historia clinica

1. ASOCIACION UNIVERSIDAD
PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
LA HISTORIA CLÍNICA Y SUS PARTES
Docente Responsable del seminario
Dr. José Huamán Muñante

2. Integrantes:
ACOSTA, INGRID
ALVA GONZALES, PAOLA
ALVAREZ ECHEVARRIA, KATHERINE
ANAYA HUAMAN, ROXANA
ANCO, JHON

3. HISTORIA CLÍNICA
• Documento medico legal donde se consigna la
situación de salud o enfermedad de un paciente,
contiene los datos obtenidos durante su evaluación y
tratamiento.
• CARTERISTICAS:
– Ordenada
– Única
– Legible
– Confidencial

4. ECTOSCOPIA
La palabra ectoscopía deriva de dos vocablos:
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
“Observar lo de afuera”

5. ECTOSCOPIA Observación global y metódica de las
particularidades de un paciente.
Se inicia tan pronto observamos a un paciente a través
de un enfoque visual muy fugaz y de resultados
inmediatos.
Signos y síntomas más destacados

6. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
EXAMEN
EPICRISIS FISICO
HISTORIA
CLINICA
RESUMEN
EVOLUCION
SEMIOLOGIC
DIARIA
O
CONSIDERA
CIONES
DIAGNOSTIC
AS

7. ANAMNESIS
Es la indagación por
medio de preguntas
acerca de las
Se obtiene de
Directa
características de la dos maneras:
enfermedad y los
antecedentes del
paciente. Indirecta

8. DURANTE LA ANAMNESIS
Es obligatorio que La Historia Clínica la realice el
médico.
• Debe ser ordenada.
• Es recomendable que el primer
contacto se realice en un lugar
tranquilo, sin ruidos ni
posibilidad de interrupciones.
• Es necesario tener en cuenta a
los enfermos de mayor edad.
• Los datos positivos tienen
mayor importancia que los
negativos.

9. FILIACIÓN

10. FILIACIÓN
Es la parte de la Historia
Clínica que contiene los
datos de la identificación
del paciente, incluyendo
el número de su Historia
Clínica y datos sobre el
establecimiento de salud.

11. a) Nombre y apellido del paciente
b) Lugar de nacimiento
c) Fecha de nacimiento
d) Edad
e) Sexo (varón, mujer)
f) Raza (blanca, negra, amarilla, mestiza)
g) Religión (relevante en el caso de los testigos de
Jehová)
h) Domicilio actual
i) Lugar de procedencia
j) Documento de identidad
k) Estado civil
l) Grado de instrucción

12. n) Ocupación
o) Idioma
p) Persona acompañante o responsable
• Nombres y apellidos
• DNI
• Domicilio
• Parentesco
• Teléfono
r) Fecha de ingreso
s) Fecha de elaboración de Historia Clínica

13. LA ENFERMEDAD ACTUAL

14. La enfermedad actual
• La enfermedad es el centro de
la HC
• Análisis de todos los síntomas
importantes
• Forma cronológica y coherente
de manera que la evolución de
los síntomas es clara.
• Síntomas de la dolencia
principal.

15. LA ENFERMEDAD ACTUAL
PREGUNTAS
¿Cómo empezó? Esto incluye
La fecha de este comienzo
Poco a poco indagando si se
trata de un dolor agudo o
crónico
Expresa
Dirige con
máxima
libertad

16. LA ENFERMEDAD ACTUAL
TRES DIMENSIONES
• Aspectos médicos-somáticos
• Aspecto psicológicos-
emocionales
• Aspectos sociales-relacionales
Al finalizar la consulta
Enfermedad psiquiátrica (depresión o ansiedad)
Separar lo objetivo de los
subjetivo

17. LA ENFERMEDAD ACTUAL
PREGUNTAS
Y ahora ¿cómo se encuentra?
Con la respuesta a dicha pregunta se termina la historia de la
enfermedad actual

