HISTORIA CLINICA LACTANTE Y PREESCOLAR

1. HISTORIA CLINICA
LACTANTE Y PREESCOLAR
MARÍA BELÉN ANDA RUIZ
UNIVERSIDAD “UTE”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
“EUGENIO ESPEJO”

2. HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA
Imprescindible para el
control de la salud y
seguimiento de la
enfermedad
Detección precoz de
problemas relacionados
con crecimiento,
desarrollo y nutrición
Exploración del estilo
de vida y ambiente del
niño y su familia
Prevención de futuras
dificultades
• Confidencial
• Carácter legal

3. ANAMNESIS APLICADA A
INFANTES E INFORMANTES
Datos
de
Filiación
FECHA, HORA, LUGAR DE ATENCION , NUMERO DE HCL
APELLIDOS, NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD : variación de patologías por edad
SEXO : Displasia de Cadera mas frecuente en sexo femenino
RAZA , ETNIA : Drepanocitosis en raza negra
INSTRUCCIÓN
RELIGION EN LA FAMILIA
PROCEDENCIA Y RESIDENCIA HABITUAL :Utilidad Epidemiológica
FUENTE DE INFORMACION : Parentesco con el paciente ,ocupación, teléfono , instrucción , dirección teléfono.
GRUPO SANGUINEO.
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA HCP

4. GRUPOS ETARIOS EN PEDIATRÍA

5. MOTIVO DE CONSULTA
• Relato descriptivo en
palabras del informante ,el
problemas de salud que
aqueja al paciente en forma
breve, concreta y objetiva.
• Ordenar por secuencia
prioritaria de atención,
causas de consulta si son
varias

6. ENFERMEDAD ACTUAL
• Descripción cronológica ,
retrospectiva con una
direccionalidad prospectiva de
los cambios en el estado de
salud del paciente.
• El examinador conduce la
entrevista para relatar en forma
coherente los signos y síntomas
del motivo de consulta
• Descripción minuciosa de cada
signo y síntoma , desde cuando
inicia, la intensidad, duración,
progresión , localización ,
variación , sintomatología
agregada, evolución y
tratamientos efectuados.

7. INTERROGA A LA MADRE/PADRE SOBRE TODOS ESTOS ÍTEMS
RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta (¿Qué le molesta?, ¿Qué le preocupa?)
Enfermedad Actual
Fecha aparente y real de inicio
(¿Cuándo comenzó su dolencia o malestar? )
Forma de inicio (¿Cómo inicio la molestia?)
(¿Cómo son las características de la dolencia?)
Causa (¿Cuál cree que es la causa para que se inicie la molestia?)
Localización e irradiación (¿Dónde se localiza el dolor o el malestar?)
Frecuencia (Con qué frecuencia se presenta la molestia?)
Periodicidad (Cada que tiempo se presenta la molestia?)
Característica de la molestia
Síntomas acompañantes (¿Con qué otros síntomas se acompaña la molestia?)
Para qué (¿Qué medicamentos ha usado y qué respuesta a tenido?)
Evolución (¿Cómo ha sido la evolución del síntoma?)
Estado actual (¿Cómo se siente al momento?, ¿Cómo han cambiado los síntomas?)

8. ANTECEDENTES
PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Prenatales Determinar enfermedades especificas
• Perinatales Exposición reciente a enfermedades
trasmisibles
• Natales
• Neonatales
• Historia de alimentación por edad:
Lactancia, infancia
Historia de crecimiento y desarrollo
Inmunizaciones
Antecedentes familiares y psico
sociales, ambientales
Alergias
Medicamentos actuales

9. HISTORIA PRENATAL Y
PERINATAL
•TIPIFICACION SANGUINEA.
NUMERO DE EMBARAZOS PREVIOS Y SUS RESULTADOS
•CONTROLES PRENATALES.
PATRONES NUTRICIONALES.
•DOSIS Y DURACION DE MEDICAMENTOS.
ENFERMEDADES GESTACIONALES – INFECCIONES
•AUMENTO DE PESO, SANGRADOS.
CONSUMO DE ALCOHOL, DROGAS Y TABACO
•EXAMENES REALIZADOS DURANTE LA GESTACION.
EDAD GESTACIONAL.

