estos pacientesse relacionó el peso y la talla obteniendo el índice de quetelet el cual fue de 32.2a 51.6,. siendo la media de 41.36 ± 5.45. Los datos generales de los pacientesestán presentados en la Tabla 1. Tabla 1. Características Generales de los pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial.Característica Coordenadas Otras Técnicas n Media ± de Rango n Media ± de RangoEdad (años) 40 29 ± 10 16-80 20 55 ± 16 16-70Peso (Kg) 40 67.68 ± 11.17 50-93Talla (mts) 40 1.63 ± 0.08 1.5-1.8I. de Quetelet 40 41.36 ± 5.45 32.20-51.60Fuente primaria de datos En cuanto a la clasificación de los pacientes en dependencia de losantecedentes patológicos personales, el 25% de los pacientes en los que se utilizó Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 29
  29. 29. Resultadosel método de las coordenadas fueron clasificados como ASA 2, en cambio conotras técnicas solo un 10% fue clasificado en este mismo grupo de riesgo (Tabla2). Tabla 2. Clasificación de los pacientes de acuerdo a los antecedentes patológicos personales. ASA Coordenadas Otras técnicas n % n % 1 30 75 18 90 2 10 25 2 10Fuente primaria de datos Los valores hemodiámicos observados al inicio de la cirugía fueron lossiguientes:• En los pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas la presión arterial media fue de 73 a 113 mmHg con una media de 94 ± 9 mmHg y la frecuencia cardiaca de 70 a 110 latidos por minuto con una media de 85 ± 11 latidos por minuto.• En los pacientes en los que se utilizó otras técnicas para el bloqueo del plexo braquial, la presión arterial media fue de 83 a 117 mmHg con una media de 104 ± 14 mmHg y la frecuencia cardiaca de 60 a 110 latidos por minuto con una media de 85 ± 11 latidos por minuto.•7.2 Tiempo de Latencia. Tiempo Quirúrgico y Tiempo Anestésico.Método de las coordenadas: Los datos están descritos para 37 de los 40 pacientes, ya que en 3pacientes el bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En lospacientes en los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 30
  30. 30. Resultadosde 110 ± 11 minutos, con un tiempo quirúrgico de 62 ± 31 minutos y un períodode latencia 13 ± 3.98 minutos (Tabla 3).Otras Técnicas: Los datos están descritos para 19 de los 20 pacientes, ya que en un caso elbloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los pacientes enlos cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue de 109 ± 35minutos, con un tiempo quirúrgico de 66 ± 33 minutos y un período de latencia 13± 2.83 minutos (Tabla 3). Tabla 3. Tiempo de Latencia. Tiempo Quirúrgico y Tiempo Anestésico, según la técnica de bloqueo utilizada. Tiempo Coordenadas Otras técnicas (minutos) N Media ± de Rango n Media ± de RangoLatencia 37 13 ± 3.98 7-25 19 13 ± 2.83 10-20Quirúrgico 37 62 ± 31 15-180 19 62 ± 31 20-150Anestésico 37 110 ± 11 60-210 19 62 ± 31 60-180Fuente primaria de datos7.3. Eficacia del Bloqueo.Se tomaron en cuenta parámetros tanto para evaluar el bloqueo motor como elbloqueo sensitivo. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 31
  31. 31. ResultadosMétodo de las coordenadas:Bloqueo sensitivo:• Parestesias al momento de localizar el plexo braquial:34 pacientes (85%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexobraquial y 6 pacientes (15%) no las presentaron.• Respuesta al estímulo doloroso:37 pacientes (92.5%) no presentaron respuesta y 3 (7.5%) de los pacientespresentaron dolor al momento del estímulo, estos pacientes fueron en los que nofuncionó el bloqueo.• Pesadez de la mano:37 pacientes (92.5%) refirieron sentir pesada la mano y 3 (7.5%) no presentaronesta sensación, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo.• Sensación de hormigueo:37 pacientes (92.5%) refirieron sentir hormigueo y 3 (7.5%) no presentaron estasensación, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo.Bloqueo motor:• Coordinación mano-nariz:Este parámetro pudo evaluarse solo en 18 pacientes ya que 22 (55%) pacientespresentaban frácturas del miembro superior, de los 18 pacientes en los cualespudo evaluarse 15 (37.5%) de los pacientes presentaron pérdida de lacoordinación mano-nariz y 3 (7.5%) no la presentaron.• Movimiento de los dedos:La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 7 (17.5%) de los pacientes. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 32
