1. La evaluación del bloqueo neuromuscular mediante estimulación del nervio periférico y medición de la respuesta muscular es fundamental para detectar el bloqueo residual y evitar desenlaces catastróficos durante procedimientos con relajantes musculares. 2. Existen diferentes técnicas para medir la respuesta muscular, siendo la evaluación del tren de cuatro (TOF) y la estimulación mediante descarga doble (EDD) las más recomendadas clínicamente. 3. El mantenimiento de un bloqueo moderado durante

1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RI. ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HOSPITAL SIMON BOLIVAR

2. 1. Existe Variabilidad
interindividual en la
respuesta a los
bloqueadores
neuromusculares.
2. El bloqueo residual no
es susceptible de
detección clínica
confiable.
3. La no detección de
bloqueo residual puede
significar desenlaces
catastróficos.

4. Estimulación de
nervio periférico
Evaluación de
Interpretación
respuesta
clínica
muscular

5. ELECTRICA MAGNETICA
 Amplio uso clínico.  No requiere contacto
 Estímulos dolorosos, físico.
con variaciones  Menos dolorosa.
según modalidad.  Equipo mas costoso y
 Técnicamente mas de mayor tamaño
fácil su uso, con  Estimulación
estímulos supramáxima,
supramáximos. técnicamente difícil.
 Menor costo de
equipos.

6.  Respuesta de la fibra
muscular del todo o
nada.
 En cada unidad motora
el grado de bloqueo es
proporcional al grado
de ocupación de
receptores.
 Un estímulo
supramáximo ( 20-25%)
genera respuestas mas
predecibles.

7.  Estimulación de Twitch único
 Estimulación tren de cuatro. TOF
 Estimulación tetánica.
 Recuento de estimulación postetánica.
 Estimulación mediante descarga Doble ( de
doble ráfaga )

8. Estímulo
supramáximo
entre 0,1 y 1 HZ.
La respuesta es
inversamente
proporcional a la
frecuencia.

9.  Cuatro estímulos
supramáximos de 0,2 HZ
cada 0,5 sg, con
repetición cada 10 – 20
sg.
 Cada tren de estímulo
genera una respuesta de
contracción y la
amortiguación de la
respuesta permite la
evaluación.
Relación TOF =
Amplitud de la cuarta
respuesta sobre la
primera.

10.  Estimulación de
alta frecuencia:
30,50 , 100 Hz.
 ¿ Que es una
respuesta tetánica?

11. Estimulación de alta
frecuencia que
genera salida masiva
de de acetil colina
hasta que se
equilibra la
producción con la
liberación.
Es un fenómeno
presináptico
modulable por
funcionamiento
pos-sináptico.

12.  Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de
relajante muscular.
 Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido
de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 sg.
 Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.

14.  Dos estímulos
de 50 Hz de 0,2
sg, con intervalo
de 750 ms.
 Rendimiento
similar a TOF
 Coeficiente EDD

15. DISPOSITIVO ELECTRODOS
ESTIMULADOR DE
NERVIOSO ESTIMULACION
REGISTRO DE
SITIOS DE
RESPUESTAS
ESTIMULACION
EVOCADAS

16. Características Ideales:
 Producir una onda monofásica y rectangular; no
superior de 0,2 a 0,3 ms.
 Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80
mA.
 Alarma de indicador de corriente.
 Opciones de selección: TOF, Twich único,
estímulo tetánico, RPT, EDD.

17. De superficie De Aguja

18.  N. Cubital
 N. mediano
 N. tibial posterior.
 N. Peronero común.
 N. Facial

19.  Temperatura
 Flujo Sanguíneo.
 Actividad
colinesterasa.
 Densidad de
receptores de
Ach.
 Densidad de Ach.

20. 1. Medición de respuesta por electromiografía.
EMG
2. Medición de respuesta por mecanomiografía
MMG
 3. Aceleromiografía.
 4. Monitorización con dispositivo
 piezoeléctrico.
 5. Fonomiografía.

21. Registro de la
actividad eléctrica
de los músculos
que conforman la
unidad motora del
nervio estimulado.

22. SEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---
RECTIFICADOR---INTEGRADOR
ELECTRONICO

23.  Contracción muscular isométrica
 Transducción de señal: Generación de señal
eléctrica a partir de estimulo de fuerza
(presión).
 Medición clínica en dedo pulgar
 Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos
posterior a estímulo supramáximo.

24. EMG MMG
 Más fácil calibración.  Difícil calibración
 Accesibilidad  Dificultad técnica para
 La posición de los algunos grupos
electrodos modifica la musculares.
conducta.
 Mayor sensibilidad a
interferencias.
 Respuesta
impredecible en
hipotermia.

25.  Segunda Ley de
Newton
 Adecuada
Correlación con
EMG, pobre
correlación con
MMG.
 Respuesta variable
según la posición
de la mano.

26.  El estiramiento o
arqueamiento de
una película
piezoelétrica,
genera un voltaje
proporcional al
grado de
estiramiento.
 Registros variable
con respecto a MMG
y AMG

27.  La contracción de los músculos esqueléticos
genera sonidos de baja frecuencia que se pueden
registrar con micrófonos y transductores.
 En investigación, actualmente sin aplicación
clínica.
 Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.
 Permite el registro de otros músculos diferentes
al aductor del pulgar ( diafragma, músculos de la
laringe, músculos oculares.

28. Bloqueo Bloqueo
Bloqueo moderado superficial
profundo
( quirúrgico) (recuperación)

30.  Desde el inicio de acción del relajante
muscular y usualmente 3 a 6 minutos
después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.
 La duración depende del tiempo de acción del
relajante muscular y la dosis.
 No debería realizarse reversión farmacológica
de bloqueo, en esta fase profunda.

32.  Desde la primera
respuesta de
estimulación con TOF.
 La presencia de una sola
respuesta se
correlaciona con un
bloqueo del 90 a 95%.
 La presencia de la cuarta
respuesta se
correlaciona con un
bloqueo entre 60% y
85%.
 La presencia de una o
dos respuestas:
Adecuada relajación para
cirugía.

33.  La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio
de la repuesta superficial.
 TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital
reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y
faríngeos.
 TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos
abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida.
 TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.
 TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.
 TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y
faríngeos.

34. BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II
Bloqueo por agonista no Bloqueo competitivo
competitivo, no despolarizante (
despolarizante ( Succinil Vecuronio)
colina )
Respuesta al TOF sin efecto Respuesta al TOF con efecto
de amortiguación ni de amortiguación y
facilitación postetánica. facilitación postetánica.

36.  Uso sistemático de estimulador de Nervio.
 Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes
de acción prolongada.
 Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas
TOF durante cirugía.
 Reversión farmacológica con evidencia de 3 o
cuatro respuestas TOF.
 La evaluación táctil es mas sensible con EDD que
TOF