10. ANTECEDENTES
NATALES
NATURALEZA DEL TRABAJO
DE PARTO Y PERIODO
EXPULSIVO
•TIPO DE ALUMBRAMIENTO
( espontáneo, fórceps, o
cesárea)
•GRADO DE DIFICULTAD
•DURACION DEL PARTO
•ANALGESIA MATERNA
•PARTO MULTIPLE O UNICO
•CARACTERISTICAS DEL
LIQUIDO AMNIOTICO Y
PLACENTA

11. HISTORIA NEONATAL
EDAD GESTACIONAL
NECESIDAD DE
REANIMACION
APGAR
EXISTENCIA DE
ICTERICIA. ANEMIA,
CONVULSIONES.
ANOMALIAS ,
INFECCIONES
CONGENITAS DE LA
MADRE O NIÑO QUE
RETARDEN LA ENTREGA
DEL BEBE A LA MADRE.
VINCULO AFECTIVO
MICCION DEFECACION GRUPO SANGUINEO ANTROPOMETRIA

12. HISTORIA DE
ALIMENTACIÓN
ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN
EDAD DEL NIÑO
VALORACION DE INTOLERANCIAS
ALIMENTARIAS
• LACTANCIA MATERNA –
FORMULA
• INICIO , FRECUENCIA ,
DURACION
• INTRODUCCION DE DIVERSOS
ALIMENTOS
COMPLEMENTARIOS
• HABITOS ALIMENATARIOS
• VALORACION DE LA DIETA
ACTUAL
• SUPLEMENTOS VITAMINICOS
• LACTOSA
• PROTEINAS DE LA LECHE DE
VACA
• SD. DE MALAABSORCION
• ALERGIA ALIMENTARIA
• DIARREA CRONICA

13. CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Medición del crecimiento es muy importante en los pacientes
pediátricos ya que si hay una desviación puede ser una señal
temprana de algún problema.
Hay que comparar los valores obtenidos con los normales de
edad y sexo, así como las medidas anteriores.
Los instrumentos mas utilizados son curvas de crecimiento OMS
,NCHS. Estas comprenden de talla, peso y perímetro cefálico una
hasta los 36 meses y otra de los 2 hasta los 18 años

14. CRECIEMIENTO Y
DESARROLLO
• SEGÚN GRUPO ETAREO :
o PESO
o TALLA
o PERIMETRO CEFALICO
• FONTANELAS
• DENTICION
• PSICOMOTOR : TEST DE DENVER

15. INMUNIZACIONES
• CARNET DE VACUNACION
• ESQUEMA DE
VACUNACION
• VIAS DE ADMINISTRACION
• EFECTOS COLATERALES
• VENTAJAS DE LAS
VACUNAS

16. ANTECEDENTES FAMILIARES Y
AMBIENTALES
ESTRUCTURA FAMILIAR
• RELACION INTRAFAMILIAR
• ESTADO DE SALUD EN LA FAMILIA
• TIPO DE VIVIENDA – SERVICIOS BASICOS
• CONTAMINACION – HACINAMIENTO
• RECURSOS ECONOMICOS DE LOS PADRES
• HABITOS
• MASCOTAS
• VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES

17. ALERGIAS
• DURANTE LA LACTANCIA
• HIPERSENSIBILIDAD
• INTOLERANCIA A LOS ALIMENTOS
• ALERGIA A LOS MEDICAMENTOS

18. MEDICAMENTOS
• REMEDIOS CASEROS
• MEDICINA ALTERNATIVA
• MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE
• NOMBRE CANTIDAD FRECUENCIA
INDICACION

19. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
PANORAMA RETROSPECTIVO DEL ESTADO DE SALUD
DEL NIÑO
PATOLOGIAS RESPIRATORIAS, DIGESTIVAS,
GENITOURNARIAS, ENDOCRINAS
NE0UROLOGICAS
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
CIRUGIAS REALIZADAS

20. REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS
Identificar información no detectada
durante la anamnesis
No repetir lo que ya se menciono en la
anamnesis.
Ordenar la revisión por sistemas.
Método para revisar el funcionamiento
de otros órganos y sistemas
Evitar que la revisión de sistemas resulte
mas extensa que los antecedentes

21. REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS
SÍNTOMAS
GENERALES
FIEBRE
ESCALOFRIO
CAMBIOS EN EL PESO
ANOREXIA
INSONMIO
ANGUSTIA
FATIGA
ASTENIA
HISTORIA DE ANEMIA
SUDORACION NOCTURNA

22. REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS
RESPIRATORIO CARDIOVAS
CULAR
NEUROLOGICO ORGANOS
DE LOS
SENTIDOS
GASTROINTES
TINAL
GENITOURIN
ARIO
PIEL PSIQUIATRICO
• TOS
,EXPECTORAC
ION (aspecto,
color cantidad,
olor)
EPISTAXIS,SIB
ILANCIAS,DIS
NEA,
CIANOSIS
• HEMOPTISIS
• DOLOR DE
TORAX,
RONQUERA
• CIANOSIS
, EDEMA
• SOPLOS
CARDIAC
OS
• DOLOR
PRECORD
IAL
• CEFALEAS,
LIPOTIMIA,
MAREOS,
TEMBLORES,
• INCOORDIN
ACION ,
OBNUBILACI
ON,
CONVULSIO
NES
PALALISIS
• ALTERACI
ONES
VISUALES,
ESTRABIS
MO,
LAGRIME
O ,
AGUDEZA
VISUAL
SECRECIO
N
OCULAR,
CONGESTI
ON
OCULAR .
• DIFICULT
AD DE LA
AUDICION
, DOLOR
,SECRECIO
N,
TINNITUS,
OTORREA
• SECRECIO
N NASAL,
DIFICULT
AD PARA
RESPIRAR,
EPISTAXIS
,
ANOSMIA.
• CARIES
DENALES, ,
ULCERACI
ONES ,
GLOSITIS,
XEROSTO
MIA
• APETITO,
NAUSEA ,
VOMITO,
DISFAGIA,
ODINOFAG
IA
• DOLOR,
DISTENSIO
N
ABDOMINA
L,
• DIARREA ,
ESTREÑIMI
ENTO ,
ICTERICIA ,
HEMATEME
SIS,
MELENAS,
PRURITO
RECTAL
• DOLOR
LUMBAR,
DISURIA,
HEMATURI
A,
OLIGURIA,
ENURESIS,
INCONTINE
NCIA ,
URGENCIA
MICCIONA
L.
• MENSTRUA
CION,
ABORTOS
,RELACION
ES
SEXUALES
• ERUPCIO
NES,
URTICARI
A,
EQUIMOS
IS,PETEQ
UIAS,
SUDORAC
ION.
• ALTERACI
ONES DEL
COLOR
DEL PELO
, UÑAS
• ESTADO DE
ANIMO,
• NERVIOSISM
O
• TENSION
• USO O
ABUSO DE
DROGAS

23. VIDEO
• https://www.youtube.com/watch?v=FXMPFqnfAlw&ab_c
hannel=ClasesMedicina

24. REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
• MENEGHELLO. TRATADO DE PEDIATRIA 5ta EDICION.EDITORIAL
MEDICA . PANAMERICANA.2001. CAPITULO 16.HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN FISICO: PAG. 134 - 146
• NELSON TRATADO DE PEDIATRIA . 18 a . EDICION . PHILADELPHIA.
ELSEVIER ; 2009. HISTORIA CLINICA PEDIATRICA . CAPITULO 12 . PAG
96-104.