  32. 32. ResultadosOtras Técnicas:Bloqueo sensitivo:• Parestesias al momento de localizar el plexo braquial:19 pacientes (95%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexobraquial y 1 pacientes (5%) no la presentó.• Respuesta al estímulo doloroso:19 pacientes (95%) no presentaron respuesta y 1 (5%) paciente presentó dolor almomento del estímulo.• Pesadez de la mano:19 pacientes (95%) refirieron sentir pesada la mano y 1 (5%) no presentó estasensación.• Sensación de hormigueo:19 pacientes (95%) refirieron sentir hormigueo y 1 (5%) no presentó estasensación.Bloqueo motor:• Coordinación mano-nariz:Este parámetro pudo evaluarse solo en 10 pacientes ya que 10 (55%) pacientespresentaban frácturas del miembro superior, de los 10 pacientes en los cualespudo evaluarse 9 (45%) pacientes presentaron pérdida de la coordinación mano-nariz y 1 (5%) no la presentó.• Movimiento de los dedos:La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 2 (10%) de los pacientes.La comparación de la eficacia del bloqueo del plexo braquial según la técnica debloqueo utilizada, se presenta en las figuras 1 y 2. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 33
  33. 33. Resultados 95% 95% 92.5% 85% 100 100 80 80 60 60% % 40 40 20 20 0 0 Porcentaje de pacientes que Porcentaje de pacientes que no presentaron parestesias al presentaron respuesta al momento de localizar el plexo estímulo doloroso. braquial 95.5% 95% 95% 92.5% 100 100 80 80 60 60 % % 40 40 20 20 0 0 Porcentaje de pacientes que Porcentaje de pacientes que presentaron hormigueo. presentaron pesadez Método de las coordenadas Otras técnicas Figura 1: Calidad del bloqueo sensitivo del plexo braquial, según la técnica de bloqueo utilizada. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 34
  34. 34. Resultados 45% 37.5% 50 50 40 40 17.5% 30 % 30 10% % 20 20 10 10 0 0 Porcentaje de pacientes que Porcentaje de pacientes que no perdieron la coordinación mano- pudieron mover los dedos. nariz. Método de las coordenadas Otras técnicas Figura 2: Calidad del bloqueo motor del plexo braquial, según la técnica de bloqueo utilizada.7.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes.Coordenadas:En los pacientes en los que se utilizó ese método 5 (12.5%) presentaronflebopunción como única complicación. 20 pacientes (50%) necesitaron de otrosfármacos coadyuvantes, utilizándose Fentanil y Diazepam. 3 de los 20 pacientesen los cuales no se reporta la utilizaciòn de fármacos coadyuvantes correspondena los pacientes a los que se administró anestesia general. Analizando el uso dedrogas intravenosas de acuerdo al grupo de edad, el mayor uso fue en el grupo de35 a 49 años, en el cual un 71% de los pacientes requirió de drogas coadyuvantes(Tabla 4). Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 35
  35. 35. ResultadosOtras Técnicas:Solamente 1 paciente (5%) presentó venopunción, en cambio 11 (60%) de lospaciente requirieron del uso de drogas coadyuvantes, siendo éstas las mismasutilizadas en la técnica de las coordenadas. Uno de los pacientes en el cual no sereportó uso de drogas intravenosas es el paciente al cual se le administróanestesia general. El uso de drogas intravenosas el mayor uso fue en el grupo de35 a 49 años, en el cual un 71.4% de los pacientes requirió de drogascoadyuvantes (Tabla 4). Tabla 4. Uso de drogas intravenosas según el grupo de edad. Grupos de Uso de drogas intravenosas edad Método de las coordenadas Otras técnicas Si No Si No 16-34 años 8 9 4 8 x (48%) (52%) (33%) (67%) 35-49 años 10 4 3 1 (71%) (29%) (75%) (25%) > 50 años 2 7 4 0 (22%) (78%) (100%) (0%) Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 36