18. ENFERMEDAD ACTUAL
REGLAS QUALITY Calidad
NEMOTÉCNICAS
PARA OBTENER RADIATION Irradiación
UNA BUENA
ENFERMEDAD
ACTUAL SEVERITY Severidad

19. ENFERMEDAD ACTUAL (ANAMNESIS
PRÓXIMA)
REGLAS
MNEMOTÉCNICAS LOCATION Localización
PARA OBTENER
UNA BUENA DURATION Duración
ENFERMEDAD
ACTUAL CHARACTER Características
AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes

20. ENFERMEDAD ACTUAL
CASO CLÍNICO: HIPERGLUCEMIA
• La historia clínica reveló que padecía de
diabetes tipo 1 no controlada
adecuadamente, debido a problemas
familiares que le generaban estrés, desde
hace aproximadamente seis meses.
• Dos días antes a la consulta, comienza a
tener poliuria, polidipsia y náuseas, que
asocia a la automedicación que estaba
realizando hace una semana con
antibióticos y analgésicos, para su
problema infeccioso.
• (20 litros ayer) y malestar general.
• No se inyecta insulina desde hace 3 días.

21. ENFERMEDAD ACTUAL
CASO CLÍNICO
• Hombre de 79 años de edad, residente en Santander, que ingresa por dolor lumbar tras
caída accidental.
• Hace aproximadamente 3 meses presentó una caída hacia atrás con traumatismo sobre la
columna tras la cual tuvo dolor que cedió espontáneamente.
• Hace 3 meses cuando se levantaba de la cama presentó dolor brusco en región lumbar baja
que permanece desde entonces.

22. ENFERMEDAD ACTUAL
CASO CLÍNICO
• El dolor se lateraliza a la
izquierda, predomina por las mañanas.
• No dificulta el sueño y empeora con los
movimientos.
• No presenta fiebre ni clínica sensitiva
referida.
• Tiene urgencia urinaria que ya
presentaba previamente al
traumatismo.

23. FUNCIONES BIOLÓGICAS

24. Sed Apetito Orina Deposiciones
Sueño
Sudor Animo
Variaciones de peso
Libido

25. ANTECEDENTES PERSONALES

26. ANTECEDENTES
SOCIALES Y PERSONALES
Infancia Lugar de residencia, Educación, Divorcio parental, etc,.
Hogar Propio, material, tamaño, servicios básicos, radio, TV
Ambiente Barrio, industrias cercanas, árboles, carretera cercana.
Ocupación A qué se dedica, cuántas horas, a qué hora, esfuerzo físico
Ingresos Cuánto gana, cuánto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. .
Viajes A dónde, cuándo, si recibió vacunas previas
Religión A qué religión pertenece, ¿es practicante?
Hábitos y estilo de vida Estrés Historia sexual

27. ANTECEDENTES (ANAMNESIS REMOTA)
Mórbidos (médicos y quirúrgicos) Sociales y personales
Ginecoobstétricos (en mujeres) Familiares
Hábitos Inmunizaciones
Medicamentos Revisión por Sistemas
Alergias

28. ANTECEDENTES MÓRBIDOS (MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS)
Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la
misma naturaleza que la actual o diferente.
Preguntar si el paciente presentó alguna enfermedad de la infancia como: varicela,
escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumática, etc,.
Hacer una revisión de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar en
forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensión, diabetes, tuberculosis, etc,.
Preguntar si el paciente se hospitalizó antes, cuándo, por qué, cuantas veces.
Indagar si el paciente fue intervenido quirúrgicamente: tipo de
cirugías, fechas, complicaciones, etc,.

30. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS (EN MUJERES)
Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparición de la
regla
Se debe preguntar por la Fecha de la Última Regla (FUR) Menstrual
Preguntar por el número de gestaciones (G), número de Abortos (A),
número de Partos (P), número de de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a término
(2)
Si así corresponde, se debe preguntar si ya apareció la Menopausia
y cuándo

31. HÁBITOS
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cuándo, qué
fuma, con qué frecuencia, dónde.
Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qué
bebe, con qué frecuencia, Dónde, si lo hace
acompañado.
Indagar sobre adicción a drogas: desde cuando, que
droga consume, con qué Frecuencia y dónde.
Preguntar por hábitos alimentarios: consumo de
grasas por ejemplo, consumo de café. Consumo de
sal.

32. ANTECEDENTE DE USO DE MEDICAMENTOS
Pasados
Recientes Dosis
Fármacos
Actuales
mbién por preparados caseros o remedios compra

33. ANTECEDENTES DE ALERGIAS
Medicamentosas
Alergias Ambientales (alergenos)
Alimentarias

34. En esta sección se precisan
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y enfermedades que presenten o
FAMILIARES hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que
sean heredables.
Se debe considerar:
Enfermedad
Enfermedad o
Fallecimientos hereditarias, o
hábitos nocivos
infectocontagiosas
-Padres - Edad que murieron
-Diabetes Mellitus
-Hermanos
-Enfermedades mentales
-Conyugues
¿Cuál fue la causa? -Hipertensión
-Hijos
-Neoplasia
-Alergias

35. EJEMPLO:
Antecedentes familiares:
• Hijos: 3 varones ( 1 con diabetes, los otros 2 aparentemente sanos)
• Nietos: 2 varones y una mujer (2 vivos y aparentemente sanos) 1 varón
fallecido por accidente de transito
• Hermanos: 3 varones (1 vivo con insuficiencia cardiaca 2 fallecidos)
• Tíos: 1varon y una mujer los 2 fallecieron muerte natural.
• Sobrinos: 3 mujeres vivas aparentemente sanos

36. REVISIÓN ANAMNÉSICA
• Tiene por objetivo
recolectar, mediante
interrogatorio, toda aquella
información que haya sido
omitida por el paciente
Debe evaluarse por
sistema y aparatos

37. REVISIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS
Erupciones, exantemas. Cambios en la pigmentación y
Piel y anexos textura, cambios en la
temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea y sequedad
en la piel
Sistema piloso: caída sequedad, fragilidad, hipertricosis, alopecia
Uñas: Fragilidad, cambios de coloración, surcos, engrosamiento.
Tejido celular
subcutaneo Enfisema, celulitis, tumoraciones, nodulos
Sistema Limitacion funcional, rigidez. Debilidad muscular: distribucion
osteomioarticular proximal o distal.

38. REVISIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS
Sistema linfático Hipertrofia ganglionar localizada o generalizada, signos inflamatorios.
Cabeza Generalidades:dolor de cabeza, mareos, síncopes, lesiones
Ojos: visión borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia
Oidos: pérdida de audición, dolor, derrame, etc,.
Nariz: ollfato, obstrucción nasal, secresión, epistaxis
Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz
Faringe y amigdalas: Odinofagia, disfagia, inflamación de amígdalas, supuración
Laringe: Ronquera o cambio de voz, disfonía, afonía, estridor
Cuello Dolor, rigidez, presencia de ganglios palpables, crecimiento y dolor en las
glándulas tiroideas.

39. REVISIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS
Aparato respiratorio Tos, expectoración, hemoptisis, disnea, cianosis, dolor
torácico, vigilancias, roncantes.
Aparato cardiovascular Taquicardia, palpitaciones, disneade esfuerzo, disnea de
reposo, disnea en decubito y disnea paroxistica nocturna.
Aparato gastrointestinal
Apetito, vómitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez,
regugitacioes, eructos, flatulencia, nauseas
Aparato genito-urinario Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor
testicular, incontinencia urinaria, oliguria, anuria.
Parestesias, parálisis, hipotonía, pérdida de conocimiento,
Sistema nervioso
tempblores, convulsiones.