  36. 36. Discusión Vlll DISCUSION DE LOS RESULTADOS8.1 Características Generales de los pacientes: En los pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas lamayoría de los pacientes eran adultos jóvenes tal como lo refleja la media de edadla cual fue de 29 años. La estatura promedio de los pacientes resultó similar a lade la población nicaragüense en general y relacionando ésta con el peso delpaciente nos refleja también que en su mayoría los pacientes presentaban unamasa corporal promedio (Tabla 1). En el caso de los pacientes en los que se utilizó otras técnicas de bloqueodel plexo braquial, estos fueron pacientes de mayor edad que el grupo tratado porel método de las coordenadas, siendo la media de edad de 55 años. En estospacientes el peso y talla no fue registrado en las hojas de anestesia por lo que nopudo calcularse el índice de quetelet, ni se realizaron comparaciones de estosparámetros con el otro grupo de tratamiento. En cuanto a la valoración del riesgo quirúrgico, en los pacientes bloqueadospor el método de las coordenadas hubo un porcentaje mayor de pacientes A.S.A.II que en los que usaron otras técnicas a pesar de ser pacientes más jóvenes. Elriesgo quirúrgico clasificado como ASA II significa que hay patología crónicaasociada aunque esta no este descompensada. En ambos grupos de tratamientolos pacientes fueron clasificados en el riesgo I y II no encontrándose en ningunode los casos patologías que comprometieran la vida del paciente al momento de lacirugía (Tabla 2). Las patologías crónicas asociadas encontradas con mayor frecuencia en lospacientes incluidos en el estudio fueron hipertensión arterial crónica, diabetesmellitus y asma bronquial, patologías de alta incidencia en nuestra población. Esimportante destacar que aún en los pacientes con hipertensión arterial crónica, la Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 37
  37. 37. Discusiónpresión arterial media y la frecuencia cardíaca se encontraban normales almomento de ser sometidos a la técnica anestésica en ambos grupos de pacientes.8.2. Tiempo Quirúrgico, Tiempo Anestésico y Período de Latencia.Tiempo Quirúrgico: El tiempo quirúrgico en ambos grupos de tratamiento fue muy similar y decorta duración, por lo que los resultados encontrados son aplicables para cirugíasrelativamente breves. Con nuestros resultados no podemos afirmar que la eficaciadel bloqueo sería igualmente efectiva en procedimientos de mayor duración a losreportados en nuestro estudio. Los procedimientos fueron breves debido a que lacausa de cirugía mas común en los pacientes estudiados fueron las fracturas demiembro superior en las que se realizó reducción abierta y como segunda causade la intervención estuvieron la reparación de tendones.(Tabla 3)Tiempo Anestésico: Consideramos que no hubo diferencias en el tiempo anestésico en los dosgrupos de tratamiento, siendo de 110 minutos en los pacientes bloqueados por elmétodo de las coordenadas y de 109 minutos en los pacientes bloqueados conotras técnicas. Es de hacer notar que el tiempo anestésico está en dependenciadel tiempo quirúrgico, por lo que la similaridad de este tiempo en los dos grupos detratamiento puede estarnos reflejando la duración de las cirugías que fueronsimilares en ambos casos.(Tabla 3)Período de Latencia: Para ambos grupos de tratamiento el período de latencia fue de 13 minutos,similar al reportado por otros estudios, en los que este fue de 15 minutos. Eltiempo de latencia en este caso depende de los anestésicos locales empleados.(Bravo- Mollinedo, 1998).(Tabla 3) Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 38
  38. 38. Discusión8.3 Efectividad del bloqueo del plexo braquial: A como lo reporta Collins (1996), el bloqueo motor fue menor que elbloqueo sensitivo en ambos grupos de tratamiento, ya que el porcentaje depacientes que perdieron la coordinación mano-nariz y el porcentaje de pacientesque no pudieron mover los dedos fue bajo (<20%), sin embargo, hay que tomar encuenta que en un grupo de pacientes no pudo valorarse el bloqueo motor por lapresencia de fracturas. En el caso del bloqueo sensitivo, podemos observar que la efectividad delmismo fue máxima independientemente de la técnica de bloqueo empleada eindependiente del parámetro evaluado: pérdida de sensación dolorosa, presenciade hormigüeo, y pesadez de la mano fueron similares, siendo un 10% más baja lapresencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial en lospacientes bloqueados por el método de las coordenadas. A pesar que losporcentajes de efectividad del bloqueo sensitivo fueron muy altos, estos estuvieronun poco por debajo de la efectividad reportada en otros estudios realizados enlatinoamérica (Conde Zamora 1986 y Bravo Mollinedo 1998).8.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes. La única complicación derivada del bloqueo fue la flebopuncion. En cuantoal porcentaje de pacientes que se complicaron por grupo de tratamiento, en elgrupo de pacientes que fueron bloqueados por el método de las coordenadas secomplicó el 12.5% de los pacientes, en cambio en los pacientes bloqueados conotras técnicas esta complicación se presentó únicamente en un 5% de lospacientes. Sin embargo, el porcentaje de flebopunción reportado en nuestroestudio es superior a lo reportado en otros estudios para las diferentes técnicas.(Conde Zamora 1986). Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 39
  39. 39. Discusión Así mismo, en ambos grupos de tratamiento el uso de drogas intravenosascoadyuvantes fue mayor que lo reportado en la bibliografía consultada. AlAnalizar el uso de drogas intravenosas por grupos de edad, encontramos que elgrupo bloqueado por el método de las coordenadas el mayor uso de drogascoadyuvantes fue en el de 35 a 49 años lo que no se corresponde con lo reportadoen otros estudios los cuales refieren una relación directa entre la edad y el uso dedrogas intravenosas, sin embargo en nuestro estudio el menor uso de éstas, eneste grupo de tratamiento se produjo en los pacientes mayores de 50 años. Encambio, en los pacientes bloqueados por otras técnicas los resultados apoyan loreportado en otros estudios ya que los pacientes de mayor edad usaron en un100% fármacos coadyuvantes. Probablemente el mayor porcentaje de uso dedrogas coadyuvantes en pacientes jóvenes bloqueados por el método de lascoordenadas se deba a la mayor ansiedad de los pacientes jovenes tal como hasido reportado por Collins (1996). Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 40
  40. 40. Conclusiones IX. CONCLUSIONES1- El mayor porcentaje de pacientes estudiados fueron adultos jóvenes traumatizados, los que en su mayoría no presentaron alteraciones hemodinámicas al momento de la cirugía ni tenían antecedentes de patologías asociadas.2- El tiempo de instauración del bloqueo útil fue igual en los dos grupos de tratamiento.3- La eficacia del bloqueo sensitivo y motor fue similar con ambas técnicas, siendo en ambos casos incompleto el bloqueo motor.4- Se observó un 7.5% más de flebopunción como complicación en los pacientes bloqueados con el método de las coordenadas con respecto al porcentaje de esta misma complicación observado en pacientes bloqueados por otras técnicas.5- Con el uso del método de las coordenadas el uso de fármacos coadyuvantes es frecuente y no guarda relación con la edad. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 41
  41. 41. Comentarios Finales X. COMENTARIOS FINALES Consideramos que el método de las coordenadas es una buena técnicapara la localización del plexo braquial en los pacientes con característicassimilares a los estudiados por nosotros. La efectividad tanto motora y sensitiva fuesimilar a la obtenida con el uso de otras técnicas pero, hay que tomar enconsideración el mayor porcentaje de complicaciones, parámetro importante atomar en cuenta al momento de elegir la técnica a emplear. Queremos destacarque en ninguno de los pacientes estudiados se reportó neumotórax que es lacomplicación más temida del bloqueo del plexo braquial por el método de lascoordenadas. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 42
  42. 42. Bibliografía XI. BIBLIOGRAFIA1- Aragón Caldera Carla. Bloqueo axilar con la técnica de Winnie en cirugía de miembro superior, HEODRA, León, Julio-Agosto 1996.2- Bravo Mollinedo Jaime. Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular por “metodo de las coordenadas”, Revista Boliviana de Anestesiología Vol.1,No.1 pp 49-60, Julio – Diciembre de 1996.3- Butherworth. I.V. MD. Atlas de procedimientos en anestesia y cuidados intensivos 2da Edición, Nueva Editorial Interamericana. 1994, México D.F. pp 145-147.4- Collins Vincent M.D.. Anestesiología, Anestesia general y regional. Anestésicos locales 3ra. Edición. Nueva Editorial Interamericana. México D.F.,1996 pp 1249.5- Collins Vincent M.D. Anestesiología, Anestesia general y regional. Bloqueo de nervios raquídeos cervicales. 3ra. Edición. Nueva Editorial Interamericana. México D.F., 1996 pp 1382.6- Covino, B.G.: Phisiology and Pharmacology of local anaesthetics agents. Review Course. Chicago, Cook county graduate school of Medicine, 1992.7- Conde Zamora R.: Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular, comunicación preliminar, 1987.8- Conde Zamora R.: Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular por el método de las coordenadas, Memorias XXV Congreso de Anestesiología del estato de Puebla, México, 1991.9- Fisher M.,and Graham R.: Adverse responses to local anaesthetics. Anaesth. Intensive Care, 12: 325, 1995.10- Hasselstrom, L.J., et al.: Effects of intravenous bupivacaine on cardiovascular function and plasma cathecholamine levels in humans. Anesth. Anal., 63: 1053, 1990. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 43
  43. 43. Bibliografía11- Leider M.D., Harold.: H. Anatomía Clínica Anatomía del plexo braquial. Editorial Manual Moderno. México D.F. pp 169, 1990.Ritchie, J.M. Bases farmacológicas de la terapéutica. Anestésicos locales 7ma.Edición Editorial Interamericana México D.F. 1990 pp 421.12- Morgan Edward M.D. Anestesiología Clínica. Anestésicos locales. 2da Edición. Editorial Manual Moderno. México D.F., 1998 pp 229.13- Winnie, Anestesia de plexos. Técnicas perivasculares del bloqueo del plexo braquial. 5ta. Edición. Editorial Salvat. Barcelona. España. 1986, pp 145.14- Winnie M.D.: Regional Anesthesia of the extremities Vol. 19, 1991, The American Society of Anesthesiology. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 44
  44. 44. FICHA DE RECOLECCION DE DATOS I. DATOS BÁSICOS.Nombre: No. de Expediente:Edad: años. Talla cm. Peso kg.Servicio: Frecuencia cardiaca Presión arteriaAntecedentes: II. TIEMPOS.Tiempo quirúrgico minutos. Tiempo anestésico minutos. Tiempo de latencia minutos. III. VALORACIÓN DE LA EFICACIA DEL BLOQUEO.¿Siente parestesia? Si No¿Siente dolor? Si No¿Puede tocar su nariz con el dedode la mano bloqueada? Si Noi¿Siente dormida la mano? Si No¿Siente pesada la mano? Si No¿Puede mover los dedos? Si No Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 45
  45. 45. IV. COMPLICACIONES. Si No¿Cuáles?V. USO DE FÁRMACOS INTRAVENOSOS. Si No¿Cuáles? Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 46
  46. 46. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 47

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